《胰島素中國風(fēng)》PPT課件.ppt

胰島素,Insulin,胰島素作用,1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能3）抑制糖原分解和糖的異生4）抑制脂肪的分解胰島素作為一種蛋白質(zhì)，普通制劑易為消化酶所破壞，口服無效，必須注射給藥。,胰島素使用誤區(qū),我比竇娥還冤,誤區(qū)一：能不用胰島素就不用胰島素打針麻煩、疼痛好處：1.胰島素治療能使病人的病情獲得最好的控制，使其糖、蛋白、脂肪、水鹽及酸堿代謝平衡維持正常，防止或延緩糖尿病急性和慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。2.副作用最小。3.口服降糖藥價(jià)格的猛漲，胰島素的治療花費(fèi)相對(duì)較低。打胰島素也沒那么可怕。,誤區(qū)二：2型糖尿病患者，不必打胰島素在臨床工作中，不少2型糖尿病人只有應(yīng)用胰島素才能較滿意地控制病情。下列情況必須使用用胰島素治療：病人長期應(yīng)用口服降糖藥物治療，但對(duì)口服治療的效果越來越差，血糖不能得到有效的控制。口服降糖藥物有禁忌，如應(yīng)用口服藥物出現(xiàn)過敏反應(yīng)。存在肝功能、腎功能不全，口服降糖藥后可進(jìn)一步損害肝腎功能。應(yīng)激狀態(tài)，如病人處于外傷、手術(shù)、妊娠、嚴(yán)重感染等情況時(shí)該用胰島素來有效控制血糖濃度，以利于機(jī)體度過應(yīng)激狀態(tài)。合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病眼底病變、糖尿病腎病、糖尿病足、合并結(jié)核病等等。綜上所述，2型糖尿病病人在病情需要的情況下應(yīng)該及時(shí)改用胰島素治療，它對(duì)控制糖代謝異常，減輕并發(fā)癥，使病人安全度過危急狀態(tài)都是十分有利的。,誤區(qū)三：用胰島素會(huì)有依賴性，會(huì)上癮的像體內(nèi)缺少維生素，我們補(bǔ)充維生素來達(dá)到治療和保健的目的。誤區(qū)四：用了胰島素，用量會(huì)越來越大，不能再回用口服藥了2型糖尿病應(yīng)用胰島素后對(duì)于能否改回口服藥要分情況而論：第一種情況，病人真正缺乏胰島素，應(yīng)用胰島素治療后就停不下來，口服降糖藥無法很好控制好此類病人的血糖情況。第二種情況，由于高血糖破壞了胰島細(xì)胞，導(dǎo)致胰島素缺乏，此種情況下應(yīng)用胰島素控制血糖約3個(gè)月后，人體胰島素分泌可恢復(fù)正常，應(yīng)用一段時(shí)間后可改回口服降糖藥。若要知道是屬于哪一種情況，則需檢查血中的胰島素水平。,誤區(qū)五：用胰島素副作用大副作用：低血糖、過敏、皮下硬塊等。在臨床治療的過程中，多數(shù)類似的副作用是可以通過正確而科學(xué)使用胰島素來避免的。1.低血糖反應(yīng)：可以通過調(diào)節(jié)劑量，按時(shí)就餐來避免。2.皮下脂肪營養(yǎng)不良或出現(xiàn)硬塊：主要由于長期使用非純化胰島素，或長期在一個(gè)部位注射而造成。可通過改用基因重組人胰島素（例如東寶的甘舒霖）和每次改變注射部位來避免。3.胰島素過敏：見于動(dòng)物胰島素與非純化胰島素?？赏ㄟ^改用基因重組人胰島素（例如東寶的甘舒霖）來避免。使用胰島素治療還可以避免許多口服降糖藥的副作用，例如：消化道反應(yīng)、肝腎功能損害等。有些口服藥物是促使細(xì)胞盡力分泌胰島素的（格列苯脲、瑞格列奈）。糖尿病是由于不同病因?qū)е录?xì)胞分泌胰島素不足，對(duì)于分泌胰島素能力已然下降的細(xì)胞來說，再用藥物刺激它分泌胰島素，其結(jié)果是導(dǎo)致細(xì)胞衰竭，使它僅存的一點(diǎn)分泌功能完全喪失。