腦血管病ppt課件VIP

.,1,腦血管疾病CerebrovascularDisease,.,2,腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙腦卒中(Stroke)是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征。臨床高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率,概述,顱內(nèi)動(dòng)脈,破裂或閉塞,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦梗死,.,3,中老年人最主要和常見的疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因腦卒中年發(fā)病率109.7217/10萬年新發(fā)約200萬男:女=1.31.7:1患病率719745.6/10萬死亡率116141.8/10萬(年死亡約100萬)近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語、癡呆(致殘率高),流行病學(xué),我國19861990年大規(guī)模人群調(diào)查資料,.,4,流行病學(xué)-種族差異,.,5,流行病學(xué),總體分布呈北高南低西高東低的特征發(fā)病率與環(huán)境飲食習(xí)慣氣候(緯度)等因素有關(guān),緯度每增高5腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬死亡率增加6.6/10萬,地域分布特征,.,6,流行病學(xué),發(fā)病率患病率死亡率隨年齡增長65歲以上人群增長極顯著75歲以上發(fā)病率是4554歲組58倍腦卒中的發(fā)病率/死亡率男性顯著高于女性男:女=1.31.7:1,年齡、性別差異,.,7,流行病學(xué),缺血性卒中55.368.1%出血性卒中34.140.7%未分類2.2%,疾病類型分布：依據(jù)病理性質(zhì),.,8,Unknown32%,SAH13%,ICH13%,.,9,腦卒中危險(xiǎn)因素,高齡性別種族氣候卒中家族史,不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括,.,10,高血壓(hypertention)高脂血癥糖尿病(diabetes)心臟病體力活動(dòng)減少高鹽動(dòng)物油高攝入飲食體重指數(shù)藥物濫用口服避孕藥感染眼底動(dòng)脈硬化無癥狀性頸動(dòng)脈雜音抗磷脂抗體綜合征等吸煙(smoking)&酗酒(alcohol)TIA高同型半胱氨酸血癥,腦卒中危險(xiǎn)因素,有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率,可干預(yù)的危險(xiǎn)因素,.,11,大腦組織的易損傷、氧儲(chǔ)備極低、對(duì)血液和氧氣的需求量極高成人腦重平均約1500g,占體重的2%3%血流量豐富(8001000ml/min),占心搏出量20%腦組織耗氧量占全身的20%30%能量主要來源于糖有氧代謝,幾乎無能量儲(chǔ)備,腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理,腦組織對(duì)缺血缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害,神經(jīng)科急癥（TimeWindow）,.,12,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)：大腦前3/5部分腦組織包括：額、顳、頂、基底節(jié)1、頸內(nèi)動(dòng)脈分支（1）眼動(dòng)脈；（2）后交通動(dòng)脈；（3）脈絡(luò)膜前動(dòng)脈；（4）大腦前A；（5）大腦中A,腦血液供應(yīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),.,13,2、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)：大腦半球后2/5包括：枕葉、顳葉的基底面、丘腦、小腦、腦干椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)分支：（1）大腦后A；（2）小腦上A；（3）內(nèi)聽A；（4）腦橋支；（5）小腦前下A；（6）小腦后下A；,腦血液供應(yīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),.,14,大腦前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,.,15,Willis動(dòng)脈環(huán)組成：兩側(cè)大腦前動(dòng)脈前交通動(dòng)脈兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈,腦血液供應(yīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),.,16,腦血液供應(yīng)-區(qū)域分布（1）,.,17,腦血液供應(yīng)-區(qū)域分布（2）,.,18,腦血管病的基本病理生理改變,血管因素,血流動(dòng)力學(xué)因素,血液流變學(xué)因素,動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤血管畸形,高血壓低血壓,血液病血粘度改變RBC變形性,缺血（血管閉塞）,出血（血管破裂）,混合性中風(fēng),TIA腦梗死,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,.,19,基本要素血管壁、血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)三大因素,病理生理,.,20,腦血管疾病的病因?qū)W,.,21,側(cè)枝循環(huán)的建立Williss動(dòng)脈環(huán)血管之間顱內(nèi)-顱外缺血半暗帶Penumbra,治療目標(biāo),半暗帶(可挽救的組織),壞死區(qū),缺血,超早期,時(shí)間6小時(shí),.,22,腦血管疾病分類,1995年腦血管疾病分類(簡(jiǎn)表),.,23,短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）,神經(jīng)病學(xué)教研室李冬梅,.,24,TIA：定義,短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。