小講課闌尾炎病人的護(hù)理護(hù)理病歷臨床病案

闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記:一、能概述闌尾炎的病因、病理。二、能概述闌尾炎的癥狀、體征、輔助檢查的意義。理解:比較不同類(lèi)型急性闌尾炎的病理和腹痛特點(diǎn)。運(yùn)用:能根據(jù)闌尾炎病例提出護(hù)理診斷、護(hù)理措施和健康指導(dǎo)的主要內(nèi)容。病例分析患者3天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)惡心、嘔吐，14小時(shí)前出現(xiàn)全腹鈍痛，伴有輕微腹脹，無(wú)明顯發(fā)熱寒戰(zhàn)，隨后疼痛有緩解，患者未予重視。8小時(shí)前腹痛加劇、逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，低熱，無(wú)惡心嘔吐，來(lái)我院急診患者神志清，痛苦面容，呼吸急促，無(wú)惡心、嘔吐，右下腹壓痛、反跳痛，無(wú)肌緊張，小便正常，大便未解。T38°C，P102次/分，R26次/分BP140/80mmHc，查血常規(guī)示W(wǎng)BC10.04x109/L，NEUT68.9%:查尿常規(guī)示:未見(jiàn)明顯異常請(qǐng)做出臨床診斷及診斷依據(jù)。初步診斷:急性闌尾炎闌尾的解剖部位---右髂窩部，起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁之三條結(jié)腸帶會(huì)合點(diǎn)形狀---蚯蚓狀大小---長(zhǎng):5~10cm，直徑:0.5~0.7cm體表投影-臍與右骼前上棘連線(xiàn)中外1/3交界處(麥?zhǔn)宵c(diǎn)-McBurney點(diǎn))體表投影---臍與右髂前上棘連線(xiàn)中外1/3交界處（麥?zhǔn)宵c(diǎn)-McBurney點(diǎn)）闌尾尖端指向A-正常位置-麥?zhǔn)宵c(diǎn)B-盆位C、D-盲腸下位E一盲腸外側(cè)位F-盲腸后位G-回腸前位H一回腸后位闌尾的血供闌尾動(dòng)脈---回結(jié)腸動(dòng)盼分支，無(wú)側(cè)支的終未動(dòng)脈闌尾靜脈---號(hào)闌屋動(dòng)脈伴行，回流入門(mén)靜脈門(mén)靜脈炎細(xì)菌性肝膿腫一、急性闌尾炎病人的護(hù)理急性闌尾炎(acuteappendicitis)---是最常見(jiàn)的急腹癥好發(fā)青年男性大多數(shù)病人能早期就醫(yī)、早期診斷、早期手術(shù)，治療效果良好病因1、闌尾管腔阻塞(最常見(jiàn))①淋巴濾泡細(xì)胞明顯增生，約占60%，多見(jiàn)于年輕人②糞石阻塞，約占35%③異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲(chóng)、腫瘤等，較少見(jiàn)④闌尾管腔細(xì)，開(kāi)口狹小，系膜短，使闌尾卷曲⑤闌尾粘膜在闌尾管腔阻塞后仍繼續(xù)分泌粘液2、細(xì)菌入侵闌尾管腔阻塞后，細(xì)菌繁殖并分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷黏膜上皮，形成潰瘍，細(xì)菌經(jīng)潰瘍面進(jìn)入闌尾肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力升高，影響動(dòng)脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。病理根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過(guò)程的病理解剖學(xué)變化，可分為四種病理類(lèi)型。病理類(lèi)型:1.急性單純性闌尾炎2.急性化膿性闌尾炎3.壞疽性及穿孔性闌尾炎4.闌尾周?chē)撃[急性單純性闌尾炎:病變?cè)缙?，限于粘膜和粘膜下層外觀-輕度腫脹，漿膜充血.失去正常光澤，表面少量纖維素性滲出鏡下-闌尾各層水腫，中性粒.細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜表面小潰瘍和出血點(diǎn)急性化膿性闌尾炎:由單純性闌尾炎發(fā)展而來(lái)，又稱(chēng)急性蜂窩織炎性闌尾炎外觀-腫脹明顯，漿膜高度充血表面覆以纖維素性(膿性)滲出物鏡下闌尾粘膜潰瘍面加大達(dá)肌層和漿膜層，管壁各層小膿腫形成腔內(nèi)積膿闌尾周?chē)母骨粌?nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎壞疽性及穿孔性闌尾炎:是一種重型闌屋炎，病變進(jìn)步加劇，闌尾管壁壞死或部分壞死外觀---表面呈暗紫色或黑色闌尾管壁壞死或部分壞死鏡下---闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血供障礙多伴闌尾穿孔，多發(fā)生在闌尾根部和近端的系膜緣對(duì)側(cè)若穿孔后局部未能被大網(wǎng)膜包裹感染擴(kuò)散，可形成彌漫性腹膜炎兒童和老年人多見(jiàn)闌尾周?chē)撃[:急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸有以下幾種:炎癥消退

