第八章：疾病預后研究與評價ppt課件

.,疾病預后研究與評價,寇長貴吉林大學公共衛(wèi)生學院2014-09-25,.,主要內(nèi)容,預后問題預后的概念預后的證據(jù)分級預后的循證實踐評價實例,本ppt大部分內(nèi)容引自四川大學華西醫(yī)院董碧蓉教授“疾病預后研究的評價與應用”課件，引用部分版權(quán)歸原創(chuàng)所有。,.,預后問題,直接的預后問題（病人或家屬提出）病情是否嚴重？能否避免急性期死亡？能活多少年？會猝死嗎？會發(fā)生再梗塞嗎？會發(fā)生心衰嗎？生活質(zhì)量會受到什么影響？,急性心梗,.,預后問題,間接預后問題（醫(yī)生考慮）40歲、男性、無癥狀單純性房顫。（腦栓塞、心衰）預后如何？需要預防性抗血栓治療嗎？何時抗血栓治療預后最好？70歲老年病人，偶然發(fā)現(xiàn)慢性淋巴細胞性白血病,.,預后問題包括四方面,疾病會發(fā)生什么樣的結(jié)果？(定性)發(fā)生不良結(jié)果的可能性有多大？(概率)什么時間會發(fā)生？(定時)受哪些因素影響？(預后因素),.,預后的概念,預后(Prognosis)：指疾病發(fā)生后，對將來發(fā)展為各種不同后果(痊愈、復發(fā)、惡化、死亡、傷殘、并發(fā)癥等)的預測或估計。,.,傳統(tǒng)預后的判斷方法,根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗專業(yè)知識結(jié)合病人的病情困難：復雜疾病、慢性疾病影響疾病結(jié)局的因素多，若不了解，判斷可能偏離甚遠,.,現(xiàn)代醫(yī)學要求對疾病預后判斷,臨床經(jīng)驗專業(yè)知識患者的疾病特征預后文獻提供的科學證據(jù),.,預后因素(prognosisfactors),凡影響疾病預后的因素都可稱為預后因素。若患者具有這些因素，在疾病過程中，會影響某種結(jié)局的發(fā)生概率。,.,預后因素(prognosisfactors),預后,年齡性別,病情、診治時間病程、合并癥,個性特征身體素質(zhì),社會經(jīng)濟地位家庭因素,疾病特有因素,.,急性心肌梗塞危險因素和預后因素的區(qū)別,RiskfactorsPrognosticfactorsAgeAgeMaleMaleLDL/HDLAnteriorinfarctionCigarettesmokingHypotensionHypertensionCongestiveheatfailureInactivityVentriculararrhythmia,RISK,PROGNOSIS,.,疾病的自然史和病程,I.疾病自然史:不給任何干預措施,疾病發(fā)生,發(fā)展到結(jié),四個時期生物反應期臨床前期臨床期結(jié)局,痊愈病殘死亡,局的過程,.,II.病程(Course),疾病的自然史和病程,疾病首次發(fā)生癥狀、體征到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程.,.,隊列研究病例對照研究縱向描述性研究病例分析專家意見和個案報道,預后證據(jù)來自五個方面,.,表1疾病預后證據(jù)的質(zhì)量水平,級別研究設(shè)計,隊列研究a前瞻性隊列研究b歷史性隊列研究病例對照研究縱向描述性研究病例分析專家意見，個案報道,預后證據(jù)來自五個方面,.,預后研究證據(jù)分級與推薦強度（牛津）,.,被觀察的疾病人群,按是否暴露于可疑預后因素,分為兩個群體,隨訪一定時期后,確定并比較結(jié)果事件的差異。,隊列研究（Cohortstudy）,.,隊列研究（Cohortstudy）,暴露種可疑預后因素隊列,患病群體,非暴露可疑預后因素隊列,疾病結(jié)局,觀察時間,現(xiàn)在,前瞻性納入病例結(jié)果隨訪,過去,將來,回顧性納入病例結(jié)果隨訪,.,以同種疾病的不同結(jié)局（死亡與痊愈、并發(fā)癥有無）,作為病例組和對照組,作回顧性分析,追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的有關(guān)因素。,病例對照研究（Case-controlstudy）,原因,結(jié)局,.,舉例:死于老年癡呆者較癡呆存活者更易發(fā)生行為障礙嗎？（行為障礙是老年癡呆的預后因素嗎？）