,總之在目前的糖尿病治療手段中，可以說，胰島素治療是最有效，也是副作用最小的方法。,人體內(nèi)胰島素的分泌,血糖依靠?jī)刹糠忠葝u素分泌調(diào)控,基礎(chǔ)胰島素分泌小劑量1U/h，24U/d持續(xù)穩(wěn)定，維持基礎(chǔ)非進(jìn)食狀態(tài)血糖正常（3.96.1mmol/L）餐時(shí)胰島素分泌高血糖刺激：可達(dá)5U/h,8U/餐，24U/d，維持餐后血糖正常1hPG8.9mmol/L，2hPG接近空腹血糖低血糖狀態(tài)（1.67mmol/Lor30mg/dl）：分泌基本停止）,正常細(xì)胞胰島素分泌的雙相模式：,第一時(shí)相（快速分泌相）：葡萄糖刺激后12分鐘產(chǎn)生,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)6-10分鐘后減弱第二時(shí)相（延遲分泌相）：快速分泌相后的緩慢但持久的分泌峰,峰值位于刺激后30分鐘左右，60120分鐘結(jié)束NGT（normalglucosetolerance）IGT（impairedglucosetolerance）DM演變過程中：第一時(shí)相分泌減少消失NGTIGT減少27。IGTDM再減少57第二時(shí)相分泌量（含較多的胰島素原）、峰值后移無峰值基礎(chǔ)分泌漸減少,第一時(shí)相分泌對(duì)血糖控制十分重要減少肝糖輸出增加肝臟對(duì)胰島素的攝取抑制胰高糖素分泌抑制脂肪分解第一時(shí)相分泌減少消失加重細(xì)胞損害和IR加重餐后高血糖葡萄糖毒性血FFA（游離脂肪酸）脂毒性2型DM早期細(xì)胞功能缺陷是可逆的，盡早給予胰島素治療嚴(yán)格控制血糖，消除高血糖對(duì)細(xì)胞的毒性損害，可使細(xì)胞得到修整，其功能得到最大程度恢復(fù)，重建第一時(shí)相分泌（持續(xù)FPG6.0mmol/L、2hPG8.5mmol/L,胰島素釋放試驗(yàn),Ins基礎(chǔ)分泌值：5-16/5-20mu/L口服葡萄糖（口服前停用所有降血糖藥3天，含75g葡萄糖的水溶液250-300ml，5分鐘內(nèi)飲盡）后30-60min上升至高峰水（為空腹值的510倍，多為50-100mu/L）3小時(shí)后應(yīng)接近空腹水平這組試驗(yàn)主要是用于判定胰島素細(xì)胞的分泌功能：1型糖尿病：基礎(chǔ)值：0-5mu/L，葡萄糖刺激后無明顯增加，呈低平曲線。2型糖尿?。涸缙冢嚎崭挂葝u素水平正?；蚋哂谡＃叻逖舆t中期：介于早晚期之間晚期：空腹胰島素及高峰值均下降，接近1型糖尿病。,胰島素的適應(yīng)證,飲食、運(yùn)動(dòng)和口服藥物治療后血糖控制不佳(包括磺脲藥物原發(fā)失效和繼發(fā)失效)發(fā)生急性并發(fā)癥或處于急性應(yīng)激(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗性疾?。ńY(jié)核病,癌癥和肝硬化等）未分型的消瘦糖尿病患者（LADA?)妊娠期,根據(jù)胰島功能選擇治療方案,佳：藥物治療，控制飲食，適量運(yùn)動(dòng)欠佳：給予基礎(chǔ)分泌Ins補(bǔ)充+口服用藥差：需用Ins替代治療,諾和靈R、諾和銳、優(yōu)泌林R、RI、諾和靈N、優(yōu)泌林N、諾和銳30、諾和靈30R、優(yōu)泌林（預(yù)混）、甘精胰島素,胰島素分類,（一）按來源不同分1、動(dòng)物胰島素：從豬和牛的胰腺中提取，兩者藥效相同，但與人胰島素相比，豬胰島素中有1個(gè)氨基酸不同，牛胰島素中有3個(gè)氨基酸不同，因而易產(chǎn)生抗體。