感染性心內(nèi)膜炎--標(biāo)準(zhǔn)完整ppt課件

.,感染性心內(nèi)膜炎infectiveendocarditis,.,概述,感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜面的微生物感染,贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎,.,Infectiveendocarditis（IE）,概念：,微生物microbe,心內(nèi)膜endocardium,贅生物vegetation,.,.,Infectiveendocarditis（IE）,分類：,.,Infectiveendocarditis（IE）,自體瓣膜心內(nèi)膜炎nativevalveendocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎protheticvalveendocarditis靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers,.,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,病因鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%急性者主要由金黃色葡萄球菌引起亞急性者草綠色鏈球菌最常見其次：肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。,.,人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎,人工瓣膜心內(nèi)膜炎術(shù)后60天以內(nèi):早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。術(shù)后60天以后:晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣,.,靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上,.,自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制,一、亞急性至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：1.血液動(dòng)力因素亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，心臟瓣膜病(尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣)；先天性心血管病(如室間隔缺損)等;贅生物附著在高速射流和湍流的下游。,.,1、血流動(dòng)力學(xué)(下游）,贅生物形成,.,.,2.非細(xì)菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素，常見于湍流區(qū)、瘢痕處、內(nèi)膜受損區(qū)。NBTE（非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）：內(nèi)皮受損膠原暴露血小板聚集血小板沉積非細(xì)菌贅生物形成,.,3.短暫性菌血癥各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生,.,4.細(xì)菌感染無菌性贅生物發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌,.,二、急性發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累,.,病理:,心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散贅生物碎片脫落致栓塞血源性播散免疫系統(tǒng)激活脾大腎小球腎炎關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎,.,感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物,.,臨床表現(xiàn):,發(fā)熱全身不適、食欲不振、盜汗、頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。心臟雜音8085%基礎(chǔ)心臟病繼發(fā)瓣膜損害,.,三、周圍體征已不多見,Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害,為手掌和足底處直徑14mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓,.,瘀點(diǎn)：以鎖骨以上皮膚及口腔、瞼結(jié)膜常見,指和趾甲下線狀出血,.,Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色,.,Osler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié),Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑,.,動(dòng)脈栓塞2040腦、心臟、脾、腎、腸系膜、四肢、肺非特異性癥狀1脾大見于15%50%、病程6周的患者，急性者少見2貧血較常見，為慢性疾病性貧血3杵狀指/趾,.,并發(fā)癥,一、心臟,.,二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多見于亞急性患者腦、內(nèi)臟、四肢,近端主動(dòng)脈,晚期，無癥狀，為可們及的搏動(dòng)性腫塊，如發(fā)生在腦、腸系膜動(dòng)脈或其他深部組織的動(dòng)脈時(shí)，往往直動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)，方可確診。,.,三、遷移性膿腫多見于急性患者肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng),.,四、神經(jīng)系統(tǒng):腦栓塞；腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；腦出血；中毒性腦病；腦膿腫；化膿性腦膜炎后三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎,.,五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死多見于急性患者免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎常見于亞急性患者腎膿腫，不多見,.,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,常規(guī)檢驗(yàn)1、血尿、輕度蛋白尿2、貧血、血沉增快免疫學(xué)25%高免疫球蛋白血癥80%免疫復(fù)合物陽性50%類風(fēng)濕因子陽性,.,血培養(yǎng)診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法每次采血1020ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn)亞急性未經(jīng)治療：第1日間隔1小時(shí)采血3次培養(yǎng)次日無細(xì)菌生長再采血3次即開始治療已用抗生素：停藥27日后采血；急性：入院即采血3次，之后馬上治療。,.,四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬,.,五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病(瓣膜病、先心病）和心內(nèi)并發(fā)癥(瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液),.,.,.,.,陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價(jià)值。凡有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對明確診斷有重要價(jià)值,診斷標(biāo)準(zhǔn),.,Duke診斷標(biāo)準(zhǔn),主要診斷標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全,.,次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：,基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫38血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn),.,確診：2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)十3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)疑診：1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),.,鑒別診斷,急性金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等,.,治療,一、抗微生物藥物治療原則：早期應(yīng)用：3次血培養(yǎng)后即開始治療充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程靜脈用藥為主病原微生物不明時(shí)：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果,.,經(jīng)驗(yàn)治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt加氨芐西林2gq4hiv或慶大霉素160240mgqdiv亞急性青霉素320400萬q46h或加慶大霉素,.,已知致病微生物金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）苯唑西林（oxacillin，新青號(hào)）如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素,.,草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)青霉素敏感首選青1200萬u-1800萬u/d，4-6周過敏選擇頭孢三嗪耐藥青霉素加慶大、萬古霉素真菌感染兩性霉素B或氟康唑,.,二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭真菌性內(nèi)膜炎血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，贅生物10mm主動(dòng)脈受累致房室傳導(dǎo)阻滯心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流,.,預(yù)后,自然病程：急性4周內(nèi)死亡亞急性6月細(xì)菌學(xué)治愈后五年存活率60%70%復(fù)發(fā)：10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā),.,不良因素：心力衰竭主動(dòng)脈瓣損害腎功能衰竭革蘭陰性桿菌或真菌致病瓣環(huán)或心肌膿腫老年,.,死亡原因：心力衰竭腎功能衰竭栓塞細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂嚴(yán)重感染,.,預(yù)防,有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予防IE一、口腔、上呼吸道手