老年癡呆死亡者病例組老年癡呆存活者對照組比較：行為異常發(fā)生率差異,病例對照研究（Case-controlstudy）,.,特點,病例對照研究（Case-controlstudy）,適用于病程長的疾病節(jié)省人力、物力、研究時間有偏倚：選擇性偏倚（Selectionbias)回憶性偏倚(Recalledbias),.,循證醫(yī)學在疾病預后中的應用,考慮患者關(guān)注和期望使用最佳證據(jù)結(jié)合臨床專業(yè)知識,臨床三要點：,.,疾病預后研究的步驟,研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究起點確定研究對象確定樣本含量隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析,.,疾病預后研究的步驟,研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究起點確定研究對象確定樣本含量隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析,生存率：適用于病程長、病情較重、致死性強的疾病的遠期療效觀察。病死率：適用于短時期、發(fā)生死亡的疾病。治愈率：適用于病程短、不易引起死亡、療效較為明顯的疾病。緩解率：適用于病程長、病情重、死亡少見但又不易治愈的疾病。復發(fā)率：適用于病程長、反復發(fā)作、不易治愈的疾病。致殘率：適用于病程長、病死率低、病情重又極難治愈的疾病。,.,疾病預后研究的步驟,研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究起點確定研究對象確定樣本含量隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析,對疾病開始追蹤觀察的時間，也稱為“零點”。該時間的確定是有效控制病程這一重要預后因素的關(guān)鍵。最好均選擇處于疾病早期階段的病例可根據(jù)研究目的的不同加以限定,.,疾病預后研究的步驟,研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究起點確定研究對象確定樣本含量隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析,明確的診斷標準，合理的納入與排除標準；具有較好的代表性；分組時要充分考慮組間非研究因素的均衡；如果是不同治療方案的預后研究時，建議采用隨機化分組的方法；,.,疾病預后研究的步驟,研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究起點確定研究對象確定樣本含量隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析,樣本量適當；可用公式推算：,.,疾病預后研究的步驟,研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究起點確定研究對象確定樣本含量隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析,有效控制失訪；失訪率20%，結(jié)果真實性差，臨床意義有限。注意隨訪資料的質(zhì)量；,.,疾病預后研究的步驟,研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究起點確定研究對象確定樣本含量隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析,生存分析(Survivalanalysis)是指根據(jù)試驗或調(diào)查得到的數(shù)據(jù)對生存時間進行分析和推斷，研究生存時間和結(jié)局與眾多影響因素間關(guān)系及其程度大小的方法，也稱生存率分析或存活率分析。常以隨訪時間為橫坐標，生存率為縱坐標作圖，即為生存曲線。,.,相同生存率的不同預后過程,.,生存率的計算方法,直接法：Kaplan-Meier分析法：該方法屬于非參數(shù)法，是用乘積極限法估計生存率，故又稱為乘積極限（product-limit）法；它以時間t為橫軸，生存率P為縱軸，表示時間與生存率關(guān)系的函數(shù)曲線,其生存曲線稱Kaplan-Meier曲線。壽命表法：也稱間接法，是利用概率論的乘法定律估計各個觀察組在任一特定隨訪時期患者的生存率。,.,生存率的比較,Log-rank檢驗（時序檢驗）應用：可用來比較兩個或多個生存率?；舅枷耄簷z驗分析實際死亡數(shù)與理論死亡數(shù)之間的差別意義大小。