醫(yī)院病歷管理制度

病歷(病例)管理系統(tǒng)為加強(qiáng)病案管理，保證病案的客觀(guān)性、真實(shí)性和完整性，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本院病案管理制度：一、病案保存管理1.病人住院期間，病歷由病房保存。2.病人出院后，病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管病案。3.病案室應(yīng)按照檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，做好防盜、防火、防水工作，確保病歷安全。4、病案保管單位應(yīng)采取嚴(yán)格的保護(hù)措施，防止病案丟失。5.病案室給所有的病案編號(hào)。病案號(hào)是我院患者病案檔案中唯一且永久的編號(hào)。6.門(mén)診病歷由患者本人保存，觀(guān)察病歷由醫(yī)院保存不少于15年。住院病歷應(yīng)當(dāng)保存不少于30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)予以保密。7.任何人不得涂改、偽造、隱匿或銷(xiāo)毀病歷。二、病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)生根據(jù)衛(wèi)生部中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）、病歷書(shū)寫(xiě)制度和醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷。各部門(mén)必須加強(qiáng)病案的內(nèi)涵質(zhì)量管理，注重住院病案的質(zhì)量監(jiān)控，為醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理的持續(xù)改進(jìn)提供支持。1.住院病歷按以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全驗(yàn)證記錄、手術(shù)庫(kù)存記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、重癥(危重)患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、會(huì)診記錄、危重(重癥)通知、病理資料、輔助檢查報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像2.病歷應(yīng)按照以下順序裝訂和保存：醫(yī)院病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全驗(yàn)證記錄、手術(shù)庫(kù)存記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、會(huì)診記錄、危重(重癥)通知、病理資料。 輔助檢查報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查數(shù)據(jù)、體溫清單、醫(yī)囑清單、重癥(危重)患者護(hù)理記錄。三、病案歸檔管理1.患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷?？剖屹|(zhì)控檢查結(jié)束后，科室主任應(yīng)在7天內(nèi)將簽字送病案室歸檔保管。如備案時(shí)間延長(zhǎng)，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。2、病案室管理人員回收歸檔的病歷，應(yīng)與臨床科室認(rèn)真核對(duì)后當(dāng)面簽收。3、注意檢查病案首頁(yè)的完整性，病案首頁(yè)填寫(xiě)正確率達(dá)98%以上，不得對(duì)收回的病案進(jìn)行任何形式的修改，同時(shí)做好病案分類(lèi)編碼和手術(shù)名稱(chēng)輸入工作，以便整理裝訂成冊(cè)的病案，并按編號(hào)后下架歸檔。4.各病房應(yīng)在收到醫(yī)院各種檢查和檢查報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)納入病歷3.公共、醫(yī)療、法律、醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生行政單位必須出具合法的證據(jù)收集證明和履行公共職責(zé)人員的有效身份證。經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，可提取病史。其他任何單位不得借閱或復(fù)制病歷。4、我院醫(yī)生因醫(yī)療、教學(xué)、科研工作需要查閱病歷，在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，可以借閱相關(guān)病歷。特定范圍內(nèi)的病歷，如死亡、醫(yī)療糾紛等，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后借閱；我們醫(yī)院的醫(yī)生不允許借用和我有興趣的親戚和病人的病歷。5、病房和病案室不允許接收沒(méi)有相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢(xún)患者的病歷。6、醫(yī)院職能部門(mén)因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)當(dāng)及時(shí)提供所需的病歷。如無(wú)特殊情況，檢驗(yàn)部門(mén)應(yīng)在三周內(nèi)退回。8.醫(yī)院工作人員因工作調(diào)動(dòng)、出國(guó)深造、出國(guó)等原因離開(kāi)醫(yī)院時(shí)。他們必須完成病歷返回程序。經(jīng)病案室批準(zhǔn)蓋章后，相關(guān)部門(mén)辦理相關(guān)休假手續(xù)。五、病案復(fù)印管理醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)，并按規(guī)定提供病案復(fù)印或查閱服務(wù)，在受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供相關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審查。1、患者本人或其委托代理人；2.已故病人的合法繼承人或其代理人。3.申請(qǐng)人是患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；4.申請(qǐng)人是患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者之間的代理關(guān)系和授權(quán)委托書(shū)；5.申請(qǐng)人是死亡病人的法定繼承人的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提供該病人的死亡證明、死亡病人法定繼承人的有效身份證明以及死亡病人與法定繼承人之間關(guān)系的合法證明材料；6.申請(qǐng)人是死者法定繼承人的代理人的，應(yīng)當(dāng)提供死者的死亡證明、死者法定繼承人及其代理人的有效身份證明、死者與法定繼承人之間關(guān)系的法律證明、代理人與法定繼承人之間代理關(guān)系的法律證明以及授權(quán)委托書(shū)。7.醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)制體溫單、醫(yī)囑單、住院記錄(入院記錄)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、重癥(危重)病人護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病理報(bào)告、檢查報(bào)告等輔助檢查報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷。8.公安、司法、人力資源和社會(huì)保障、保險(xiǎn)、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等部門(mén)因辦案需要，要求檢查、查閱或者復(fù)制病歷，依法進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)檢查或者仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)檢查等。在經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按要求提供部分或全部患者病歷：(1)行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)部門(mén)或負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)出具的取得病歷的合法證明；(二)經(jīng)辦人的有效身份證明；(3)經(jīng)辦人本人的有效工作證明(與行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)一致)。(四)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)檢查等需要要求檢查、查閱或者復(fù)制病歷的。還應(yīng)提供患者本人或其代理人同意的保險(xiǎn)合同復(fù)印件和法律證明材料；如果病人死亡，應(yīng)提供一份副本11、醫(yī)院復(fù)印病歷，可按規(guī)定收取費(fèi)用。六、病歷封存和啟封1、醫(yī)療糾紛需要封存病歷的，應(yīng)在醫(yī)務(wù)處、患者或其代理人在場(chǎng)的情況下，共同對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，簽字蓋章。2.醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同封存病歷；但是，如果患者或其代理人拒絕或放棄對(duì)病歷的蓋章，醫(yī)院可在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，并由公證機(jī)構(gòu)在病歷復(fù)印件上簽字蓋章。3、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)病歷的保管。4.密封病歷的原件可以連續(xù)記錄和使用。根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的要求，病歷尚未完成。如果需要封存病歷，可以先封存完整的病歷。當(dāng)醫(yī)生按照規(guī)定完成病歷時(shí)，新完成的部分可以密封。5.病歷的開(kāi)啟和封存應(yīng)在各方簽字蓋章的情況下進(jìn)行。七、病案質(zhì)量管理1、按我院住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定執(zhí)行。2.病歷質(zhì)量必須符合我院住院病歷質(zhì)量評(píng)分表和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表的相關(guān)質(zhì)量要求。3、各科室主任對(duì)病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)