腦卒中的急診救治PPT參考幻燈片

急性腦卒中急診救治,中國腦血管病防治指南2005AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2005AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南2007AHA和ASA成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南2007ASA短暫性腦缺血發(fā)作治療指南2006首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科秦儉,1,急性腦卒中的急診救治,2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南腦卒中生存鏈,迅速的EMS急救服務(wù)派遣,迅速的EMS系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)，并事先通知接診醫(yī)院,迅速的院內(nèi)診斷和治療,迅速識(shí)別腦卒中警報(bào)征象，及時(shí)作出反應(yīng)(譯者：呼叫),2,從院前急救到醫(yī)院救治7個(gè)環(huán)節(jié)（7D）,Detection(發(fā)現(xiàn))Dispatch(派遣)Delivery(運(yùn)送)Door(進(jìn)門)(到達(dá)急診科與緊急分診)Data(資料)Decision(決策)Drug(給藥)爭取上述7個(gè)環(huán)節(jié)中的準(zhǔn)確判斷、及時(shí)運(yùn)送和正確處理是急診工作者的職責(zé)。,3,急性腦卒中的急診救治2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,1.確認(rèn)可能腦卒中的體征-院前,現(xiàn)場或電話通訊會(huì)診注意:腦卒中的體征和癥狀可以很輕微的腦卒中病人否認(rèn)或用各種理由辯解他們的癥狀一旦認(rèn)為可能腦卒中,立即呼救,突發(fā)面部、手臂或下肢無力或麻木，特別是單側(cè)；突然意識(shí)混淆，說話或理解困難，突然單眼或雙眼視物模糊，突然走路困難，頭暈，平衡或協(xié)調(diào)喪失，原因不明的突然劇烈頭痛,0分鐘,4,急性腦卒中的急診救治2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,2.嚴(yán)格的EMS評估和及時(shí)作出反應(yīng)*第1，2步應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成,開放氣道，循環(huán)和呼吸支持；必要時(shí)給氧進(jìn)行院前腦卒中評估(推薦2種量表)確認(rèn)患者尚屬正常的最后時(shí)間運(yùn)送：根據(jù)患者情況將其送往適合的具備卒中單元的中心，帶目擊者，家屬或保姆隨行預(yù)先通知接診醫(yī)院在可能的情況下檢測血糖,5,關(guān)于急性腦卒中的急診處理2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,表1Cincinnati院前腦卒中計(jì)分說明：3項(xiàng)中任一項(xiàng)異常，腦卒中的可能性為72,面癱(請病人呲牙或微笑)正常兩側(cè)面部運(yùn)動(dòng)對稱異常一側(cè)面部運(yùn)動(dòng)不如對側(cè)好上肢下垂(患者閉眼后向前伸直10秒)正常雙上肢運(yùn)動(dòng)等同或雙上肢平舉完全不動(dòng)(其他體征，如旋前肌下垂也有助判斷)異常一側(cè)上肢不能抬舉動(dòng)或一側(cè)上肢比對側(cè)緩緩下垂言語異常(請患者說“你不能教一只老狗新戲法”)正?；颊哐哉Z流利而且用詞準(zhǔn)確異?；颊咄略~不清，用詞錯(cuò)誤，或不能言語,6,7,關(guān)于急性腦卒中的急診處理2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,表2LOSANGELES院前腦卒中篩評表(LAPSS)用來評價(jià)急性的，非昏迷的，非外傷性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。若1-6項(xiàng)均為“是”(或“未知”)，應(yīng)通知醫(yī)院有可疑腦卒中病人。若各項(xiàng)為“否”，按常規(guī)治療流程進(jìn)行。說明：93腦卒中病人LAPSS評分陽性(敏感性93)，97LAPSS評分陽性的人患有腦卒中(特異性97)。必須注意到即使LAPSS評分陰性患者也有可能是腦腦卒中。,項(xiàng)目是未知否1年齡45歲2無癲癇發(fā)作或癲癇意識(shí)不清病史?3發(fā)病時(shí)間120mmHg時(shí),應(yīng)給予降壓治療;一般認(rèn)為入選溶栓治療的缺血性腦卒中患者動(dòng)脈血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下,但不應(yīng)低于160/100mmHg。,30,自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時(shí)的治療建議2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南,（1）如果收縮壓200mmHg或平均動(dòng)脈壓150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次（2）如果收縮壓180mmHg或平均動(dòng)脈壓130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓6080mmHg（3）如果收縮壓180mmHg或平均動(dòng)脈壓130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動(dòng)脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），每隔15min做一次臨床復(fù)查,31,自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時(shí)的治療建議2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南,腦內(nèi)出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥注：NA：不適用；*：因?yàn)橛锌赡芡蝗谎獕航档?