部分單純性闌尾炎經(jīng)藥物治療后，炎癥消退，轉(zhuǎn)為慢性尾炎，易復(fù)發(fā)

炎癥局限化

部分化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎被大網(wǎng)膜和鄰近腸管包裹粘連后，炎癥局限，形成闌尾周?chē)撃[。膿液不多，可漸被吸收。炎癥擴(kuò)散可發(fā)展為彌漫性腹膜炎，甚至引起化膿性門(mén)靜脈炎、感染性休克等護(hù)理評(píng)估（一)健康史◆有無(wú)誘因◆有無(wú)腸道其他炎性疾病直接蔓延至闌尾◆需與闌尾炎相鑒別疾病護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1、癥狀(1)腹痛:轉(zhuǎn)移性右下腹痛疼痛多開(kāi)始于上腹部，逐漸移向臍周，位置不固定，之后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。1)單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度隱痛；2)化膿性闌尾炎者呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；3)壞疽性闌尾炎者則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛;4)穿孔性闌尾炎病人可因闌尾腔內(nèi)壓力驟降而出現(xiàn)腹痛暫時(shí)緩解的現(xiàn)象，但并發(fā)腹膜炎后，疼痛又呈持續(xù)加劇轉(zhuǎn)移性右下腹痛:不同位置的闌尾炎腹痛特點(diǎn):位于右上腹或左下腹的闌尾，出現(xiàn)腹痛的位置是轉(zhuǎn)移性的右上腹或左下腹;位于盲腸后位、妊娠子宮后位或腹膜后位的闌尾炎局部疼痛不重，表現(xiàn)為右側(cè)腰部疼痛盆位闌尾炎疼痛在恥骨上區(qū);肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛;極少數(shù)左下腹部闌尾炎表現(xiàn)為左下腹痛1.癥狀(2)胃腸道反應(yīng):早期可出現(xiàn)惡心和嘔吐、食欲不振，部分病人還可發(fā)生腹瀉1)盆位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數(shù)增多，里急后重和尿痛2)彌漫性腹膜炎時(shí)可引起麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、排便排氣減少等癥狀。(3)全身表現(xiàn):多數(shù)病人有早期乏力。炎癥加重可出現(xiàn)中毒癥狀，如心率增快、低。闌尾穿孔成腹膜炎者，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫明顯升高。若發(fā)生門(mén)靜脈炎則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、輕度黃疸。2、體征(1)右下腹固定壓痛---麥?zhǔn)宵c(diǎn)(2)腹膜刺激癥:包括腹肌緊張、壓痛反跳痛、腸鳴音減弱或消失等。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎等腹膜刺激癥不明顯。(3)右下腹包塊(4)特殊體征：①結(jié)腸充氣試驗(yàn)

②腰大肌試驗(yàn)

③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)

④直腸指診(1)結(jié)腸充氣試驗(yàn):病人仰臥位，檢查者一手壓住左下腹降結(jié)腸部，另一手按壓近段結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者(+)。4.特殊體征(2)腰大肌試驗(yàn):病人左側(cè)臥位，右大腿后伸，引起右下腹疼痛者(+)，提示闌尾位于腰大肌前方，為盲腸后位或腹膜后位。(3)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn):病人仰臥位，右髖和右膝均屈曲90°,然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者(+)，提示闌尾位置靠近閉孔內(nèi)肌。(4)直腸指診:盆位闌尾炎常在直腸右前方有觸痛;若闌尾穿孔炎癥波及盆腔時(shí)，直腸前壁有廣泛觸痛。(三)輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查:血白細(xì)胞計(jì)數(shù)-增高，10~20x109/L中性粒細(xì)胞比例-增高

