病情觀察及危重患者的搶救與護(hù)理

第二十一章病情觀察及危重患者的搶救與護(hù)理,病情觀察的意義,病情觀察是護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準(zhǔn)確地觀察病情可為診斷、治療、護(hù)理疾病和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù),護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,自覺加強(qiáng)專業(yè)理論學(xué)習(xí)，為及時、準(zhǔn)確地觀察、判斷病情打好堅實(shí)基礎(chǔ)。培養(yǎng)高度職業(yè)敏感性，做到從細(xì)微處及時、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。主動利用一切機(jī)會做觀察病情的有心人，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房或與患者談心，并養(yǎng)成在實(shí)施護(hù)理措施的同時觀察病情的習(xí)慣。觀察病情應(yīng)有針對性，護(hù)士應(yīng)熟悉患者的病情和當(dāng)前治療護(hù)理的要求，從而使觀察更具有目的性。,病情觀察的方法,直接觀察法間接觀察法,病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察常見癥狀的觀察,一般情況的觀察,發(fā)育與體形飲食與營養(yǎng)面容與表情體位姿勢與步態(tài)睡眠皮膚、粘膜嘔吐物排泄物,生命體征的觀察,體溫脈搏呼吸血壓,意識狀態(tài)的觀察,意識障礙(1)嗜睡(2)意識模糊(3)昏睡(4)昏迷輕度昏迷中度昏迷深度昏迷,瞳孔的觀察,瞳孔直徑小于2mm稱瞳孔縮小-兩側(cè)瞳孔縮小常見于有機(jī)磷、嗎啡等中毒；單側(cè)瞳孔縮小常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。瞳孔直徑大于5mm稱瞳孔擴(kuò)大-單側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝等的發(fā)生；兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大常見于雙側(cè)小腦幕裂孔疝、枕骨大孔疝、顛茄類藥物中毒等；重?；颊咄淄蝗粩U(kuò)大，常是病情急劇變化的標(biāo)志。,心理狀態(tài),心理狀態(tài)的觀察應(yīng)包括患者思維能力、語言和非語言行為、異常情緒情感反應(yīng)等。如：有無記憶力減退，思維混亂，反應(yīng)遲鈍，語言、行為怪異等情況以及有無焦慮、憂郁、恐懼、絕望等情緒狀態(tài)。,特殊檢查或藥物治療的觀察,各種檢查、治療的目的雖各不相同，但護(hù)士均應(yīng)重點(diǎn)了解其注意事項，觀察可能出現(xiàn)的副反應(yīng)或并發(fā)癥以及治療后效果等,常見癥狀的觀察,疼痛咳嗽咳痰與咯血惡心與嘔吐,各類患者的觀察重點(diǎn)及要求,新入院患者老年患者小兒患者危重患者,新入院患者,初步估計病情的輕重，確定重點(diǎn)觀察的內(nèi)容注意觀察潛在或繼發(fā)病征注重心理狀態(tài)的觀察,老年患者,注意觀察癥狀、體征不典型的病情注意觀察有無腦及心血管意外的先兆癥狀注意觀察并發(fā)癥注意觀察與疏導(dǎo)心理問題,小兒患者,小兒患者對生疏的環(huán)境和人員適應(yīng)性差，易產(chǎn)生恐懼、害怕的心理，加之表達(dá)能力差，不能具體述說病情。因此，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察病兒的精神狀態(tài)、飲食量、大小便的性狀及顏色、啼哭的聲音等。如：小兒哭鬧不止時應(yīng)考慮是否存在饑餓、口渴、過熱、過冷、尿墊潮濕，或是腹痛、感染病灶等引起的不適；給病兒測體溫或更換尿墊時，若發(fā)現(xiàn)果醬樣血便，而肛門周圍及外陰無損傷，應(yīng)考慮有無腸套疊的可能。此外，小兒患者由于各器官發(fā)育尚未完善，故病情變化快而劇烈，輕微的炎癥就可能引起高熱，甚至發(fā)生驚厥，因此，護(hù)士觀察病情應(yīng)及時、準(zhǔn)確，并及早進(jìn)行適當(dāng)處理。,危重患者,危重患者病情重、復(fù)雜、變化快，若不及時發(fā)現(xiàn)病情變化，則可能延誤搶救而影響預(yù)后，甚至威脅生命。因此，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察其生命體征及相關(guān)的癥狀、體征。