強(qiáng)迫癥治療新進(jìn)展(附病例報(bào)告一例)VIP

浙江大學(xué) 碩士學(xué)位論文 強(qiáng)迫癥治療新進(jìn)展（附病例報(bào)告一例） 姓名：徐秋杰 申請(qǐng)學(xué)位級(jí)別：碩士 專業(yè)：精神病與精神衛(wèi)生學(xué) 指導(dǎo)教師：許毅 20050401 泖歹；z ：妒碩士研究生畢業(yè)學(xué)位論文眨移 A 強(qiáng)迫癥治療新進(jìn)展( 附病例報(bào)告一例) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病與精神衛(wèi)生學(xué) 研究生：徐秋杰 導(dǎo)師：許毅副教授 摘要 強(qiáng)迫癥是一種慢性反復(fù)發(fā)作性神經(jīng)癥，在普通人群中其終身患病率為2 一3 。目前對(duì)強(qiáng)迫癥的治療缺乏特異性方法，一般以藥物治療和心理治療為 主，也有用物理療法，如電休克( E C T ) 和經(jīng)顱磁刺激( 1 M s ) 治療，以及手 術(shù)治療的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)。傳統(tǒng)的藥物治療以氯丙咪嗪為標(biāo)準(zhǔn)用藥，但由于其抗膽堿 能和抗腎上腺素能副作用，使許多患者不能耐受而終止治療。5 - H T 再攝取抑 制劑( S S 赳) 類藥物，如帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林已被美國糧食 和藥物管理局( F D A ) 批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，其中舍曲林和氟伏沙明可用于治療兒 章和青少年強(qiáng)迫癥。S S R I 類藥物治療強(qiáng)迫癥的有效率為6 5 一7 0 ，但癥狀僅 能改善5 0 一6 0 。由于其抗膽堿能副作用小，許多學(xué)者推薦此類藥為治療強(qiáng)迫 癥的首選藥物。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，一種S S R I 類藥物無效時(shí)，更換另一種同類藥物 是可行的，但更換前應(yīng)確保藥物已用足量并觀察足夠長的時(shí)間，因?yàn)橹委煆?qiáng)追 癥所需的治療劑量常常是患者所能耐受的最大劑量；患者常常需4 8 周才會(huì) 對(duì)首劑藥物出現(xiàn)反應(yīng)，到2 0 周時(shí)效果才達(dá)最大。S S R I 類藥物聯(lián)合氯丙咪嗪、 利培酮、氯氮平、奧氮平其中之一，可用于治療難治性強(qiáng)迫癥，但要注意藥物 之間的相互作用，避免誘發(fā)5 一H T 綜合癥。心理治療強(qiáng)迫癥包括支持性心理 治療和行為治療，大約8 0 的患者癥狀改善。不僅要對(duì)強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行耐心的 心理輔導(dǎo)，還要教育其親屬，以喚起患者周圍強(qiáng)大的支持系統(tǒng)。行為治療包括 暴露治療和反應(yīng)防止法。對(duì)于強(qiáng)迫癥患者，用藥物改善腦內(nèi)遞質(zhì)異常，控制癥 狀，同時(shí)輔以長期的心理治療，才能達(dá)到完全消除的目的。 關(guān)鍵詞 強(qiáng)迫癥治療 二精蘆，Z 掌壩t 研究生畢業(yè)學(xué)位論文 N e w a p p r o a c h e s i nt r e a t m e n to f o b s e s s i v e c o m p u l s i v e d i s o r d e r ：ac a s er e p o r t Z h e j i a n gU n i v e r s i t yS c h o o l o fM e d i c i n e P o s t g r a d u a t eX u Q i u J i e S u p e r v i s o r X uY i A b s t r a c t O b s e s s i v e c o m p u l s i v ed i s o r d e r ( O C D ) i sak i n d o fc h r o n i c , r e c u r r e n tn e u r o s i s T h el i f e t i m e p r e v a l e n c eo f O C Di sb e t w e e n2 a n d3 i nt h eg e n e r a lp o p u l a t i o n T o d a yp a t i e n t sw i t hO C D c o u l dn o ta c h i e v et r u er e m i s s i o nw i t hac e r t a i nt r e a t m e n t P h a r m a c o t h e r a p ya n dp s y c h o t h e r a p y a r et h el w om a i nw a y st ot r e a tt h i sd i s e a s e N o n p h a r m a c o l o g i cb i o l o g i c a la p p r o a c h e s ，s u c ha s e l e c t r o c o n v u l s i v et h e r a p y , r e p e t i t i v et r a n s c r a n i a lm a g n e t i cs t i m u l a t i o na sw e l la sn e u m s u r g e r y a r er e D o r t e d C I o m i p r a m i n ei st r a d i t i o n a l l yc o n s i d e r e dt h es t a n d a r do ft h e r a p yf o rO C D b u t m a n vD a t i e n l s h a y et o s t o pt a k i n g t h i sm e d i c i n eb e c a u s e o fi t s a n t i c h o l i n e r g i c a n d a n t i a d r e n e i cs i d e e f f e c t s ，T h es e l e c t i v e s e r o t o n i n r e u p t a k e i n h i b i t o r s ( S S R l s ) s u c h a s D a r 。