婦產(chǎn)科學(xué)第二版配套課件八年制17章.ppt

婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)配套課件,主編：豐有吉沈鏗,普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病(ReproductiveEndocrineDisorders),第三節(jié)功能失調(diào)性子宮出血DysfunctionalUterineBleeding,編者：華克勤（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院）,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,青春前,生育期,絕經(jīng)后,青春發(fā)育(1113歲),絕經(jīng)(48歲),卵巢,女性性腺周期性排卵分泌性激素,女性一生與雌激素,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,功能失調(diào)性子宮出血,簡稱：功血（dysfunctionaluterinebleeding,DUB）內(nèi)外生殖器官及全身無器質(zhì)性病變調(diào)節(jié)生殖神經(jīng)內(nèi)分泌功能的機(jī)制失常引起異常子宮出血,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,分類,無排卵性功能失調(diào)性子宮出血(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)多見于青春期和絕經(jīng)過渡期婦女排卵性月經(jīng)失調(diào):(ovulatorymenstrualdysfunction)多見于育齡婦女,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,靶細(xì)胞效應(yīng)異常,卵巢不排卵,無排卵性功能失調(diào)性子宮出血,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,青春期功血,在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷FSH呈持續(xù)低水平無促排卵性LH高峰形成不排卵,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,絕經(jīng)過渡期功血,在絕經(jīng)過渡期：卵巢功能不斷衰退卵巢對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下卵泡發(fā)育受阻不能排卵,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,低水平雌激素維持在閾值水平,子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,無排卵,間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時間延長,內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌,多數(shù)生長卵泡退化閉鎖,高水平雌激素且維持在有效濃度,雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷,組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,子宮內(nèi)膜病理改變,子宮內(nèi)膜增生癥（endometrialhyperplasia）（1）單純型增生（simplehyperplasia）（2）復(fù)雜型增生（complexhyperplasia）（3）不典型增生（atypicalhyperplasia）,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,無排卵型功血病理生理基礎(chǔ),有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素；子宮內(nèi)膜受單純雌激素長期刺激而增殖；當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血。,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,病理生理,子宮內(nèi)膜增生癥（endometrialhyperplasia）簡單型增生(simplehyperplasia)復(fù)雜型增生(complexhyperplasia)不典型增生(atypitalhyperplasia)增生期子宮內(nèi)膜(proliferativephaseendometrium)萎縮型子宮內(nèi)膜(atrophicendometrium),第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,臨床表現(xiàn),子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導(dǎo)致休克,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,異常子宮出血分類,月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)期延長（7日）或經(jīng)量過多（80ml）經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血過多：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多,子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量正常月經(jīng)過頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,病史,異常子宮出血類型、發(fā)病時間出血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過患者年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,體格檢查,婦科檢查：排除生殖器官器質(zhì)性病變?nèi)頇z查：排除全身性器質(zhì)性病變,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,輔助檢查,（1）子宮內(nèi)膜取樣診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷適應(yīng)證：年齡40歲異常子宮出血病程超過半年子宮內(nèi)膜厚度12mm藥物治療無效具有子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮內(nèi)膜活組織檢查,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,輔助檢查,（2）盆腔B型超聲（3）宮腔鏡（4）基礎(chǔ)體溫呈單相型（5）激素測定血孕酮值，若其濃度5ng/ml提示近期有排卵（經(jīng)前7天）測定血FSH、LH、E2、T、PRL甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,輔助檢查,（6）妊娠試驗（7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（8）陰道脫落細(xì)胞涂片（9）宮頸粘液結(jié)晶檢查（10）感染病原體（11）血紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容（12）凝血功能,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,鑒別診斷,異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染生殖道損傷,激素類藥物使用不當(dāng)宮內(nèi)節(jié)育器全身性疾病血液病肝腎功能衰竭甲狀腺功能亢進(jìn)或減退,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,一般治療,預(yù)防感染糾正貧血加強(qiáng)營養(yǎng)保證休息,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,藥物治療-功血：一線治療,治療原則青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,1.止血,少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：性激素治療8小時內(nèi)見效2448小時內(nèi)出血基本停止96小時以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,(1）聯(lián)合用藥,口服避孕藥青春期和生育年齡無排卵性功血復(fù)方低劑量避孕藥：-出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)36個周期復(fù)方單相口服避孕藥-急性大出血，且病情穩(wěn)定可在雌、孕激素聯(lián)合的基礎(chǔ)上，加用雄激素，可加速止血,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,(2）雌激素,適應(yīng)證：-急性大量出血者：大劑量-間斷性少量長期出血者：生理替代劑量禁忌證：-血液高凝狀態(tài)者-血栓性疾病史患者,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,(3）孕激素,作用機(jī)制：-子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期-起藥物性刮宮作用適應(yīng)證：-體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,(4）雄激素：-絕經(jīng)過渡期功血(5）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：-嚴(yán)重月經(jīng)過多-通過在宮腔內(nèi)放置含孕酮或左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器，使孕激素在局部直接作用于子宮內(nèi)膜(6）其他：-非甾體類抗炎藥物-止血藥物,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,2.