影像學(xué)檢查:腹部平片-闌尾穿孔可見(jiàn)液氣平面B超-腫大的闌尾或膿腫CT-有助于診斷闌尾周?chē)撃[(四)心理-社會(huì)狀況常見(jiàn)護(hù)理診斷急性疼痛---與炎癥刺激、腹脹、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)---低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、禁食、手術(shù)有關(guān)焦慮---與急性起病，缺乏術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)等知識(shí)有關(guān)潛在并發(fā)癥---出血、切口感染、黏連性腸梗阻、闌尾炎株炎、糞瘺有關(guān)

計(jì)劃與實(shí)施(一)非手術(shù)治療病人的護(hù)理

非手術(shù)治療適用于單純性闌尾炎和急性闌尾炎的早期階段。主要措施選用有效的抗生素和補(bǔ)液治療計(jì)劃與實(shí)施(二)手術(shù)治療病人的護(hù)理急性單純性闌尾炎---闌尾切除。急性化膿性、壞疽性、穿孔性闌尾炎---闌尾切除，清除腹腔膿液，置管引流。闌尾周?chē)撃[病情穩(wěn)---定者，先非手術(shù)治療或超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流;待腫塊縮小局限、體溫正常后再行手術(shù)切除闌尾(二)手術(shù)治療病人的護(hù)理1、術(shù)前護(hù)理(1)緩解疼痛:舒適體位，如半臥位，減輕腹部張力，緩解腹痛;禁食或胃腸減壓，同時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng);禁服瀉藥及灌腸;應(yīng)用有效的抗生素;未明確診斷前禁止使用嗎啡、哌替啶等鎮(zhèn)痛藥(2)增加手術(shù)耐受性(3)心理護(hù)理(4)觀察病情變化(5)化膿性門(mén)靜脈炎:系闌尾靜脈內(nèi)菌栓沿腸系膜上靜脈進(jìn)入門(mén)靜脈所致。病人表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、輕度黃疸、肝大、劍突下壓痛等。嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克、膿毒癥，細(xì)菌性肝膿腫。2、術(shù)后護(hù)理(1)體位與活動(dòng):全麻術(shù)后清醒或硬膜外麻醉后血壓、脈搏平穩(wěn)后取半坐臥位，盡早期下床活動(dòng)，減少腸粘連發(fā)生加強(qiáng)觀察(2)密切監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征的變化(3)飲食:術(shù)后禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后由流質(zhì)逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。(4)引流管的護(hù)理:妥善固定、保持通暢、有效引流，觀察引流液的色、量性狀。(5)藥物治療和護(hù)理。(6)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：①出血:表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克。應(yīng)立即補(bǔ)液、輸血。緊急手術(shù)止血②切口感染(最常見(jiàn)):體溫升高，切口局部脹痛或跳痛、紅腫、痛，甚至出現(xiàn)波動(dòng)等。先試穿刺出膿液，或在波動(dòng)處拆除縫線(xiàn)敞開(kāi)引流，排除膿液，定時(shí)換藥③黏連性腸梗阻:與局部炎性滲出、手術(shù)損傷和術(shù)后長(zhǎng)期臥床等因素有關(guān)，完全性腸梗阻應(yīng)手術(shù)治療④闌尾殘株炎:表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀，X線(xiàn)可明確診斷。⑤糞瘺:與殘端結(jié)扎線(xiàn)脫落、盲腸原有結(jié)核或癌腫等病變，手術(shù)時(shí)因盲腸組織水腫脆弱而損傷等。術(shù)后可見(jiàn)切口處排出類(lèi)臭分泌物。經(jīng)換藥等治療后，多數(shù)可自行閉合(三)健康指導(dǎo)1.告知病人少量多餐，避免暴飲暴食，食物應(yīng)該多樣化，禁忌牛奶、豆制品等產(chǎn)氣食物，多吃水果和蔬菜，保持大便通暢。忌食生品，少食油炸及不易消化食物。適量飲水，禁止飲酒2.告知病人手術(shù)后早期離床，防止腸粘連