,42例髓母細胞瘤術(shù)后患者手術(shù)全切和次全切除患者的生存率曲線,.,疾病預后因素分析的方法,多元回歸分析Logistic回歸模型Cox模型,.,實施步驟,1提出臨床預后問題（病人或醫(yī)生）2檢索證據(jù)3評價預后證據(jù)4應用證據(jù)5后效評價,.,第一步：提出臨床預后問題,病例1:一位女性、46歲、潰瘍性結(jié)腸炎7年,曾出現(xiàn)廣泛性結(jié)腸受累和嚴重癥狀,目前處于緩解狀態(tài)。不愿手術(shù)，但又擔心癌變危險。因為已有報道類似情況發(fā)生。家屬要求知道該病人是否會發(fā)生癌變。,.,第一步：提出臨床預后問題,臨床預后問題：廣泛性潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)展成結(jié)腸癌的危險性是多少？什么時候會發(fā)生？,.,第一步：提出臨床預后問題,病例2:一位76歲退休女教師。因進行性記憶力減退3年，伴激越、偏執(zhí)1年，認知障礙1月就診于精神科門診。標化精神現(xiàn)狀檢查（SMMS）18分(滿分30)，查體正常，神經(jīng)系統(tǒng)陰性，排除各種致老年癡呆的病因后，診斷阿爾茨海默?。ˋlzheimersdisease）。家屬提出有關(guān)患者預后問題，死于癡呆的可能性是多少？什么時候會發(fā)生？,.,第一步：提出臨床預后問題,臨床預后問題：76歲阿爾茨海默病婦女，什么時候會死于癡呆？PICO轉(zhuǎn)化：PATIENT:OldfemalewithAlzheimersdiseaseordementiaINTERVENTION:-AnyOUTCOME:-survival(die)COMPARISON:-Nointerventionortreatment,.,第二步：檢索證據(jù),證據(jù)來源：1.教科書;2.因特網(wǎng),可提供證據(jù)的教科書標準：經(jīng)常修訂（至少1年1次）大量參考文獻（可以獲得原文）引用的證據(jù)經(jīng)得起預后評價原則的檢驗,.,推薦教科書：,第二步：檢索證據(jù),1.ClinicalEvidence(theBMJPublishingGroupandtheAmericanCollegeofPhysicians1999年第一次出版)2.Evidence-BasedonCall(CD)3.Harrisonstextbooks(CD),.,最佳資料庫：,第二步：檢索證據(jù),Evidence-basedMedicineReviews(EBMR)TheCochraneLibrary(CL)BestEvidence(BE)UptoDateMEDLINE,.,表2評價預后研究證據(jù)的基本原則,研究結(jié)果的真實性研究對象的代表性如何？是否為疾病的早期或同一時期研究對象的隨訪時間是否足夠長？是否隨訪了所有納入的研究對象是否采用客觀的標準和盲法判斷結(jié)果如果發(fā)現(xiàn)亞組間的預后不同，是否校正了重要的預后因素研究結(jié)果的重要性研究結(jié)果是否隨時間改變對預后估計的精確性如何研究結(jié)果的適用性研究證據(jù)中的研究對象是否與你的患者相似研究結(jié)果是否能改變對患者的治療決策,第三步：評價預后證據(jù),.,第三步：評價預后證據(jù),評價研究結(jié)果的真實性（Validity),1.病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，是否處于病程的相同階段，通常是病程較早的階段；2.隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且隨訪完整；3.是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標和采用盲法判斷結(jié)局；4.如果研究亞組中有不同的預后結(jié)果，該結(jié)論是否可靠。,.,病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，是否處于病程的相同階段，通常是病程較早的階段,準確定義研究對象能代表患病人群明確研究對象的納入和排除標準敘述研究對象來源研究地區(qū)或醫(yī)療機構(gòu)人口學特征、病情輕重、并存癥,.,集中性偏倚（Centripetalbias)傾向性偏倚(Populantybias)診斷條件偏倚(Refferralbias)轉(zhuǎn)診偏倚(Diagnosticaccessbias),樣本來源偏倚,.,研究起始點最好在病程早期，至少應在相同病程期ZeroTime首次出現(xiàn)某癥狀I(lǐng)nceptionCohort第一次確診的病人某種治療后的病人,.,第三步：評價預后證據(jù),評價研究結(jié)果的真實性（Validity),1.