，依那普利的首次劑量?yīng)為0.625mg,32,降低顱壓,保持良好的體位以避免靜脈壓迫；頭抬高20-30；避免靜脈內(nèi)輸入低滲溶液；維持正常體溫；維持正常血容量，（以上對于降低顱壓都是有利的）對高顱壓的治療主要方法是使用高滲液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分鐘靜脈點(diǎn)滴，每日4-6次。也可以使用強(qiáng)利尿劑，如速尿40-60mg/次；對機(jī)械通氣的病人適當(dāng)?shù)倪^度通氣有助于降低顱壓。,33,血糖控制,有證據(jù)證明對其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活率，對急性腦卒中病人血糖10mmol/L，可考慮給靜脈或皮下胰島素治療以降低血糖。,34,體溫控制,體溫37.5應(yīng)予治療。高溫對急性腦缺血病人可增高死亡率和致殘率。誘導(dǎo)性低體溫在罹患腦卒中后具有神經(jīng)保護(hù)作用。目前尚無足夠的科學(xué)證據(jù)推薦或反對使用低體溫治療急性腦卒中。,35,其他支持治療,病人的監(jiān)護(hù)包括生命體征監(jiān)護(hù)、氣道支持、給氧、通氣及營養(yǎng)支持。一般卒中病人需要每小時(shí)給75100ml生理鹽水以維持正常血容量。對抽搐發(fā)作的病人給予苯二氮卓類藥物治療，如安定5mg靜脈注射，應(yīng)注意其呼吸抑制作用；不推薦預(yù)防抽搐，但推薦在治療急性抽搐后給抗驚厥藥物防止復(fù)發(fā)。,36,急診處理流程,疑似腦卒中,生命體征評估,搶救,生命體征不穩(wěn),生命體征平穩(wěn),腦CT/MRI掃描,確診腦卒中,缺血性卒中發(fā)病1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。血小板計(jì)數(shù)180mmHg，或舒張壓100mmHg。妊娠。不合作。,71,腦梗死的治療-溶栓治療,溶栓藥物治療方法尿激酶：100萬IU-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min。r-tPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。,72,腦梗死的治療-溶栓治療,溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測。定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。,73,腦梗死的治療-溶栓治療,溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用-受體阻滯劑如拉貝洛爾、-受體阻滯劑如壓寧定等。如果收縮壓230mmHg或舒張壓140mmHg，可靜滴硝普鈉。,74,腦梗死的治療-溶栓治療,溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75100mg/d。不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。,75,2005中國腦血管病防治指南腦梗死的治療-溶栓治療,建議：對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代。發(fā)病3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究?；讋?dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。,76,2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南早期診斷:腦及血管影像,一級建議:在開始任何特殊治療前行腦部影像學(xué)檢查;建議對多數(shù)患者行CT檢查以利于急診治療的決策;腦CT或MRI等影像應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行解讀;動(dòng)脈高密度征等CT征象與卒中預(yù)后較差相關(guān);多模式CT和MRI可提供額外信息幫助診斷。二級建議:無足夠證據(jù)表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓治療;動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓、手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療前必須先行血管影像學(xué)檢測。三級建議:不能因多模式影像學(xué)檢查而延誤卒中的急診治療;不能因血管影像學(xué)檢查延誤3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性卒中的治療。,77,2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理,一級建議:對急性卒中后意識(shí)減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應(yīng)給予氣道支持和輔助通氣;缺氧者應(yīng)吸氧;發(fā)熱者應(yīng)明確原因并給予降溫,乙酰氨基酚類藥物具有溫和降溫作用,但能否改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后還未知;至少在卒中后24h內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫及其他嚴(yán)重的心律失常,以便及時(shí)干預(yù);卒中早期對高血壓的控制尚存爭議,很多患者在24小時(shí)內(nèi)有血壓自發(fā)性下降的趨勢,在確鑿證據(jù)出現(xiàn)前,應(yīng)小心控制動(dòng)脈高血壓。