x e t i n e , f l u o x e t i n e f l u v o x a m i n ea n ds e r t r a l i n eh a v ep r o v e ne f f i c a c ya n dh a v e b e e na p p r o 。e d b yt h eU S F o o da n dD r u gA d m i n i s t r a t i o n ( F D A ) f o r u s ei np a t i e n t sw i t hO C D A n d t h e1 a R 。 t w 。d r u g sa r es a f ew h e n u s e di nc h i l d r e na n da d o l e s c e n t sc a s e s T h eg e n e r a le f f f i c a c yo f S S R I s f o rt h et r e a t m e mo fO C D i s6 5 t o7 0 ，b u to n l y5 0 t o6 0 o f t h es y m p t o m s r e m i s e - S S R l s a r er e c o m m e n d e da sf i r s tl i n em e d i c a t i o n b e c a u s et h e yh a v ef e w e ra n t i c h o l i n e r g i 。a d v e r s e e f i e c t s 1 ti s r e p O n e dt h a t p a t i e n t s w h od on o tr e s p o n dt o o n eS S R Io t t e nh a v ef a ”o r a b I 。 r e s D o n s et oa l l o t h e rS S R I B es u r eb o t ht h ed o s a g ea n dt h e c o u r s eo ft r e a t m 。n ta r 。8 d 。q “8 t 。 b e f o r es w i t c h i n g B e c a u s et h ea d e q u a t ed o s ef o rO C D i so 船nt h em a x i m u m t 0 1 e r a t e da m o u n t a n dhw i l lt a k e4t o8w e e k s f o rap a t i e n tt or e s p o n s et ot h ei n i t i a ld r u g , t h ee f f e c tw i l l ”h t o 3 二精蘆，Z 學(xué)碩士研究生畢業(yè)學(xué)位論文 m a x i m u ma ta b o u tt h e2 0 t hw e e k S S R I sc o m b i n i n gw i t hm e d i c a t i o ns u c ha sc l o m i p r a m i n e r i s p e r d a l ，c l o z a p i n e o r o l a n z a p i n e c a nb eu s e dt ot r e a tr e f r a c t o r yc a s e s ，b u tt h ei n t e r a c t i o n b e t w e e nt h ed r u g ss h o u l db ep a i dm o r ea t t e n t i o nt oa v o i ds e r o t o n i ns y n d r o m e P s y c h o t h e r a p y i n c l u d e ss u p p o r t i v ep s y c h o t h e r a p ya n db e h a v i o r a lt h e r a p y ，a n da b o u t8 0 p a t i e n t sc a ng e tr e l i e f o fs y m p t o m su n d e rt h i st r e a t m e n t F o rt r e a t m e n to fp a t i e n t sw i t hO C D i ti s i m p o r t a n lt h a t m e d i c i n ei su s e df i r s t l yt or e g u l a t et h ea b n o r m a ls e r o t o n e r g i cr e g u l a t i o n ，t h e np s y c h o t h e r a p y g i v e n a tt h es R n l et i m ea n dl a s tf o ral o n gt i m ei sn e c e s s a r y 【K e yW o r d s 】O b s e s s i v e - c o m p u l s i v e d i s o r d e rt r e a t m e n t 4 脅歹，Z 掌母! 士研究生畢業(yè)學(xué)位論義 強(qiáng)迫癥治療新進(jìn)展( 附病例報(bào)告一例) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病與精神衛(wèi)生學(xué) 研究生：徐秋杰 導(dǎo)師：許毅副教授 強(qiáng)迫癥是一類以反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作為主的神經(jīng)癥。普通人群 中強(qiáng)迫癥的終身患病率為2 一3 。在美國，強(qiáng)迫癥是繼恐懼癥( p h o b i a ) 、物 質(zhì)濫用( s u b s t a n c ea b u s e ) 、和重癥抑郁( m a j o rd e p r e s s i o n ) 之后的第四大精神 科常見疾病。成年男性與女性患病率基本相同，但在青少年中，男性患病率 高于女性，且男性的發(fā)病年齡早于女性，平均發(fā)病年齡分別為1 9 歲和2 2 歲； 約2 3 的患者在2 5 歲之前發(fā)病。其發(fā)病的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)形式多種多樣， 并可伴發(fā)其它精神癥狀，如6 7 患者伴發(fā)重癥抑郁，2 5 伴社交恐懼癥，另有伴 發(fā)驚恐障礙、進(jìn)食障礙等。據(jù)美國E C A ( E p i d e m i o l o g i cC a t c h m e n t A r e a ) 資料 “，強(qiáng)迫癥患者的社會(huì)功能受損，生活質(zhì)量低下，3 6 的強(qiáng)迫癥患者存在工作障 礙，2 3 有婚姻或人際交往問題，1 9 存在暴力傾向。但對(duì)其治療的療效卻并不 樂觀，本文結(jié)合I 臨床病案對(duì)強(qiáng)迫癥的藥物治療、心理治療以及經(jīng)顱磁刺激治療 等方法作以綜述。 病例1 某女，2 8 歲，大專學(xué)歷，公務(wù)員。因反復(fù)回憶、沖動(dòng)意向伴緊張、 擔(dān)心三月入院。三月前，因準(zhǔn)備經(jīng)濟(jì)師考試覺壓力大，看書時(shí)突然想起男友曾 說其牙齒不好看，開始反復(fù)回憶此事，不能自控，無法安心看書，反復(fù)詢問家 人、朋友甚至自拍錄象來證明自己的牙齒沒有那么難看。以后反復(fù)回憶別人 曾評(píng)論過其鼻子、眼睛等，喜盯別人的牙齒看，每天照數(shù)十遍鏡子才放心，否 則緊張、焦慮。逐漸開始不敢外出，因聽到張國榮的歌會(huì)聯(lián)想自己是否也是同 性戀，看到有關(guān)愛滋病的宣傳畫則擔(dān)心自己是不是愛滋病病人。開始擔(dān)心家中 物品被細(xì)菌污染，擔(dān)心說錯(cuò)話，擔(dān)心做不好事挨罵，為此非常痛苦。因觸摸男 友外生殖器而在腦中經(jīng)常出現(xiàn)男性生殖器的形象?？吹降叮胍玫犊橙耍嚎?聲輯歹；z ：乎傾j J | _ 究生畢業(yè)學(xué)位論立 到其父的眼睛時(shí)有將它們摳下來的沖動(dòng)?；颊咦灾@些都是自己想出來的，卻 無法控制，為此焦躁不安，苦惱哭泣。入院時(shí)表情愁苦，情緒激動(dòng)，求治心切。 末引出幻覺、妄想，自知力大部。 此例為以強(qiáng)迫觀念為主的強(qiáng)迫癥，主要有強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫聯(lián)想、強(qiáng)迫表象、 強(qiáng)迫情緒( 擔(dān)心) 、強(qiáng)迫意向。入院后給予舍曲林藥物治療聯(lián)合應(yīng)用心理治療。 舍曲林在2 周內(nèi)用量加至1 5 0 m g d ，同時(shí)加用阿普唑論片緩解焦慮情緒。心理 治療采用認(rèn)知一行為治療，向患者解釋疾病的性質(zhì)，指導(dǎo)其將注意力轉(zhuǎn)移到同 常的生活中去。由于患者入院后情緒較穩(wěn)定，鼓勵(lì)其學(xué)習(xí)自控技術(shù)，并用一橡 皮筋在其手腕處，當(dāng)有強(qiáng)迫想法時(shí)彈拉橡皮筋以促使其中止。住院第三周時(shí)， 患者癥狀顯著改善，上述癥狀基本消失，雖偶有強(qiáng)迫聯(lián)想，但并不覺悟十分痛 苦。第四周出院時(shí)舍曲林用量2 0 0 m g d 。治療前后Y a l e B r o w n 強(qiáng)迫量表評(píng)分分 別為2 1 分和1 0 分，治療有效。 對(duì)于強(qiáng)迫癥病人，藥物聯(lián)合心理治療仍為首選方案，較單用效果為佳。早 期藥物控制癥狀，改善腦內(nèi)遞質(zhì)異常，是十分重要的。但由于強(qiáng)迫癥病人常有 性格缺陷，并在應(yīng)激時(shí)發(fā)生，因此長時(shí)間的心理治療是必不可少的。 一、藥物治療 一般認(rèn)為強(qiáng)迫癥的預(yù)后較差，許多人應(yīng)用藥物治療難以控制。然而，在 過去的十年里，藥物治療強(qiáng)迫癥有了長足的發(fā)展。 ( 一) 藥物治療的種類 I ，氯丙咪嗪 氯丙咪唼是一種三環(huán)類的抗抑郁劑，由于其有抗血清胺的作用，對(duì)治療強(qiáng) 迫癥，尤其對(duì)伴有抑郁癥狀的強(qiáng)迫癥效果明顯，多年來被視為治療強(qiáng)迫癥標(biāo)準(zhǔn) 用藥。但由于其抗膽堿能和抗腎上腺素能的副作用，限制了其應(yīng)用，尤其是 抗膽堿能作用，如口干、震顫、鎮(zhèn)靜、排尿困難、男性射精不能，嚴(yán)重時(shí)甚至 出現(xiàn)全身抽搐發(fā)作等，使許多病人不能耐受而終止治療。當(dāng)過量服用時(shí)，可出 現(xiàn)嚴(yán)重中毒反應(yīng)，因此，氯丙咪嗪不適用于有自殺企圖的病人。 2 選擇性5 - H T 重?cái)z抑制劑( S S R I ) 脅歹，z 掌碩士研究生畢業(yè)學(xué)位論文 近年來對(duì)此類藥物的研究較多，并已經(jīng)成為臨床治療強(qiáng)迫癥的一線用藥。 目前，美國糧食和藥物管理局( t h eu S F o o da n dD r u g A d m i n i s t r a t i o n ，F(xiàn) D A ) 已 批準(zhǔn)四種S S R I 類藥物應(yīng)用于臨床，包括帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、氟西 汀，其中舍曲林和氟伏沙明可用于治療兒童和青少年強(qiáng)追癥。S S R l 類藥物治 療強(qiáng)迫癥的有效率為6 5 - 一7 0 ，但癥狀僅能改善5 0 6 0 。與氯丙瞇嗪比較， S S R I 類療效相當(dāng)，抗膽堿能副反應(yīng)較小，耐受性好。一項(xiàng)對(duì)4 0 6 例強(qiáng)迫癥患者 的研究”發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀和氯丙咪嗪均可顯著改善強(qiáng)迫癥狀，與安慰劑比較 具有顯著性差異；治療達(dá)1 2 周時(shí)，帕羅西汀平均劑量為3 7 5 m g 天，氯丙咪嚷 平均劑量為1 1 3 1 m g 天時(shí)，兩藥療效相當(dāng)，但是有相當(dāng)多的病人因不能耐受氯 丙咪嗪的副作用而退出。但一項(xiàng)大型、系統(tǒng)性m e t a 分析3 綜合分析了多個(gè)關(guān) 于舍曲林、氟謠汀、氟伏沙明與氯丙咪嗪療效比較的臨床試驗(yàn)結(jié)果后認(rèn)為，氯 丙瞇嗪較S S R I 類藥物治療強(qiáng)迫癥更有效，但各S S R 類藥物矧療效無差異。但 權(quán)衡利弊，許多學(xué)者仍推薦S S R I 類藥物為治療強(qiáng)迫癥的首選藥物。 兩類藥物合用可治療難治病例( 連續(xù)正規(guī)兩種S S R l 類藥使用足量達(dá) 】O 1 2 周無效的強(qiáng)迫癥) 。