每次發(fā)作持續(xù)1020分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，不超過24小時(shí)即完全恢復(fù)。常有反復(fù)發(fā)作。結(jié)構(gòu)影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶。,.,25,TIA是公認(rèn)的缺血性腦卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素一次TIA發(fā)作后，腦卒中發(fā)生率：1月內(nèi)：4%8%1年內(nèi):2%13%5年內(nèi)：24%29%近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)：TIA頻繁發(fā)作者48小時(shí)內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中的幾率可達(dá)50%,.,26,TIA：病因與發(fā)病機(jī)制,TIA的病因尚不完全清楚與多種病因及多種途徑有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈狹窄心臟病血液成分改變血液動(dòng)力學(xué)變化,.,27,可能的機(jī)制有：1.微栓子學(xué)說(Fisher,1954),TIA：病因與發(fā)病機(jī)制,微栓子來源,動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落心源性栓子膽固醇結(jié)晶,小栓子溶解&血管再通臨床癥狀緩解臨床癥狀多變每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長,.,28,2.血流動(dòng)力學(xué)改變,血管狹窄血壓急劇波動(dòng)臨床癥狀刻板，發(fā)作頻度高，持續(xù)時(shí)間短,TIA：病因與發(fā)病機(jī)制,.,29,TIA：臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn)好發(fā)年齡：中老年人（5070歲）性別：男性多于女性。常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。發(fā)作性、短暫性：突然起病，持續(xù)時(shí)間短（女性起病狀態(tài)：激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病既往史：多有高血壓病史進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰局灶癥狀：明顯（偏癱等）昏迷、顱高壓癥狀突出,.,85,基底節(jié)-內(nèi)囊出血,最常見的出血部位，約占80%典型的表現(xiàn)：病變對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙病變對(duì)側(cè)同向偏盲如病變偏內(nèi)側(cè)，意識(shí)障礙和顱高壓重可引起天幕裂孔疝引起應(yīng)激性潰瘍,.,86,“三偏”癥狀,對(duì)側(cè)偏身偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈弛緩性）對(duì)側(cè)偏身感覺障礙癱瘓側(cè)偏身的感覺減退對(duì)側(cè)同向偏盲（癱瘓側(cè)視野）,.,87,1、血腫對(duì)局部腦組織的破壞,2、血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周圍腦組織的占位作用,天幕裂孔疝,神經(jīng)影像學(xué)檢查：腦內(nèi)高密度灶,.,88,“天幕裂孔疝”,由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高使大腦內(nèi)側(cè)的海馬鉤回疝入天幕裂孔壓迫上腦干（中腦）典型表現(xiàn)：病變側(cè)瞳孔擴(kuò)大、光反射消失病變對(duì)側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時(shí)雙側(cè)癱瘓意識(shí)障礙-昏迷、呼吸節(jié)律異常（深大）,.,89,病因多非高血壓性腦出血年輕患者多血管畸形年老患者以淀粉樣變性癥狀視出血部位不同而異,腦葉出血,.,90,橋腦出血,既往報(bào)道死亡率極高典型表現(xiàn)：深昏迷中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓橋腦出血表現(xiàn)：凝視癱瘓肢體交叉性癱瘓、腦干顱神經(jīng)核損害,.,91,男性、35歲，無高血壓史。突然頭痛，視物成雙，右側(cè)肢體乏力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，右側(cè)肢體輕癱。,.,92,小腦出血,急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)檢查發(fā)現(xiàn)：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)進(jìn)展不如橋腦出血、早期無癱瘓和意識(shí)障礙可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡,.,93,“枕骨大孔疝”,由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高使小腦組織疝入枕骨大孔壓迫下腦干（延髓），影響生命體征典型表現(xiàn)：四肢癱瘓、深昏迷突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡神經(jīng)科急癥手術(shù)指征-小腦出血,.,94,腦室出血,約占腦出血的3%5%腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血小量腦室出血(多數(shù))頭痛嘔吐腦膜刺激征血性CSF無意識(shí)障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動(dòng)病情危篤,迅速死亡,.,95,中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛嘔吐意識(shí)障礙CT檢查可以確診,診斷&鑒別診斷,1.診斷,.,96,其他類型腦血管病,診斷&鑒別診斷,2.