豬胰島素（普通胰島素）、牛胰島素，唯一可以IV的胰島素，可低量靜滴維持，多為500ml葡萄糖水加6-12u副作用：免疫反應(yīng)，胰島素耐藥，血糖不穩(wěn)定，脂肪萎縮或增生，過敏，水中（水鈉潴留）,2、半合成人胰島素：將豬胰島素第30位丙氨酸，置換成與人胰島素相同的蘇氨酸，即為半合成人胰島素。3、生物合成人胰島素：利用生物工程技術(shù)，獲得的高純度的生物合成人胰島素，其氨基酸排列順序及生物活性與人體本身的胰島素完全相同。,按作用時(shí)間分超短效胰島素（胰島素類似物）短效胰島素中效胰島素預(yù)混胰島素長效胰島素（胰島素類似物）,超短效：起效時(shí)間為15分鐘，作用高峰3045分鐘，持續(xù)時(shí)間約24小時(shí)?？刹颓白⑸?。皮下注射后可隨即進(jìn)餐。舉例：諾和銳（門冬胰島素）優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）短效：起效時(shí)間為2030分鐘，作用高峰為24小時(shí)，持續(xù)時(shí)間68小時(shí)，皮下注射30min后進(jìn)餐。舉例：優(yōu)泌樂R（生物合成人胰島素）優(yōu)泌林R（重組人胰島素）甘舒霖R（常規(guī)重組人胰島素）諾和靈R（精蛋白生物合成人胰島素）優(yōu)泌靈R。短效和超短效胰島素均需三餐前皮下注射，主要用于控制餐后血糖。,超短效、短效-標(biāo)志字母為R（Rapid）。制劑（品牌）：諾和靈R、諾和銳、優(yōu)泌林R、RI（普通胰島素）（注：只寫諾和銳沒有R字的就是短效，比較特殊），胰島素中只有此類可靜脈用（其他中、長效都只能皮下）,起效時(shí)間為1.54小時(shí)，作用高峰412小時(shí)，持續(xù)時(shí)間約1420小時(shí)。主要控制第二餐餐后血糖，常用于胰島素強(qiáng)化治療方案中睡前給藥，以控制夜間和清晨空腹血糖低精蛋白鋅胰島素注射液，英文縮寫為NPH，常用有諾和靈N（精蛋白生物合成人胰島素）、優(yōu)泌林N（精蛋白鋅重組人胰島素/中效人胰島素）、甘舒霖N（低精蛋白重組人胰島素）。,中效胰島素,即短效與中效預(yù)先混合的胰島素制劑。有2種制劑：短效/中效30/70和50/50?？蓾M足臨床對(duì)餐后血糖良好控制及減少注射次數(shù)的需要。常用有諾和靈30R、優(yōu)泌林30R,萬邦林30R、甘舒霖30R可每日早、晚餐前2次注射：根據(jù)早餐后、午餐后的血糖來決定早餐前用量。根據(jù)晚餐后及次日凌晨血糖來決定晚餐前用量。對(duì)每日3次注射胰島素的病人為使次晨血糖達(dá)良好控制，早、午餐前使用短效胰島素晚餐前也可選用預(yù)混胰島素。,預(yù)混胰島素,皮下注射后34小時(shí)起作用，最大作用時(shí)間在1020小時(shí)，持續(xù)時(shí)間2436小時(shí)主要提供基礎(chǔ)水平胰島素長效胰島素由于作用時(shí)間長，每日僅需要注射一次，常于清晨皮下注射.常用的有諾和平（地特胰島素）長秀霖（甘精胰島素）來得時(shí)（甘精胰島素）,長效胰島素,胰島素除了劑型、牌子，還常出現(xiàn)“特充”二個(gè)字，例如“諾和靈30R（特充）”，其實(shí)是和諾和靈30R一樣的，但特充配有一次性的筆，打完這300U后就扔掉了，而不是特充的就要另外再買一支諾和筆（300元/支），將這些30R裝在這個(gè)筆上打，打完一支30R以后還可以繼續(xù)用這支筆裝。,總結(jié),起始作用時(shí)間最大作用時(shí)間作用維持時(shí)間能否靜脈滴注速效胰島素15min1-2h4-6h否短效胰島素0.5h1-3h8h是中效胰島素1.5h6-10h12-14h否長效胰島素3-4h14-20h24-36h否預(yù)混胰島素0.5h2-8h24h否,胰島素治療方案,補(bǔ)充治療內(nèi)生胰島素功能尚好以口服藥為主，可用胰島素促泌劑類型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰島素方案1N方案2N方案3NN方案430R(50R),常規(guī)治療主要適用于2型糖尿病病人。