由于S S R I 類藥可增加氯丙咪嗪的血藥濃度達(dá)2 倍 以上，毒副作用增加，可誘發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯、癲癇發(fā)作，以及譫妄狀態(tài)等，故 盡量不要兩藥合用；如必需合用時(shí)，氯丙昧嚷的用量不能超過5 0 m g 天，并要 緩慢加量，注意臨床觀察。并且氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀與氯丙咪嗪之間 存在相互作用，誘發(fā)5 - H T 綜合癥的危險(xiǎn)性增加。舍曲林和西酞普蘭的藥物相 互作用輕微，對(duì)肝藥酶的作用小，聯(lián)合應(yīng)用相對(duì)安全a 目前尚未發(fā)現(xiàn)有資料報(bào)道，某一種S S K I 類藥物對(duì)某一強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行 為更為有效。約2 j 的病人首次治療無效。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，當(dāng)應(yīng)用一種S S R I 類 藥物己達(dá)最高劑量，觀察足夠長時(shí)間，仍無明顯效果時(shí)，可更換另一種S S R I 類藥物，因?yàn)椴∪顺３?duì)另一種S S R I 類藥物有效。但病人一般需4 8 周 才會(huì)對(duì)首劑藥物出現(xiàn)反應(yīng)，到2 0 周時(shí)效果達(dá)最大。 3 關(guān)于藥物聯(lián)合應(yīng)用的問題 心得安是一種受體阻滯劑，小劑量心得安可有效緩解強(qiáng)迫癥瘸人的焦慮情 ：輯歹，z 掌碩士研究生畢業(yè)學(xué)位論文 緒。心得安同時(shí)可阻斷5 - H T 神經(jīng)細(xì)胞體上的5 - H T ，自受體，導(dǎo)致5 H T 釋放 脫抑制，從而強(qiáng)化了S S R I 類藥物治療效果，使之起效時(shí)間提前j 。但目前對(duì) 此尚無一致性結(jié)論。 苯二卓類藥物氯硝西泮可作為S S R J 類的強(qiáng)化治療，尤其對(duì)伴嚴(yán)重焦慮情 緒，驚恐發(fā)作和失眠的病人療效較好。這在一項(xiàng)病例對(duì)照、雙盲的實(shí)驗(yàn)中得到 證實(shí)。也有資料報(bào)道3 ，對(duì)氯丙瞇嗪治療失敗的病人，改用氯硝安定治療，仍 有4 0 有效。 在強(qiáng)迫病病人出現(xiàn)抽搐，分裂型特征或偏執(zhí)狀態(tài)時(shí)，許多學(xué)者推薦應(yīng)用氟 哌叮醇。此藥可通過抑制多巴胺受體輔助治療強(qiáng)迫癥。學(xué)者M(jìn) c D o u g l e 等。 將氟伏沙明治療無效的3 4 例強(qiáng)迫癥病人隨機(jī)分為氟哌町醇組和安慰劑組，聯(lián) 合應(yīng)用氟伏沙明治療，結(jié)果氟碾盯醇組中，有8 5 的病人強(qiáng)迫癥狀改善，而安 慰劑組無- - f f t j 改善，說明氟哌叮醇可增強(qiáng)S S R I 類藥物的作用。 另有聯(lián)合應(yīng)用利培酮、氯氮平、奧氦平治療難治性強(qiáng)迫癥的報(bào)導(dǎo)。 ( 二) 藥物劑量及維持時(shí)間 一般說來，治療強(qiáng)迫癥的給藥劑量較治療抑郁癥和焦慮癥的劑量要大，在 許多情況下，足夠的治療劑量常常是病人的最大耐受劑量。起始劑量直低，在 最初的2 3 周內(nèi)逐漸加至治療劑量，各藥治療日劑量分別為：氯丙咪嗪 2 5 0 - - 3 0 0 m g ，氟西汀6 0 8 0 m g ，氟伏沙明1 0 0 3 0 0 m g ，帕羅西汀6 0 8 0 m g ， 舍曲林1 0 0 2 0 0 r a g 。 若治療有效，需維持治療至少6 個(gè)月至一年。長時(shí)間( 1 3 年) 維持可 增強(qiáng)療效，防止復(fù)燃。一項(xiàng)研究顯示，斷藥造成復(fù)燃的危險(xiǎn)是維持治療的2 7 倍。并建議停藥時(shí)需先緩慢減量，一旦出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀則要重新開始治療。維持 治療期間，還需要進(jìn)行必要的檢查、隨訪，加強(qiáng)心理治療，以利癥狀改善。 二心理治療 精神因素和人格缺陷在強(qiáng)迫癥的發(fā)病中有一定的作用。不同的流派對(duì)其發(fā) 生有不同的解釋。精神分析學(xué)派認(rèn)為，強(qiáng)迫癥是強(qiáng)迫人格的進(jìn)一步發(fā)展。行為 認(rèn)知學(xué)派認(rèn)為，強(qiáng)迫癥的發(fā)生是由于刺激反應(yīng)過多雨產(chǎn)生焦感，使中樞神 。漸，；上學(xué) 0 j I 朋：究生畢業(yè)學(xué)位論文( i 移 ，A 經(jīng)系統(tǒng)的興奮抑制失調(diào)，導(dǎo)致異常的習(xí)慣方式。病理性認(rèn)識(shí)和反射的建立， 使沖動(dòng)、思維和行動(dòng)拘泥于固定的行為學(xué)習(xí)模式。因此生活事件如創(chuàng)傷、工作 壓力增加等往往誘發(fā)強(qiáng)迫觀念和行為的發(fā)生，其癥狀內(nèi)容與當(dāng)前所面臨的事件 內(nèi)容相關(guān)。在不同的流派下有不同的治療方法，一般采用支持性心理治療和行 為治療。 1 ，支持性的心理治療 對(duì)強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋和心理教育，使患者了解疾病的性質(zhì)， 并幫助癇人分析其性格特點(diǎn)，找出發(fā)病的可能誘因，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信 心，指導(dǎo)患者逐步將注意力轉(zhuǎn)移到同常的工作、學(xué)習(xí)中去，可有效地緩解病人 恐懼、焦慮情緒。在傾聽、共情、解釋和鼓勵(lì)的基礎(chǔ)上，對(duì)病人進(jìn)行自控訓(xùn)練 是十分必要的。例如當(dāng)患者反復(fù)出現(xiàn)某一強(qiáng)迫行為或觀念時(shí)，可根據(jù)出現(xiàn)的頻 率，設(shè)置一鬧鐘，利用鬧鐘的鈴聲來震驚、打斷正在進(jìn)行的強(qiáng)迫觀念、意向或 行為。也可用意志強(qiáng)行中止某種強(qiáng)迫行為，當(dāng)出現(xiàn)某種強(qiáng)迫觀念時(shí)，中斷正在 進(jìn)行的工作，站立并大喊“?！?