對有其他治療適應(yīng)證的高血壓患者,應(yīng)嚴(yán)格控制血壓;,78,2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理,一級建議:對適合溶栓且存在高血壓的患者,治療前應(yīng)使血壓控制在185mmHg/110mmHg,并在溶栓后至少24小時(shí)內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180mmHg/105mmHg水平以下。由于卒中后溶栓時(shí)間窗很短,很多存在持續(xù)高血壓的患者不宜進(jìn)行靜脈rtPA溶栓;在新證據(jù)出現(xiàn)前,目前一致認(rèn)為,血管再通治療后應(yīng)遵循以前的指南對血壓進(jìn)行管理;對血壓急劇升高者應(yīng)積極治療,目標(biāo)為24小時(shí)內(nèi)血壓降低15%,一般認(rèn)為,當(dāng)收縮壓220mmHg或平均血壓120mmHg時(shí),應(yīng)給予降壓治療;低血壓者應(yīng)積極尋找病因,可給予NS糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量;合并低血糖時(shí)應(yīng)糾正至正常水平,同時(shí)避免血糖水平過高。,79,2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理,二級建議:降壓治療中對藥物的選擇尚無相關(guān)證據(jù),指南中建議的藥物和劑量是基于專家共識(shí)制定的;一項(xiàng)臨床研究顯示卒中24小時(shí)內(nèi)開始降壓治療是相對安全的,故對于無禁忌證、既往患有高血壓且神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的患者可在卒中后24小時(shí)開始降壓治療;有證據(jù)顯示卒中后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖(140mg/dl)者預(yù)后較差,應(yīng)嚴(yán)格降糖,當(dāng)血糖140185mg/dl時(shí),即應(yīng)開始胰島素治療;三級建議:無低氧血癥者不需給氧;除繼發(fā)于空氣栓塞的卒中外,不建議高壓氧治療;誘導(dǎo)性低溫治療缺血性卒中的作用尚證據(jù)不足。,80,2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南靜脈內(nèi)溶栓,一級建議:對適宜接受靜脈內(nèi)rtPA治療者于起病3小時(shí)內(nèi)給予rtPA0.9mg/kg,最大劑量90mg;除出血并發(fā)癥外,應(yīng)意識(shí)到血管性水腫可導(dǎo)致部分性氣道阻塞。二級建議:開始rtPA治療前評價(jià)血壓的穩(wěn)定性;同時(shí)發(fā)生癲癇者,只要醫(yī)師確信神經(jīng)功能障礙繼發(fā)于卒中,仍可能適合rtPA治療。三級建議:不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進(jìn)行溶栓;不建議在臨床試驗(yàn)之外的場所進(jìn)行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療。,81,2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南動(dòng)脈內(nèi)溶栓,一級建議:大腦中動(dòng)脈閉塞70mmHg（a類，證據(jù)水平B）。（2）有證據(jù)表明，卒中后最初24h內(nèi)持續(xù)高血糖（140mg/dl）預(yù)示結(jié)局不良。因此人們普遍認(rèn)同，急性卒中的高血糖應(yīng)當(dāng)治療。缺血性卒中指南中建議血糖濃度高時(shí)（185mg/dl并可能在140mg/dl時(shí)）,可開始胰島素治療，與其他急性疾病伴隨的高血糖治療方法相似。在腦內(nèi)出血中使用這些指南也是合理的。目前進(jìn)行的研究將闡明卒中后高血糖治療的準(zhǔn)則（a類，證據(jù)水平C）。,92,2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南,初期內(nèi)科治療的建議II類（3）在正在進(jìn)行的腦內(nèi)出血血壓干預(yù)的臨床試驗(yàn)完成前，醫(yī)師必須根據(jù)目前不完整的證據(jù)控制血壓。（a，C）。（4）一項(xiàng)II期試驗(yàn)顯示，有望在起病后最初34h內(nèi)使用rFVIIa延緩出血進(jìn)展。不過，在推薦將其用于臨床試驗(yàn)之外的腦內(nèi)出血患者之前，其有效性和安全性有待III期試驗(yàn)的證實(shí)（b，B）。（5）腦葉出血者在發(fā)病后立即短期預(yù)防性應(yīng)用抗癲藥，可能降低其早期癇性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)（b，C）。,93,2007成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南手術(shù)方法的建議,類（1）小腦出血3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除出血（,B）。類（1）雖然在發(fā)病后72h內(nèi)向凝血塊腔內(nèi)立體定向注射尿激酶能明顯減小血塊和減少死亡風(fēng)險(xiǎn)，但是再出血更為常見，功能結(jié)局沒有改善；因此，它的有用性還不能確定（b，B）。（2）盡管理論上吸引人，但用各種機(jī)械裝置和/或內(nèi)鏡進(jìn)行的微創(chuàng)血凝塊抽吸仍然有待臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步檢驗(yàn)；所以，目前其有用性還不能確定（b，B）。