1.每日一次注射:中效或長效胰島素于早餐或晚餐前皮下一次注射，多數(shù)病人餐后血糖控制不好，很少用。多適用于與口服降糖藥聯(lián)用,優(yōu)點(diǎn)是抑制清晨肝臟葡萄糖的輸出，控制空腹血糖。2.每日二次注射:適合每日需要量2030u病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或預(yù)混胰島素,如:諾和靈30R或50R;多適用于尚存部分內(nèi)生胰島素功能的1型糖尿病和多數(shù)2型糖尿病患者。,聯(lián)合治療方案：用于口服降糖藥效果不滿意或出現(xiàn)繼發(fā)性失效者。FPG（空腹血糖）較高，2hPG（餐后血糖）不甚高：仍用口服降糖藥，睡前或晚餐前注射一次中效胰島素；2hPG升高，可在口服降糖藥的基礎(chǔ)上與相應(yīng)餐前注射短效胰島素（早餐前，早、晚餐前或3餐前）。,替代治療內(nèi)生胰島素功能差不用胰島素促泌劑,類型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰島素方案130R(50R)30R(50R)方案230R(50R)R30R(50R)方案3RRR方案4RR30R(50R)方案530R(50R)RRN(甘精胰島素)方案6RRRN(甘精胰島素)方案7RNR30R(50R)(8AM),靜脈給藥胰島素治療,一.酮癥時(shí)：*持續(xù)靜脈滴注RI,每小時(shí)每公斤體重0.1單位（一般RI50U+NS50ml微泵）血糖下降到250mg/dl（15mmol/L）時(shí),應(yīng)輸注葡萄糖+RI（5%糖水500ml中加6-12單位RI，2-4u/1gptt）*尿酮未轉(zhuǎn)陰,RI劑量同上*尿酮已轉(zhuǎn)陰性,可每小時(shí)靜脈滴注23單位RI,夜間每小時(shí)靜脈滴注12單位,控制得怎么樣算達(dá)標(biāo)？,簡(jiǎn)單地說，就是空腹午，3次分配：若胰島素用量為3x（U），則早為x+2、午為x-2、晚為x。因?yàn)樵绮颓绑w內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌較多（黎明現(xiàn)象）,故胰島素用量宜大一些;而一般短效胰島素效用高峰時(shí)間24h,是以午飯前用量最小;大都病人睡前再也不用胰島素,至次日晨再用,故晚飯前又比午飯前要用量大。,胰島素用量分配,舉二個(gè)例子吧,初診T2DM男50kg，第一二天三餐前、睡前血糖為17、12、16、10及15、15、20、16，考慮血糖不是很高，我們先予0.5U/kg，即26U/d，予“諾和銳30，14、12UiH早晚餐前15”用后血糖為4.8、9、11、3.9。,Answer,可看出早餐前、睡前略低甚至可能有低血糖危險(xiǎn)，而午、晚餐前偏高。預(yù)混的高峰是在2-8h，故應(yīng)加量早餐前的，減量晚餐前的，改為“諾和銳30，16、10UiH早晚餐前15”，用后血糖為5.8、7、8.1、5.0，較理想！,50歲T2DM男60kg，目前使用“諾和銳10U、10U、10U三餐前iH+甘精胰島素12U睡前iH”。三餐前、睡前血糖為：11、7.2、8.4、8.5。感覺全天均略高，早餐前明顯，于是予加量早餐前短效，加量長效，改為“諾和銳12U、10U、10U三餐前iH+甘精胰島素14U睡前iH”。,謝謝,糖尿病患者在開始使用胰島素治療時(shí)，一律采用短效胰島素。而且，一定在飲食與運(yùn)動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。