，可使這一觀念中止。如果此時(shí)感焦慮，可進(jìn) 行必要的放松訓(xùn)練。同時(shí)還需要對(duì)病人的親屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)，使其認(rèn)識(shí)到此為 一種疾病，在患者出現(xiàn)強(qiáng)迫行為時(shí)不責(zé)備、不懲罰，并積極參與到對(duì)患者的治 療中去。 2 行為治療 一般說來，行為治療對(duì)以強(qiáng)迫行為為主的患者效果較以強(qiáng)迫觀念為主者為 佳。主要采用暴露療法和反應(yīng)防止法。行為治療被認(rèn)為是治療強(qiáng)迫癥最有效的 心理治療方法，大約有8 0 的患者癥狀得到改善。暴露療法的目的在于減輕強(qiáng) 迫癥狀伴隨的焦慮。在心理治療師的指導(dǎo)下，鼓勵(lì)患者主動(dòng)地暴露在引起焦慮 的情境下，直到焦慮接近消退為止。根據(jù)實(shí)際情況，可采用系統(tǒng)脫敏的逐級(jí)暴 露，也可采用滿灌暴露：可進(jìn)行實(shí)際情景的暴露，也可在醫(yī)生的指導(dǎo)下想象引 起焦慮的情景，進(jìn)行想象暴露。長期隨訪的結(jié)果顯示“。3 ，滿灌暴露聯(lián)合應(yīng)用想 象暴露比單純應(yīng)用滿灌暴露療效為佳。反應(yīng)防止法的目的是減少儀式動(dòng)作和強(qiáng) 迫思維出現(xiàn)的頻率，即推遲、減少直到放棄減輕焦慮的行為，盡可能控制強(qiáng)追 浙，z 鱸碩士研究生畢業(yè)學(xué)位論文 行為。 三其它治療方法簡介 1 電休克( e l e c t r o c o n v u l s i v et h e r a p y , E C T ) 治療對(duì)部分難治性病例，應(yīng) 用E C T 治療可取得較好的療效。王佩蓉等“。應(yīng)用無抽搐電休克聯(lián)合氯丙瞇嗪 治療對(duì)單用氯丙咪嗪無效的強(qiáng)迫癥病人，顯效率達(dá)7 1 4 3 。雖然目前對(duì)E C T 治療強(qiáng)迫癥的機(jī)制尚不能充分認(rèn)識(shí)，但為治療難治性強(qiáng)迫癥提供了一種方法。 2 經(jīng)顱磁刺激( t r a n s c r a n i a lm a g n e t i cs t i m u l a t i o n ，T M S ) 治療T M S 是一 種在大腦特定部位非侵入性給予磁刺激的一項(xiàng)新技術(shù)，通過非侵入性地刺激大 腦皮層，可以改變皮層興奮性和局部血供，并通過神經(jīng)聯(lián)結(jié)傳至皮層下結(jié)構(gòu)， 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放以及應(yīng)激時(shí)下丘腦一垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的活動(dòng)功 能，從而改善情緒和行為。近年來，國外有學(xué)者應(yīng)用T M S 治療強(qiáng)迫癥取得 較好的療效。S a c h d e v 等“幻用T M S 治療】2 例強(qiáng)迫癥病人，治療l O 次后，所 有病人的強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為均改善。有4 例效果持續(xù)一個(gè)月。 參考文獻(xiàn) 1 R a s m u s s e nS A E i s e nJ L E p i d e m i o l o g ya n dd i f f e r e n t i a ld i a g n o s i so fo b s e s s i v e c o m p u l s i v e d i s o r d e r JC l i nP s y c h i a t r y1 9 9 4 ；5 5 ( 1 0 ，s u p p l ) ：5 - 1 4 2 H o l l a n d e rE ，G r e e n w a l dS , N e v i l l eD ，e ta 1 U n c o m p l i c a t e d a n dc o m o r b i d o b s e s s i v e c o m p u l s i v e d i s o r d e ri na ne p i d e m i o l o g i cs a m p l e D e p r e s sA n x i e t y 1 9 9 7 ；4 ：1 1 1 1 1 9 3 C l o m i p r a m i n eC o l l a b o r a t i v eS t u d yG r o u p C l o m i p r a m i n ei n t h et r e a t m e n to f p a t i e n t s w i t h o b s e s s i v e c o m p u l s i v e d i s o r d e r A r c hG e n P s y c h i a t r y 1 9 9 1 ；4 8 ：7 3 0 - 7 3 8 4 Z o h a rJ ，J u d g eR ，a n dt h eO C DP a r o x e t i n eS t u d yI n v e s t i g a t o r s P a r o x e t i n e v e r S I t SC l o m i p r a m i n ei nt h et r e a t m e n to fo b s e s s i v e - c o m p u l s i v ed i s o r d e r B rJ P s y c h i a t r y1 9 9 6 ：1 6 9 ：4 6 8 4 7 4 j 新，# Z 孝順 1 i J l _ 究生畢業(yè)學(xué)位論文 一- _ 一 5 G r e i s tJ H ，J e f f e r s o nJ W ，K o b a kK A e ta 1 E f f i c a c ya n dt o l e r a b i l i t yo fs e r o t o n i n t r a n s p o r t i n h i b i t o r si n o b s e s s i v e c o m p u l s i v e d i s o r d e r A r c hG e n P s y c h i a t r y 19 9 5 ；5 2 ：5 3 - 6 0 6 L