調(diào)整月經(jīng)周期,青春期及生育年齡無排卵性功血患者-恢復(fù)正常內(nèi)分泌功能-建立正常月經(jīng)周期對絕經(jīng)過渡期患者-控制出血-預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,(1）雌、孕激素序貫法：,模擬自然月經(jīng)周期中卵巢內(nèi)分泌變化雌、孕激素序貫應(yīng)用子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。,5,10,15,21,1,用藥日期,6,10,15,20,25,人工周期日數(shù),出血,撤藥性出血,停藥,雌激素,黃體酮10mg/d,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,(2）雌、孕激素聯(lián)合法：,生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者絕經(jīng)過渡期低劑量給藥，連服21日，連續(xù)3個周期為一個療程。對停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復(fù)上述聯(lián)合療法,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,(3）后半周期療法：,適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個周期為一療程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用藥日數(shù),出血,撤藥性出血,停藥,黃體酮10mg/d,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,3.促排卵,青春期：不提倡使用促排卵藥物有生育要求無排卵不孕患者：針對病因促排卵,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,手術(shù)治療,刮宮術(shù)：-急性大出血-子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血子宮內(nèi)膜切除術(shù)：-經(jīng)量多絕經(jīng)過渡期-經(jīng)激素治療無效且無生育要求的功血-術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷子宮切除術(shù)：-無生育要求且經(jīng)各種治療效果不佳,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,排卵性月經(jīng)失調(diào),經(jīng)間出血黃體功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（irregularsheddingofendometrium)圍排卵期出血月經(jīng)過多,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,有排卵型功血,發(fā)生于有排卵的婦女，以中年及過渡期較為多見-月經(jīng)有周期規(guī)律，但在周期不同時期規(guī)律地出現(xiàn)異常出血。-婦科檢查正常有周期性排卵經(jīng)間出血：圍排卵期出血、經(jīng)前出血、經(jīng)期延長。月經(jīng)過多：月經(jīng)周期及經(jīng)期正常，可見于器質(zhì)性和功能性疾病。多個規(guī)律周期每次經(jīng)量80ml。,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,有排卵型功血經(jīng)間出血發(fā)病機(jī)制,黃體期出血（黃體不健）-黃體期孕激素分泌不足-黃體過早衰退-子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良黃體期縮短卵泡期出血（黃體萎縮不全）-黃體發(fā)育良好-萎縮過程延長-子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落圍排卵期出血-排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過-內(nèi)膜對雌激素波動過度敏感-一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動所致,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,有排卵型功血-月經(jīng)過多發(fā)病機(jī)制,子宮內(nèi)膜局部生成不同PG比例失衡：PGE2/PGF2升高PGI2前列環(huán)素/TXA2血栓素的代謝物PGI2/TXB2升高血管擴(kuò)張，血小板聚集受抑制內(nèi)膜局部纖溶亢進(jìn)其他卵泡期子宮內(nèi)膜VEGF、NO表達(dá)增加使血流增加子宮內(nèi)膜ET釋放,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,有排卵型功血經(jīng)間出血,病因黃體期出血（經(jīng)前出血）-BBT雙相未降即出血，月經(jīng)周期正常-經(jīng)期長，先少后多，-黃體不足或過早退化，不能維持內(nèi)膜完整性卵泡期出血（經(jīng)期延長）-BBT雙相，月經(jīng)周期正常-經(jīng)期長，先多后少-新周期卵泡發(fā)育遲緩，內(nèi)膜修復(fù)不良；黃體萎縮不全，內(nèi)膜脫落不全圍排卵期出血：機(jī)理尚不完全清楚-發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動-或排卵前血E2水平下降過多-或內(nèi)膜對E2波動過度敏感,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,有排卵性功血經(jīng)間出血,臨床表現(xiàn)圍排卵期出血：經(jīng)期7天,血停數(shù)天又出血,量少,持續(xù)13天,時有時無經(jīng)前出血（黃體期出血）：BBT下降前即出血,持續(xù)天數(shù)不等；BBT下降后出血量增多如月經(jīng),并按時停止月經(jīng)期長（卵泡期出血）：BBT下降后出血7天,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,有排卵性功血經(jīng)間出血,黃體期出血卵泡發(fā)育不良子宮內(nèi)膜腺體分泌不足，間質(zhì)水腫不明顯周期縮短，黃體期縮短，不孕或流產(chǎn)BBT雙相，但上升慢，幅度低，時間短,卵泡期出血子宮內(nèi)膜不完整脫落月經(jīng)第5天可見分泌期子宮內(nèi)膜周期正常，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多BBT雙相，但下降緩慢,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,黃體不健診斷,月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時流產(chǎn)。婦科檢查無引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變基礎(chǔ)體溫雙相型，高相期小于11日。子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,黃體萎縮不全診斷,月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長，且出血量多。基礎(chǔ)體溫雙相型，但下降緩慢。在月經(jīng)第56日行診斷性刮宮，病理檢查能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，與增生期內(nèi)膜并存。,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,黃體不健治療,促進(jìn)卵泡發(fā)育卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)優(yōu)勢卵泡發(fā)育氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競爭性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成在監(jiān)測到卵泡成熟時，使用絨促性素，以加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,黃體不健治療,黃體功能刺激療法-基礎(chǔ)體溫上升后隔日肌注HCG10002000U，共5次。黃體功能替代療法-自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共1014日合并高催乳激素血癥的治療：-溴隱亭,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,黃體萎縮不全治療,孕激素?zé)o生育要求者可口服避孕藥絨促性素用法同黃體功能不足,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,圍排卵期出血治療,對癥止血,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,月經(jīng)過多的治療,藥物治療（一線治療）要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（曼月樂）孕激素內(nèi)膜萎縮法無避孕要求或不愿激素治療者止血藥（如妥塞敏）,手術(shù)治療（二線治療）無生育要求者宮腔鏡內(nèi)膜去除治療子宮切除手術(shù)子宮動脈栓塞術(shù),第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,月經(jīng)過多激素治療方案選擇,OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,月經(jīng)過多非激素治療方案選擇,OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDRE