第25章 抗高血壓藥.ppt

1,第25章抗高血壓藥(Antihypertensivedrugs),第一節(jié)常用抗高血壓藥第二節(jié)經(jīng)典抗高血壓藥,2,高血壓分類原發(fā)性（90%）：原因不明，一般是與遺傳、環(huán)境、生活方式等因素有關(guān)家族傾向長(zhǎng)期精神緊張鹽攝入量肥胖、吸煙、過(guò)量飲酒、低鈣、低鎂等繼發(fā)性（5%）：某些疾病的表現(xiàn)，如：腎動(dòng)脈狹窄，嗜鉻細(xì)胞瘤，妊娠或因藥物所致,總的外周阻力,心輸出量,血壓,影響血壓的因素：1、心輸出量；2、外周阻力(BP)(CO)(TPVR),4,影響血壓（BP）的因素心輸出量(CardiacOutput,CO)=心臟每搏排血量x心率總的外周阻力(TotalPeripheralVascularResistance,TPVR),5,生理學(xué)知識(shí)回顧影響血壓的因素,1、心輸出量(cardiacoutput)心輸出量越大血壓越高；失血量過(guò)多循環(huán)血量，回心血量心輸出量血壓2、外周阻力(peripheralresistance)取決于血管的口徑變化:血管擴(kuò)張，口徑變大外周阻力血壓血管收縮，口徑變小外周阻力血壓,6,第一節(jié)常用抗高血壓藥,一、利尿藥噻嗪類二、鈣拮抗藥硝苯地平，維拉帕米三、受體阻斷藥普萘洛爾四、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利血管緊張素II阻斷藥氯沙坦,7,一、利尿藥(diuretics)氫氯噻嗪,Mechanisms1、用藥初期藥物抑制腎小管對(duì)Na+重吸收利尿作用細(xì)胞外液及血容量心輸出量降壓,8,利尿藥使細(xì)胞外液及血容量,利尿藥,水腫,無(wú)利尿藥時(shí)，由于重吸收量大，排除量不多,利尿藥有助于排鈉利尿，故細(xì)胞外液,9,2、長(zhǎng)期用藥血容量恢復(fù)后的降壓機(jī)制:持續(xù)排Na+胞內(nèi)Na+胞內(nèi)Ca2+平滑肌舒張降壓胞內(nèi)Ca2+誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)降壓胞內(nèi)Ca2+血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)(NA)的反應(yīng)性,影響膜上Na+Ca2+交換,10,Clinicaluses,中效利尿藥(噻嗪類)是治療高血壓最常用的一類單獨(dú)用治療早期、輕度高血壓與其它降壓藥合用治療中、重度高血壓作用特點(diǎn)：可降低高血壓并發(fā)癥，且溫和、副作用少不易產(chǎn)生耐受性，易被病人接受,11,Adversereactions,1、長(zhǎng)期使用可致低血K+，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)K+2、大劑量可增加血中總膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白含量，血糖升高,12,二、鈣拮抗藥,血管平滑肌收縮有賴于細(xì)胞內(nèi)游離鈣。鈣拮抗藥：能選擇性地阻滯Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上的L型Ca2+通道進(jìn)入胞內(nèi)，減少胞內(nèi)Ca2+濃度，從而影響細(xì)胞收縮功能。,13,Mechanisms1、對(duì)心臟阻斷Ca2+通道進(jìn)入細(xì)胞的Ca2+心肌收縮力心輸出量降壓2、對(duì)血管阻斷Ca2+通道進(jìn)入細(xì)胞的Ca2+小動(dòng)脈平滑肌松弛外周阻力降壓,鈣拮抗藥分類,15,代表藥,1、硝苯地平短效鈣拮抗藥，降壓效果顯著，價(jià)格低廉，最為常用由于血管擴(kuò)張明顯反射性刺激交感神經(jīng)活性，伴有心率加快，宜合用-受體阻斷藥,Clinicaluses對(duì)輕、中、重度高血壓均有效適用于合并心絞痛、糖尿病、高脂血癥患者目前多推薦使用緩釋片劑以減輕心率加快的不良反應(yīng)。,17,代表藥,2、氨氯地平長(zhǎng)效鈣拮抗藥,病人耐受性好，價(jià)格較貴起效和緩，逐步降壓；口服1片/天，降壓持續(xù)24hr,18,代表藥,3、維拉帕米，地爾硫卓擴(kuò)血管作用不及硝苯地平，多用于輕度及中度高血壓降壓效果好，不出現(xiàn)心率加快的現(xiàn)象,19,鈣拮抗藥對(duì)血管的作用舒張血管,硝苯地平,維拉帕米,外周阻力,血壓,20,鈣拮抗藥對(duì)心臟的作用抑制心臟,維拉帕米,硝苯地平,心率,房室傳導(dǎo),心肌收縮力,21,三、受體阻斷藥普萘洛爾,Mechanisms1、減少心輸出量抑制心臟1-R心輸出量降壓2、降低外周交感神經(jīng)活性抑制NA能神經(jīng)突觸前膜上2-R，抑制其正反饋?zhàn)饔肗A釋放降壓,22,3、抑制腎素分泌腎交感神經(jīng)通過(guò)1-R促使球旁細(xì)胞分泌腎素。