e o n a r dH L N e wd e v e l o p m e n t si n t h et r e a t m e n to fo b s e s s i v e c o m p u l s i v e d i s o r d e r JC l i n P s y c h i a t r y1 9 9 7 ；5 8 ( s u p p l1 4 ) ：3 9 4 5 7 B l i e rP B e r g e r o nR U s eo f p i n d o l o l t Op o t e n t i a t e a n t i d e p r e s s a n tm e d i c a t i o n J C l i nP s y c h i a t r y1 9 9 8 ；5 9 ( s u p p l5 1 ：1 6 2 3 8 H o l l a n d e r E ，K a p l a nA ， A l l e n A ， e t a 1 P h a r m a c o t h e r a p y f o r o b s e s s i v e - c o m p u l s i v ed i s o r d e r P s y c h i a t rC l i n N o r t hA m 2 0 0 0 ；2 3 ：6 4 3 6 5 6 9 F l a m e n tM F , B i s s e r b eJ C P h a r m a c o l o g i ct r e a t m e n to fo b s e s s i v e c o m p u l s i v e d i s o r d e r ：c o m p a r a t i v es t u d i e s JC l i nP s y c h i a t r y1 9 9 7 ；5 8 ( s u p p l1 2 ) ：1 8 - 2 2 1 0 S t e i nD J A d v a n c e si nt h e n e u r o b i o l o g y o f o b s e s s i v e c o m p u l s i v e d i s o r d e r ：i m p l i c a t i o n s f o r c o n c e p t u a l i z i n gp u t a t i v eo b s e s s i v e c o m p u l s i v e a n d s p e c t r u md i s o r d e r s P s y c h i a t rC l i n N o r t hA m 2 0 0 0 ；2 3 ：5 4 5 5 6 2 1 1 王佩蓉等，無抽搐電休克合并氯丙瞇嗪治療難治性強(qiáng)迫癥對(duì)照研究中國神 經(jīng)精神疾病雜志2 0 0 1 ；2 7 ( 5 ) ：3 2 4 3 2 5 1 2 S a c h d e vP S ，M c B r i d eR L o oC K ，e ta l ，R i g h tv e r s u sl e f tp r e f r o n t a lt r a n s c r a n i a l m a g n e t i cs t i m u l a t i o n f o ro b s e s s i v e c o m p u l s i v ed i s o r d e r ：ap r e l i m i n a r y i n v e s t i g a t i o n JC l i nP s y c h i a t r y 2 0 0 1 ；6 2 ：9 8 1 - 9 8 4 浙蘆，z 聾傾十研究生畢業(yè)學(xué)位論衛(wèi) 經(jīng)顱磁刺激與強(qiáng)迫癥治療 綜述：徐秋杰審校：許毅 【摘要】本文綜述了經(jīng)顱磁刺激的生理效應(yīng)及在強(qiáng)迫癥中的應(yīng)用。 【關(guān)鍵詞】經(jīng)顱磁刺激；強(qiáng)迫癥；治療 經(jīng)顱磁刺激( t r a n s c r a n i a lm a g n e t i cs t i m u l a t i o n ，T M S ) 是在大腦的特定部位 非侵入性地給予磁刺激的一項(xiàng)新技術(shù)，主要用于基礎(chǔ)神經(jīng)科學(xué)研究和臨床精 神、神經(jīng)疾病的治療。自1 9 8 5 年B a r k e r 等首次用單脈沖T M S 引起大腦皮層 細(xì)胞去極化并推薦應(yīng)用臨床以來，其應(yīng)用領(lǐng)域在逐漸擴(kuò)大。近年許多學(xué)者嘗試 用T M S 治療某些精神疾病，如抑郁癥、精神分裂癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥等，并取 得一定成果。本文僅就T M S 的工作原理和在強(qiáng)迫癥( o b s e s s i v e c o m p u l s i v e d i s o r d e r s ，O C D ) 治療中的應(yīng)用做以介紹。 一、T M S 簡介 T M 8 是基于F a r a d a y 的電磁原理制成的，當(dāng)儲(chǔ)存于電容器的高電流電荷瞬 間( 0 2 、O 9 m s ) 通過金屬感應(yīng)線圈時(shí)，可產(chǎn)生快速變化的感應(yīng)磁場( 強(qiáng)度 1 5 。2 5 T ) ，作用于大腦并在腦內(nèi)產(chǎn)生弱的反向平行感應(yīng)電流，使大腦皮層內(nèi) 錐體神經(jīng)元產(chǎn)生動(dòng)作電位，致大腦生理和功能的改變。T l d S 作用與線圈的形狀 和規(guī)格有關(guān)，大的圓形線圈穿透力強(qiáng)而局限性差，小的“8 字形”線圈空間局 限性好，對(duì)運(yùn)動(dòng)皮層的空間分辨率可達(dá)0 j 、1 0 c m ，但穿透性相對(duì)較弱，刺激 僅能達(dá)到腦內(nèi)3 e m 的深度。T M S 包括單詠沖T M S ( s i n g l e - p u l s e T M S s T M S ) 、雙 脈沖T M S ( p a i r e d p u l s e T M S ，p T M S ) 和重復(fù)性T M S ( r e p e t i t i v eT M S ，r T M S ) 三 種刺激模式。