病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，是否處于病程的相同階段，通常是病程較早的階段；2.隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且隨訪完整；3.是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標和采用盲法判斷結(jié)局；4.如果研究亞組中有不同的預后結(jié)果，該結(jié)論是否可靠。,.,隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且隨訪完整,對每一例病人都應進行全程隨訪，觀察疾病發(fā)展過程，計算發(fā)生的各種結(jié)局，分析堅持隨訪和失訪的原因。理想：追蹤隊列中每一個病人，直至發(fā)生疾病結(jié)局,.,第三步：評價預后證據(jù),評價研究結(jié)果的真實性（Validity),1.病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，是否處于病程的相同階段，通常是病程較早的階段；2.隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且隨訪完整；3.是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標和采用盲法判斷結(jié)局；4.如果研究亞組中有不同的預后結(jié)果，該結(jié)論是否可靠。,.,是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標和采用盲法判斷結(jié)局,采用明確，客觀的判斷預后指標以利其他臨床醫(yī)生理解和取得一致性判斷.采用盲法判斷結(jié)局,.,第三步：評價預后證據(jù),評價研究結(jié)果的真實性（Validity),1.病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，是否處于病程的相同階段，通常是病程較早的階段；2.隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且隨訪完整；3.是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標和采用盲法判斷結(jié)局；4.如果研究亞組中有不同的預后結(jié)果，該結(jié)論是否可靠。,.,判斷臨床意義和統(tǒng)計學意義(重要性）一、是否報告了整個病程的預后結(jié)局，而不是某一時點的結(jié)局,1.某一時間點的生存百分率2.中位生存時間3.生存曲線,第三步：評價預后證據(jù),.,第三步：評價預后證據(jù),.,二、預后估計的精度如何，即是否報告了預后結(jié)局概率的95可信區(qū)間,從統(tǒng)計學角度判斷預后研究結(jié)果估計的精確性，區(qū)間越窄，可信度越高，如果95的可信區(qū)間不包含1，表示研究結(jié)果具有統(tǒng)計學意義。,第三步：評價預后證據(jù),判斷臨床意義和統(tǒng)計學意義(重要性）,.,臨床實用性：,1.文獻中的研究對象和我們臨床實際所遇到的病例是否相似，作者是否將研究對象情況介紹清楚；2.研究結(jié)果是否有助于對臨床治療做出決策和有助于對患者及其親屬進行解釋。,第三步：評價預后證據(jù),.,考慮到證據(jù)的臨床實用性結(jié)合病人的病情對病人及其家屬合理的解釋按照證據(jù)的結(jié)論給予病人積極的預后指導,第四步：應用證據(jù),.,評價前-了解研究與自己實踐的相關(guān)性,研究對象與這位老年女性病人相似嗎？Onehundredandtwenty-sixpatientsdiagnosedwithAlzheimer-typedementiawereselectedfromamong200consecutiveoutpatientsevaluatedforsuspecteddementiafrom1980to1982.All126patientshadatleast6yearsoffollow-up.Allpatientswereinitiallyseenasoutpatientsatauniversityhospital.MAINRESULTS:SurvivalanalysiswasdoneusingKaplan-MeierestimatesandtheCoxproportionalhazardsmodel.Themeanageatsymptomonsetwas73.9yearsandatenrollmentinthestudy,77.6years.,.,評價前-了解研究與自己實踐的相關(guān)性,該文獻的研究設(shè)計是Cohortstudy?Case-controlstudy?Randomizedcontrolledtrial?,.,1.