鑒別診斷,(2)外傷性腦出血(閉合性頭部外傷),(3)腦出血(突然發(fā)病迅速昏迷)須與,全身性中毒(酒精藥物CO)代謝性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒癥)鑒別診斷,線索-,CT檢查,病史,實(shí)驗(yàn)室檢查,.,97,腦出血的治療原則,就地治療控制高血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓防治并發(fā)癥手術(shù)治療,.,98,一般治療,內(nèi)科治療,安靜臥床重癥嚴(yán)密觀察生命體征瞳孔&意識(shí)變化保持呼吸道通暢吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位,.,99,一般治療,控制高血壓保持血壓30ml）2、小腦半球血腫量10ml或蚓部6ml血腫破入第四腦室&腦池受壓消失腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象3、重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水4、腦葉出血,特別是AVM所致&占位效應(yīng)明顯者,手術(shù)治療:手術(shù)適應(yīng)證,.,103,神經(jīng)外科手術(shù)禁忌：1、高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患2、血壓過高、生命體征很不穩(wěn)定3、血液病、出血傾向4、出血破入腦室系統(tǒng)5、出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干,.,104,問題-止血藥物的應(yīng)用（非常規(guī)使用）,對(duì)于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不常規(guī)使用止血藥物對(duì)于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用止血藥物對(duì)于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須及時(shí)使用止血藥物,.,105,蛛網(wǎng)膜下腔出血,臨床分類：自發(fā)性SAH外傷性SAH-多伴發(fā)于顱腦外傷繼發(fā)性SAH-腦實(shí)質(zhì)出血破入主要病因：動(dòng)脈瘤-占SAH的50%-80%，前循環(huán)多見80-90%先天性動(dòng)脈瘤：90%動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤：7%感染性動(dòng)脈瘤：1%動(dòng)靜脈畸形（AVM）-次之，額頂區(qū)多見,.,106,臨床特征,發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲）發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)）起病誘因：活動(dòng)用力或激動(dòng)病史局灶神經(jīng)功能障礙少見腦膜刺激征表現(xiàn)突出*,.,107,臨床表現(xiàn),突然發(fā)生“爆裂樣”頭痛伴嘔吐一過性意識(shí)障礙腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernigs征動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈）眼底檢查：玻璃體下出血腰穿：C.S.F呈均勻血性（三管實(shí)驗(yàn)）急診CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血,.,108,SAH的并發(fā)癥,再出血（復(fù)發(fā)）：3-4周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）：可在3天-1月許發(fā)生，與出血量相關(guān)腦積水（腦脊液吸收循環(huán)障礙）：急性阻塞性腦積水交通性腦積水，發(fā)生較晚，1-2周后出現(xiàn),.,109,.,110,實(shí)驗(yàn)室輔助檢查,CT：早期有價(jià)值，24小時(shí)后開始轉(zhuǎn)陰腦脊液檢查：確定性診斷，但是有風(fēng)險(xiǎn)MRI：幫助發(fā)現(xiàn)AVM或伴發(fā)腦缺血DSA：檢查病因的主要手段TCD：能作為檢查血管痙攣手段,.,111,外側(cè)裂、四疊體池出現(xiàn)高密度影,急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn),.,112,DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,AVM的DSA表現(xiàn),.,113,SAH治療,治療目標(biāo)：避免SAH再出血防治腦血管痙攣和其它并發(fā)癥治療選擇：安靜、絕對(duì)臥床休息4-6周、避免激動(dòng)抗纖溶藥物的使用腦血管痙攣治療病因治療（DSA后手術(shù)或介入治療）,.,114,蛛網(wǎng)膜下腔出血的搶救,早期血管造影72小時(shí)左右擇期血管造影3-4周后治療手段發(fā)現(xiàn)病因，手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療容易發(fā)生再次出血，死亡率極高（約50%）,發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤,.,115,SAH預(yù)后,病因、出血部位、出血量有無再出血有無其它并發(fā)癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：首次病死率約30%，存活者近1/3要復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)死亡率上升AVM：急性期病死率約為10%，復(fù)發(fā)25%,.,116,出血性卒中的鑒別,腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,常見病因高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤、AVM,發(fā)病年齡中老年50歲青壯年,起病狀態(tài)活動(dòng)、激動(dòng)時(shí)活動(dòng)、激動(dòng)時(shí),進(jìn)展情況急（小時(shí)、分）