s T M S 只需一個(gè)刺激器，在局部給予一個(gè)或間隔較長的多個(gè)刺激 以引起皮層內(nèi)微弱的電位變化；p T M S 是在同一部位激發(fā)兩個(gè)不同強(qiáng)度的刺激 ，或者利用兩個(gè)刺激器在不同部位給予兩個(gè)刺激( d o u b l e c o i lT M S ，d T M S ) ， 常利用兩個(gè)不同刺激來研究皮層內(nèi)抑制( I C I ) 和易化現(xiàn)象，即第一個(gè)刺激引 起神經(jīng)元活化后，致該神經(jīng)元對(duì)下一個(gè)刺激的反應(yīng)闞降低；r T M S 則需要特殊 設(shè)備在同一部位給予重復(fù)刺激，根據(jù)頻率不同，可分為1H z 及以下的低頻r T M S j 軸歹了z ：爐碩I 研究生畢業(yè)學(xué)位論文 和高于1H z 的高頻r T M S 。T M S 刺激的強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)閩值( m o t o r t h r e s h o l d ，M T ) 的百分?jǐn)?shù)表示。M T 是指連續(xù)1 0 次刺激運(yùn)動(dòng)皮層，至少5 次引起目標(biāo)肌肉收縮 的最小輸出強(qiáng)度。目前的各項(xiàng)研究中，刺激參數(shù)變化很大，尚缺乏致認(rèn)可的 最佳刺激參數(shù)。 二、T M S 的腦生理效應(yīng) T M S 作為一種科研工具，可通過調(diào)整大腦皮層的興奮性、局部血流、受體 密度和激素水平等，來進(jìn)行腦功能定位、大腦連結(jié)問題、藥物對(duì)大腦皮層興奮 性的影響等方面的研究。 ( 一) T M S 對(duì)皮層興奮性和大腦局部血流( 疋B F ) 的影響 T M S 誘發(fā)的感生電流可引起皮層內(nèi)興奮性錐體神經(jīng)元及其附近的Y 一氨基 丁酸( G A B A ) 能抑制性中間神經(jīng)元電位發(fā)生變化，從而改變皮層的功能狀態(tài)。通 過皮質(zhì)脊髓束到達(dá)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元后，激發(fā)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位( m o t o re v o k e d p o t e n t i a l ，M E P ) ：也可下傳至靶肌群激發(fā)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位( c o m p o u n d m u s c l e a c t i o np o t e n t i a l ，C M A P ) 。此外，M T 、潛伏期、中樞傳導(dǎo)時(shí)間、靜息期、I c I 等，都是T M S 研究皮層興奮性的常用指標(biāo)，并可用來評(píng)價(jià)T M S 的皮層興奮性 效應(yīng)。 T M S 效應(yīng)具有頻率依賴性，不同頻率引起的效應(yīng)不同。總的來說，低頻刺 激趨向于引起皮層抑制，而高頻刺激引起皮層興奮。不同頻率的T M S 對(duì)r C B F 的影響，與對(duì)皮層興奮性的影響方向一致，即低頻刺激時(shí)r C B F 減少，高頻刺 激時(shí)r C B F 增加。B o h n i n g 等。1 用P E T ，f M R I 等功能性腦影像技術(shù)觀察到， I M S 不僅影響受刺激的大腦皮層局部興奮性和血流，而且對(duì)深部組織如基底節(jié)、紋 狀體、海馬、丘腦、小腦及邊緣葉等也有作用。 ( 二) T M S 對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響 K e c k 等研究了T M S 長期刺激對(duì)大鼠行為和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，他 們用r T M S ( 2 0 H z ) 刺激大鼠腦的前部達(dá)8 周，發(fā)現(xiàn)r T M 5 治療鼠較對(duì)照鼠在 強(qiáng)迫游泳試驗(yàn)( t h ef o r c e d 弧t m t e s t ) 中表現(xiàn)出更積極的應(yīng)對(duì)策略同時(shí)伴隨應(yīng) 激誘發(fā)的血清促腎上腺皮質(zhì)激素( A C T H ) 的顯著降低；當(dāng)靜脈注射促l 腎上腺 漸歹，z 學(xué)壩_ ：研究生畢業(yè)學(xué)位論文 皮質(zhì)激素釋放激素( C R H ) ，r T M S 治療鼠和對(duì)照鼠血清腎上腺皮質(zhì)激素都顯著 升高，推測r T M S 引起的神經(jīng)內(nèi)分泌變化可能發(fā)生在下丘腦水平：此種刺激模 式下并未弓l 起大鼠的焦慮行為。作者據(jù)此提出，長期T M S 刺激可有效地降低 由應(yīng)激引起的下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)( H P A ) 系統(tǒng)功能亢進(jìn)。K e c k 等。j 用r T M S ( 2 0 H z ) 刺激大鼠左側(cè)前額葉，應(yīng)用體內(nèi)微透析技術(shù)，測得下丘腦室上 核分泌血管緊張素( A V P ) 持續(xù)下降，最高降幅可達(dá)5 0 ；同時(shí)r T M S 刺激還 可選擇性地引起生物活性氨基酸，如牛黃酸、天冬氨酸、絲氨酸的釋放。G e o r g e 等( 1 9 9 6 年) 在l O 例健康自愿者身上記錄到左側(cè)、右側(cè)前額葉和額中回r T M S 刺激，均可引起血清促甲狀腺激素( T S H ) 濃度升高，但泌乳素并不相應(yīng)提高。 在S z u b a 等“1 進(jìn)行的雙盲、對(duì)照研究中，將1 4 例藥物治療無效的抑郁癥患者隨 機(jī)分成r T M S 治療組( 1 0 H z ，2 0 次1 0 r a i n ) 和假刺激組。治療前后血清T S H 濃度的升高水平，治療組較假刺激組有顯著性差異；同時(shí)采用情緒狀態(tài)測圖( m e P r o f i l eo f M o o dS t a t e s ) 和改良H a m i l t o n 評(píng)分( t h em o d i f i e dH a m i k o nR a t i n g ) 評(píng)價(jià)患者情緒改善情況，發(fā)現(xiàn)單次r T M S 治療引起快速情緒提高，并一直可持 續(xù)到次R 清晨。這些研究說明r T M S 不僅可引起皮層組織的生理變化，還可通 過腦內(nèi)神經(jīng)通路作用于皮層下組織結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能。 ( 三) T M S 引起腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的改變 G u r 等：。用r T M S ( 1 5 H z ) 刺激大鼠前額葉皮層1 0 天，采用體內(nèi)微透析技 術(shù)觀察到，r T M S 不能改變5 一羥色胺( 5 - H T ) 的基礎(chǔ)水平，但可使突觸前j H T 一 和5 - H T 。受體敏感性下降，使之再攝取減少，從而增加突觸后5 一k i T 的濃度。 B e n s h a c h a t 等用慢速r T M S 刺激大鼠前額葉和紋狀體1 0 天后，除記錄到B 腎上腺素受體濃度在前額中增高，在紋狀體處下降，在海馬處無變化外；還觀 察到突觸后5 - H T 。受體濃度在前額葉下降。K e c k 等“3 發(fā)現(xiàn)大鼠前額葉皮層接 受r T M S 刺激后發(fā)生的生理變化，可通過前額葉皮層與黑質(zhì)和被蓋腹側(cè)的神經(jīng) 聯(lián)結(jié)，使海馬多巴胺能神經(jīng)無軸突末梢腺體活性增強(qiáng)，引起海馬多巴胺釋放增 多。M u l l e r 等”1 研究了長期r T M S 刺激的神經(jīng)保護(hù)作用。用r T M S ( 2 0 H z ) 每周 五次刺激大鼠前額葉皮層，1 1 周后，檢測到腦源性神經(jīng)保護(hù)因子( b r a i n - d e r i v e d ，漸蘆，z 掌壩! f 究生畢業(yè)學(xué)位論文寥 方法:將符合CCMD-3強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的69例病人,隨機(jī)將其中的39例在藥物治療的基礎(chǔ)上采用鐘氏領(lǐng)悟療法進(jìn)行治療作為研究組,另30例單純使用藥物治療作為對(duì)照組,均系統(tǒng)治療8周,分別用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)和耶魯-布朗強(qiáng)迫癥量表(Y-BOCS)減分率評(píng) 定兩組治療強(qiáng)迫癥的療效;結(jié)果:研究組治療前SCL-90和Y-BOCS總分分別為3.420.87及25.116.87;治療后為1.640.98和8.437.18,治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(t=5.69及5.66,P均0.01).其治愈率為69.74%,顯效20%,好轉(zhuǎn)10.26%;對(duì)照組治療前SCL-90和Y-BOCS總分分別為3.510.92和24.987.81;治療后為2.511.16和16.244.96,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=3.96及3.67,P均0.05)其治愈率為36.67%;顯效16.66%;好轉(zhuǎn)40%;無效6.67%;研究組治療療效優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(25.60,P0.05).結(jié)論:鐘氏領(lǐng)悟療法合并藥物治療強(qiáng)迫癥療效顯著,優(yōu)于單純使用藥物治療,病人容易接受. 2.期刊論文 鐘古華.陳志雄.廖君蘭 藥物治療與藥物治療及心理干預(yù)對(duì)強(qiáng)迫癥療效對(duì)比 -中國實(shí)用醫(yī)藥2007,2(2) 強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫意向、強(qiáng)迫動(dòng)作為主要癥狀的一組神經(jīng)癥.病人自知力存在,但對(duì)經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫現(xiàn)象,雖然努力克制,卻無法擺脫,病人深感痛苦.起病常以強(qiáng)烈的精神因素為誘因,并與病人個(gè)性特征及軀體因素有關(guān).我們采用臨床對(duì)照研究藥物治療與藥物治療及心理干預(yù)對(duì)強(qiáng)迫癥療效,現(xiàn)報(bào)道如下. 3.期刊論文 于愷.吳東熹.YU Kai.WU Dong-xi 認(rèn)知領(lǐng)悟療法配合藥物治療強(qiáng)迫癥 -神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生2006,6(1) 目的評(píng)論認(rèn)知領(lǐng)悟療法結(jié)合藥物治療的治療效果,與單純應(yīng)用藥物治療的療效比較.方法將符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版的38例強(qiáng)迫癥患者,隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組.對(duì)照組單純用藥(SSR類藥物,苯二氮()類及中成藥).研究組在上述用藥的基礎(chǔ)上再按照鐘友彬教授認(rèn)知領(lǐng)悟療法的原理方法和步驟進(jìn)行認(rèn)知領(lǐng)悟治療.普布朗(Y-BOCS)強(qiáng)迫量表評(píng)出 36個(gè)月的Y-BOCS積分.結(jié)果強(qiáng)迫癥認(rèn)知領(lǐng)悟療法輔以SSR類等藥物治療,效果明顯優(yōu)于單一的藥物治療.結(jié)論強(qiáng)迫癥的認(rèn)知領(lǐng)悟療法輔以SSR類藥物治療,療效好,更適合強(qiáng)迫癥的治療,值得提倡. 4.期刊論文 韓屾 強(qiáng)迫癥的藥物治療 -中國民族民間醫(yī)藥2010,19(6) 強(qiáng)迫癥是一種心理障礙,一種輕度的精神疾患,并不是一種嚴(yán)重的精神疾病.但是凡是得了強(qiáng)迫癥的病人卻很痛苦,有的甚至想用自殺來解脫這種痛苦.目前,治療強(qiáng)迫癥的方法有藥物治療,手術(shù)治療,心理治療等方法.但比較起來,手術(shù)治療雖然花費(fèi)不是太多,但效果不是太好,患者術(shù)后第一年有些效果,但第二年效果即明顯減退,而且出現(xiàn)一些令人煩惱的副作用,如 躁狂,性欲亢進(jìn),大喊大叫.心理治療又不會(huì)直接與患者軀體接觸,這種病又不是由心理原因引起的,所以作用也不大.我們目前還是要放在藥物治療上,希望藥物治療能夠治愈強(qiáng)迫癥,而且許多專家(包括博士生導(dǎo)師)認(rèn)為強(qiáng)迫癥完全可以通過藥物治療治好. 5.期刊論文 文有生.王牮.