1、根據(jù)空腹血糖計(jì)算，公式為：每日胰島素用量（U）=空腹血糖（mmol/L）-5.6體重（公斤）0.611.15.6為正常空腹血糖；0.6為體液占體重的比例；11.1為每用1U胰島素對(duì)應(yīng)的葡萄糖毫摩爾數(shù)。粗略公式：空腹血糖mmol/L1.8日胰島素量。初始用1/2-1/3,防止低血糖,胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）,第一階段初試量期,2、按24小時(shí)尿糖估算：病情輕，無糖尿病腎病，腎糖閾正常者，按每2克尿糖給1胰島素。3、按體重計(jì)算：血糖高，病情重,0.5-0.8/kg；病情輕，0.4-0.5/kg；4、按4次尿糖估算：無糖尿病腎病，腎糖閾基本正常，按每餐前尿糖定性+多少估算。一般一個(gè)+需4胰島素。按每次餐前尿糖定性的“+”號(hào)數(shù)粗略估用量，一般每一個(gè)“+”號(hào)給4U胰島素。如：早餐前中餐前晚餐前尿糖+胰島素用量12U8U8U。,胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）,5、經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用從小量開始FPG11.1mml/L、PG2h16.7mmol/L，每日胰島素用量為3040U。,胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）,三餐前胰島素量的分配，早晚午，3次分配：若胰島素用量為3x（U），則早為x+2、午為x-2、晚為x。因?yàn)樵绮颓绑w內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌較多（黎明現(xiàn)象）,故胰島素用量宜大一些;而一般短效胰島素效用高峰時(shí)間24h,是以午飯前用量最小;大都病人睡前再也不用胰島素,至次日晨再用,故晚飯前又比午飯前要用量大。,胰島素用量分配,第二階段調(diào)量期：在初始估算用量觀察2-3天后，根據(jù)病情、血糖、尿糖來進(jìn)一步調(diào)節(jié)用量。1、根據(jù)血糖調(diào)整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及腎糖閾不正常的病人，應(yīng)根據(jù)三餐前與睡前的血糖值來調(diào)整胰島素用量?？崭寡?mmol/L后，血糖每增加1mmol/L，追加胰島素1.4單位；餐后2小時(shí)血糖10mmol/L，血糖每增加2mmol/L，追加胰島素1單位。尿糖1個(gè)“”增加胰島素24單位。,胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）,調(diào)量的原則是分段檢測(cè)，分別調(diào)整：胰島素用量的調(diào)整要以血糖、尿糖檢測(cè)為依據(jù)，但要分段進(jìn)行。應(yīng)體現(xiàn)不同階段血尿糖水平進(jìn)行不同劑量的調(diào)整。加量宜小步快跑，不一步到位：當(dāng)尿量和尿糖都很多，調(diào)量時(shí)間要短些，可12調(diào)一次，調(diào)量亦可較大，每次可增加原用量的20%。當(dāng)尿糖接近“+”、“”時(shí)，加量要慢，每次加量24U，以防低血糖。減量亦緩，不操之過急：當(dāng)尿糖轉(zhuǎn)陰后進(jìn)入減量階段，但減量要慢，34天減量一次，每次減24U,胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）,強(qiáng)化治療主要適應(yīng)1型病人，妊娠期糖尿病，重癥2型DM。常用三大方案：每日3次餐時(shí)超短效或短效胰島素：三餐分配原則：全日量分三等份，午餐