（3）腦葉血塊距離腦表面1cm者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦內(nèi)出血（b，B）。類（1）不建議在發(fā)病96h內(nèi)用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)常規(guī)清除幕上腦內(nèi)出血（，A）。,94,2007成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南,手術(shù)時(shí)機(jī)的建議類目前沒有明確的證據(jù)表明，超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率。12h內(nèi)手術(shù)清除，特別是用創(chuàng)傷小的方法時(shí)，有更多的支持證據(jù)。但是在這個(gè)時(shí)間窗內(nèi)接受治療的患者數(shù)目太少（b，B）。超早期開顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險(xiǎn)加大（b，B）。類用開顱術(shù)延期清除出血的作用非常有限。深部出血的昏迷患者，用開顱術(shù)清除腦內(nèi)出血可能使結(jié)局更差，不建議采用（，A）。減壓性開顱術(shù)的建議類由于數(shù)據(jù)太少，目前還不能評價(jià)減壓性開顱術(shù)在改善腦內(nèi)出血結(jié)局方面的作用（b，C）。,95,2007成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南,撤離技術(shù)支持的建議類在ICH發(fā)病24h內(nèi)，要認(rèn)真考慮積極全面的治療，推遲新的DNR醫(yī)囑（b，B）?；颊甙l(fā)病前有DNR醫(yī)囑的，不包含在此建議之內(nèi)?；颊咴贒NR狀態(tài)下時(shí)，醫(yī)師和護(hù)士仍然要給予患者適當(dāng)?shù)膬?nèi)外科治療，只有當(dāng)患者心肺功能停止時(shí)才能執(zhí)行DNR醫(yī)囑。,96,2007成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南,預(yù)防復(fù)發(fā)性腦內(nèi)出血的建議類（1）在非急性期內(nèi)治療高血壓是減少ICH風(fēng)險(xiǎn)最重要的措施，可能對于復(fù)發(fā)性ICH也是如此（類，證據(jù)水平A）。（2）吸煙、過度飲酒和可卡因?yàn)E用是腦內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。為預(yù)防腦內(nèi)出血復(fù)發(fā)，建議停止這些行為（類，證據(jù)水平B）,97,蛛網(wǎng)膜下腔出血,原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言；年發(fā)病率為520/10萬；常見病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤,其次為腦血管畸形，還有高血壓性動(dòng)脈硬化，也可見于動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。,98,蛛網(wǎng)膜下腔出血,建議：（1）有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請神經(jīng)外科會(huì)診，盡早查明病因，進(jìn)行治療。（2）SAH的診斷檢查首選顱腦CT，動(dòng)態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)腦損害等。（3）臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。,99,蛛網(wǎng)膜下腔出血,建議：（4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動(dòng)脈瘤時(shí)須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時(shí)也可先行MRA或CTA。（5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。（6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。,100,辛辛那提院前卒中量表,101,洛杉磯院前卒中篩查,102,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS),103,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS),104,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS),105,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS),106,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS),107,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS),108,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS),109,附：第九、十項(xiàng)檢查用圖識(shí)讀檢查圖1,110,附：第九、十項(xiàng)檢查用圖識(shí)讀檢查圖2,111,附：第九、十項(xiàng)檢查用圖識(shí)讀檢插圖3識(shí)讀檢插圖4,請您讀出下列句子：知道下樓梯回家做飯?jiān)趯W(xué)校復(fù)習(xí)發(fā)表精彩演講,請您讀出下列單詞：媽媽大地飛機(jī)飛機(jī)絲綢按時(shí)開工吃葡萄不吐葡萄皮,112,Barthel指數(shù)（BI）,113,改良Rankin量表,