以期盡早發(fā)現(xiàn)或預(yù)見病情變化，及時采取預(yù)防或應(yīng)急措施，搶救患者生命。如：對慢性肺原性心臟病患者，應(yīng)重點(diǎn)觀察其呼吸、血壓、脈搏的變化，同時，還應(yīng)密切觀察患者的神志、意識狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)患者頭痛、煩躁不安、言語障礙或嗜睡，則可能是發(fā)生了肺性腦病。鑒于危重患者病情復(fù)雜多變，觀察病情應(yīng)全面、連續(xù)、細(xì)致。,觀察后的處理,一般病情變化的處理重要病情變化的處理緊急病情變化的處理,第二節(jié)危重患者的搶救和護(hù)理,搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備常用搶救技術(shù)危重病人的護(hù)理,搶救工作的組織管理,1立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組。2即刻制定搶救方案，護(hù)士應(yīng)參與制定搶救方案。3制定搶救護(hù)理計劃。4配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，做到統(tǒng)一指揮，分工明確，互相配合，爭分奪秒。一切搶救用品均應(yīng)定點(diǎn)放置，保證應(yīng)急使用。5做好搶救記錄和查對工作。6安排護(hù)理人員隨醫(yī)生參加每次查房、會診和病例討論。7做好交接班工作。,搶救設(shè)備,搶救室搶救床搶救車急救藥品各種無菌急救包其他用物急救器械氧氣及加壓給氧設(shè)備、吸引器、心電圖儀、電除顫器、心臟起搏器、簡易呼吸器、人工呼吸器、電動洗胃機(jī)等。為了不貽誤搶救時機(jī)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行搶救物品的“五定制度”。,常用搶救技術(shù),基礎(chǔ)生命支持技術(shù)氧氣吸入法吸痰法洗胃法人工呼吸器的使用,基礎(chǔ)生命支持技術(shù),基礎(chǔ)生命支持技術(shù)(basiclifesupport，BLS)是搶救心搏驟停等急危重癥患者的基本措施。當(dāng)患者因各種原因突然發(fā)生心搏驟停時，若能在4min內(nèi)對患者實(shí)施正確、有效的基礎(chǔ)生命支持技術(shù)，對挽救患者生命和獲得較好預(yù)后至關(guān)重要?；A(chǔ)生命支持技術(shù)主要包括：開放氣道，人工呼吸和胸外心臟按壓(人工循環(huán))三項。,基礎(chǔ)生命支持技術(shù),適應(yīng)證常見原因心搏驟停的判斷標(biāo)準(zhǔn),心搏、呼吸停止,基礎(chǔ)生命支持技術(shù),適應(yīng)證常見原因心搏驟停的判斷標(biāo)準(zhǔn),冠心病、心肌梗死等心臟器質(zhì)性病變，電擊、溺水、嚴(yán)重創(chuàng)傷等意外事件，手術(shù)及麻醉意外，各種原因所致嚴(yán)重休克，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，藥物中毒及過敏反應(yīng)等。,基礎(chǔ)生命支持技術(shù),適應(yīng)證常見原因心搏驟停的判斷標(biāo)準(zhǔn),(1)主要依據(jù)突然臉色死灰、意識喪失。大動脈搏動消失。(2)其他依據(jù)瞳孔散大，對光反射消失。喘息性呼吸或呼吸停止。皮膚蒼白或灰紺。傷口不出血。(3)輔助診斷心尖搏動及心音消失。心電圖檢查證實(shí)心搏停止。,洗胃術(shù)(gastriclavage),洗胃術(shù)(gastriclavage)是將洗胃導(dǎo)管由口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，利用重力、虹吸或負(fù)壓吸引作用的原理，將大量溶液灌人胃腔反復(fù)沖洗的技術(shù)。,洗胃術(shù)(gastriclavage),目的禁忌證方法,(1)解毒清除胃內(nèi)毒物或其他有害物質(zhì)，還可利用不同的灌洗液進(jìn)行中和解毒，適用于急性中毒。服毒物后6h內(nèi)洗胃最有效。(2)減輕胃粘膜水腫洗出胃內(nèi)潴留的食物，減輕潴留物對胃粘膜的刺激，從而減輕胃粘膜的水腫與炎癥。(3)某些手術(shù)或檢查前的準(zhǔn)備,洗胃術(shù)(gastriclavage),目的禁忌證方法,(1)吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿者禁忌洗胃。(2)上消化道潰瘍、癌癥患者不宜洗胃。(3)胃插管禁忌證，如：食道阻塞、食道胃底靜脈曲張、胸主動脈瘤等。,洗胃術(shù)(gastriclavage),目的禁