床邊護理查房的指引.doc

外二床邊護理查房規(guī)范指引（2017-01-03修訂） 制定者：黃菊 審核者：陳茜 祁方遒一、 目的1、 充分發(fā)揮護理專家的指導(dǎo)作用，及時發(fā)現(xiàn)并解決臨床現(xiàn)存或潛在的 護理問題。2、 形成以責(zé)任護士-責(zé)任組長-護士長的三級質(zhì)量保證體系。3、 以病人為中心，應(yīng)用護理程序為病人康復(fù)提供最佳途徑。二、 床邊護理查房的意義1、 提升護士的專業(yè)素質(zhì)，增強護理人員主動性學(xué)習(xí)。2、 有利于分層次使用護理人員。3、 提高病人滿意度。4、 提高病人參與性。三、 參加人員：在班護理人員四、 查房對象1、 危重病人、住院期間發(fā)生病情變化病人；2、 大型手術(shù)前后；3、 壓瘡評分超過標準的病人，院外帶入期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡；4、 新開展護理項目或診療病例；5、 潛在安全意外事件等（如跌倒、墜床、走失、自殺、高危病人）。五、 查房次數(shù)一月一次，新畢業(yè)護士必須每月一次。六、 查房前準備1、 查房物品準備：護理查體的用品分為基本用品及專科用品?；居梦铮?查房車、必要的影象資料、血壓計、聽診器、體溫計、手電筒、壓舌板、手消液。 專科用物：皮尺，評估工具等。 病人資料的準備、醫(yī)療病歷、護理病歷 2、 病人準備：告知患者與家屬查房目的取其配合，保持環(huán)境安靜。3、 責(zé)任護士準備：熟悉病情。七、 查房隊列 護理查房時入室的順序 ： 護士長、責(zé)任護士、其他護理按職稱由高到低排序、實習(xí)護生、傳遞物品護士(推車)。 護理查房的出室順序： 護士長、責(zé)任護士、其他護理按職稱由高到低排序?qū)嵙?xí)護生、推車護士。 注：出入順序不是絕對的，也可根據(jù)具體情況調(diào)整。 護理查房的站位： 病人右側(cè)近床頭：護士長、責(zé)任護士 病人左側(cè)近床頭：依次為責(zé)任組長、護士、護生。如人多可以站在床尾。 床尾：傳遞物品護士、物品車。床邊護理查房流程1.病人準備 選擇病例，說明查房目的，征得病人理解， 在不影響病人休息、安全、舒適的前提下進行2.護理人員自身準備 3.環(huán)境準備 光線適宜、安靜 4.物品準備： 查房車、血壓計、聽診器、體溫表、手電筒、 壓舌板、手消毒液、皮尺、評估工具、病歷查房前準備 病 房房護士長點評、討論、分析與總結(jié)，并體現(xiàn)疾病護理前沿信息， 對下一步的護理要點進行前瞻性指導(dǎo)責(zé)任組長補充修正，提出指導(dǎo)性意見提出現(xiàn)存和潛在的護理問題以及將要采取的護理措施 辦 公 室對評估所獲取的信息進行總結(jié)匯報疾病宣教，健康指導(dǎo)，感謝患者配合1、 觀察：意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、粘膜、四肢活動（步 態(tài)、體位）、病人心理狀態(tài)等 2、 交談：四史 現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史 五方面 飲食、休息與睡眠、排泄、自理情況與保 健措施、嗜好 心理社會：精神狀態(tài)、對疾病的認識、心理狀態(tài)、 性格與交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況 3、 體檢：一般體檢、?？企w檢 （視、觸、叩、聽） 4、 閱讀：病歷、其它記錄、文獻 注：責(zé)任護士對已掌握的患者信息酌情評估，在總結(jié)時匯報 （通過交接班、巡視、查閱病歷、隨醫(yī)生查房等取得的）病人的床號、姓名、年齡、診斷、癥狀、主要治療、陽性 體征、