普萘洛爾抑制腎交感神經(jīng)的1-R球旁細(xì)胞分泌腎素減少腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)水平（見(jiàn)后）降壓,23,Clinicaluses,1、可單獨(dú)用于各種原發(fā)性高血壓首選藥2、對(duì)伴有心輸出量大、腎素水平高的患者效果較好3、對(duì)伴心絞痛、心律失常的高血壓患者效果好4、與利尿藥合用效果可增強(qiáng),24,Contraindications心衰、竇性心動(dòng)過(guò)緩和支氣管哮喘病人禁用。,25,四、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（卡托普利）和血管緊張素II阻斷藥（氯沙坦）,該類藥的開(kāi)發(fā)是抗高血壓治療學(xué)上的一大進(jìn)步。抑制血管緊張素I（AngI）轉(zhuǎn)化酶活性，使血管緊張素II（AngII）的生成減少，擴(kuò)張血管，降低血壓。機(jī)體內(nèi)存在：腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，是調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡的重要內(nèi)分泌系統(tǒng)，對(duì)血壓調(diào)節(jié)有重要作用,26,腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS),血管緊張素原腎素（球旁細(xì)胞分泌）血管緊張素I(AngI)卡托普利AngI轉(zhuǎn)化酶（）血管緊張素II(AngII),CNS飲水心收縮力心輸出量血管收縮醛固酮分泌血容量,氯沙坦（）,與R結(jié)合,血壓,27,血管緊張素I,血管緊張素II,卡托普利,氯沙坦,AngI轉(zhuǎn)化酶,醛固酮分泌,RAAS:1、回心血量心輸出量2、血管收縮外周阻力血壓,血壓,血管緊張素原,28,卡托普利降壓作用機(jī)制,1、抑制AngI轉(zhuǎn)化酶AngII合成降壓2、抑制AngI轉(zhuǎn)化酶阻止緩激肽變成失活肽NO、EDHF含量擴(kuò)血管效應(yīng)降壓（見(jiàn)后頁(yè)圖）,29,卡托普利降壓作用機(jī)制2,緩激肽卡托普利AngI轉(zhuǎn)化酶（）失活肽,NO，EDHF,血管擴(kuò)張,降壓,血管內(nèi)皮,+,激活L-精氨酸-NO途徑,EDHF:血管內(nèi)皮超極化因子,30,Clinicaluses,適用于各型高血壓，目前為抗高血壓的一線治療藥物。對(duì)伴有左心室肥厚、急性心肌梗死、心衰、糖尿病的高血壓病人為首選藥。約60-70%患者單用本品即可控制高血壓，若加用利尿藥，則95%患者有效。對(duì)中、重度高血壓合用利尿藥或受體阻斷藥，可提高療效，降低不良反應(yīng)。,氯沙坦降壓作用機(jī)制,1、氯沙坦競(jìng)爭(zhēng)性阻斷AngII受體對(duì)抗AngII的藥理作用降壓2、氯沙坦代謝產(chǎn)物能非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷該受體對(duì)抗AngII的藥理作用降壓,32,Clinicaluses,氯沙坦可用于各型高血壓。若3-6周后血壓下降不理想，可加用利尿藥。,第二節(jié)經(jīng)典抗高血壓藥,一、中樞性降壓藥：可樂(lè)定(clonidine)二、血管平滑肌擴(kuò)張藥：硝普鈉(sodiumnitroprusside)三、1受體阻斷藥：哌唑嗪(prazosin),34,一、中樞性降壓藥：可樂(lè)定(clonidine),Mechanisms激動(dòng)延髓孤束核2受體抑制交感神經(jīng)中樞的傳出沖動(dòng)外周血管擴(kuò)張降壓激動(dòng)延髓咪唑啉受體交感神經(jīng)活性下降外周血管擴(kuò)張降壓降壓作用中等偏強(qiáng)。,Clinicaluses治療中度高血壓，用于其它降壓藥無(wú)效時(shí)。與利尿藥合用可治療重度高血壓。滴注可用于高血壓危象。,二、血管平滑肌擴(kuò)張藥：硝普鈉,Mechanisms在血管平滑肌內(nèi)產(chǎn)生NO舒張血管平滑肌降壓近年研究表明，NO是一種內(nèi)源性血管舒張物質(zhì)。NO可激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)cGMP的形成，從而產(chǎn)生血管擴(kuò)張作用。是當(dāng)前研究熱點(diǎn)。,Clinicaluses高血壓急癥治療手術(shù)麻醉時(shí)控制性低血壓高血壓合并心衰或嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作引起的血壓升高,三、1受體阻斷藥：哌唑嗪(prazosin),Mechanisms阻斷突觸后膜的1-R競(jìng)爭(zhēng)性拮抗1-R激動(dòng)劑收縮血管作用小動(dòng)脈、小靜脈舒張外周阻力降壓,FeaturesofClinicaluse可用于各種高血壓治療，與利尿藥或-R阻斷藥合用可增強(qiáng)降壓效果。最大優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血脂代謝有良好作用首劑效應(yīng)(出現(xiàn)低血壓)：部分患者會(huì)出現(xiàn)，服用數(shù)次后會(huì)消失。,高血壓藥物治療的新概念,有效治療與