病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，而且處于病程的相同階段，通常是病程較早的階段？,Walsh的研究共納入了從19801982年，大學綜合醫(yī)院門診就診的126例阿爾茨海默病患者（連續(xù)抽樣）內(nèi)科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、心理醫(yī)生及護士共同組成的研究小組，對患者診斷進行核實，診斷標準統(tǒng)一使用MMSE、mDRS量表、癡呆第四修訂版。文獻敘述了癡呆診斷標準，研究納入標準。,.,但是,患者是從各地區(qū)轉(zhuǎn)診到該綜合醫(yī)院，樣本具有一定的代表性。文章中未描述是否排除了繼發(fā)性癡呆和易與癡呆相混淆的其他疾病，如甲狀腺功能低下、抑郁癥和顱內(nèi)占位性病變等，缺乏排除標準。根據(jù)其研究小組的任務(wù)，推測研究前對癡呆的繼發(fā)因素已進行了排除。,.,Walsh研究了2個始點的癡呆患者生存率,首次就診于三級醫(yī)院門診時開始；首次出現(xiàn)記憶力減退的時間開始。首次就診時間雖然確定，但其缺點是患者來就診時已處于疾病的不同時期，病程差異較大。后者雖然患者處于相同的病程期，但由于是回顧性判斷，而癡呆癥狀又較隱匿，故以記憶力減退時間作為研究始點準確性亦不夠。結(jié)合本例情況，采用首診時間為起點的生存率分析更為合適。,.,2.隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且隨訪完整？,Walsh的研究對象從19801982年陸續(xù)納入，隨訪至死亡或1988年止，時間長達68年，隊列中61%的患者死亡，因此，可以認為隨訪時間足夠長，研究中無任何失訪。,.,3.是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標和采用盲法判斷結(jié)局？,Walsh在研究中采用的終點指標是“死亡”，記錄患者的死亡日期，這一終點指標為硬指標，客觀而不易造成意見分歧，也不需采用盲法。,.,4.亞組預后結(jié)果的結(jié)論是否可靠，調(diào)整或校正了相關(guān)因素嗎？是否在獨立的研究組內(nèi)進一步證實該結(jié)論也可靠？,Walsh并未對癡呆病例組和對照組的死亡率進行比較，而是采用對數(shù)秩和檢驗（thelogranktest）和比例風險線型模型（theproportionalhazardslinearmodel）方法，對20個可能的預后因素進行了評價，并使用COX比例風險模型對年齡混雜因素進行了調(diào)整。,.,評價總結(jié),這篇關(guān)于癡呆預后的研究文獻，無論從研究設(shè)計方案、隨訪時間、結(jié)局指標的選擇和判斷、偏倚控制等方面均較為嚴格，可以認為該研究結(jié)果的質(zhì)量是基本可信的，結(jié)論具有真實性。,.,估計預后研究結(jié)果的重要性（1）,Walsh研究發(fā)現(xiàn)，癡呆病人的中位生存時間為5.3年，從癥狀出現(xiàn)到死亡平均時間為9.3年（1.816年不等），其他文獻報道的生存時間要長原因：本研究均為門診病人，以癥狀出現(xiàn)為研究始點而其他同類研究是以確診后為研究始點，研究對象病情更嚴重。,.,估計預后研究結(jié)果的重要性（2）,而對具體患者估計其預后還要結(jié)合所具體的預后因素.Walsh分析了20個癡呆預后因素，經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)其中癥狀初發(fā)時的年齡、癡呆嚴重程度、游走和摔倒、行為障礙及聽力減退等6個因素與癡呆預后關(guān)系密切，如果癡呆病人合并這些因素，提示預后不良。,.,是否報告了整個病程的預后結(jié)局，而不是某一時點的結(jié)局？,Walsh在生存率分析中采用Kaplan-meier生存曲線、分析中位生存時間、Cox比例風險模型從癥狀發(fā)作到死亡的平均生存期均顯示統(tǒng)計學意義具有顯著性。,.,預后估