膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷PPT課件

1、武威市人民醫(yī)院骨科課程。2、內(nèi)側(cè)副韌帶和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷和治療、主要內(nèi)容、愈合、分型、臨床生物力學(xué)、解剖學(xué)、研究背景、臨床療效、診斷、4、研究背景、5、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和其他內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，即內(nèi)側(cè)副韌帶深層和后斜韌帶，是損傷最常見的膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的主要結(jié)構(gòu)是：1 .內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的上段和下段；2.內(nèi)側(cè)副韌帶的深層是鋼板股骨韌帶和鋼板脛骨韌帶；3.后斜韌帶。對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷的解剖學(xué)、生物力學(xué)和治療的探索仍在進(jìn)行中。確定解剖結(jié)構(gòu)的定量方法以及相關(guān)的生物力學(xué)測(cè)試和數(shù)字X射線照相術(shù)(DR)使得從解剖學(xué)角度來看損傷的嚴(yán)重程度更加準(zhǔn)確，而由此產(chǎn)生的新的重建方法可以進(jìn)一步提高外科手術(shù)的結(jié)果。大多數(shù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷是單發(fā)的，這在參加運(yùn)動(dòng)的年輕患者中尤其常見。損傷機(jī)制主要包括膝關(guān)節(jié)外翻暴力、外旋或在滑雪、冰球、足球等需要屈膝的運(yùn)動(dòng)中多方向的應(yīng)力聯(lián)合作用。內(nèi)側(cè)副韌帶的表層，通常稱為脛骨副韌帶，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最大的結(jié)構(gòu)。該結(jié)構(gòu)在股骨上有一個(gè)連接點(diǎn)，在脛骨上有兩個(gè)連接點(diǎn)。定量研究表明，股骨附著點(diǎn)呈橢圓形，距內(nèi)側(cè)上髁3.2毫米后平均距離為4.8毫米。內(nèi)側(cè)副韌帶從淺層向遠(yuǎn)端延伸，脛骨近端有兩個(gè)止點(diǎn)：一層軟組織主要用于覆蓋半膜肌腱前部的止點(diǎn)，位于脛骨關(guān)節(jié)線以下平均12.2毫米處；遠(yuǎn)端止點(diǎn)：較寬，直接附著在骨頭上，距離脛骨關(guān)節(jié)線遠(yuǎn)端平均61.2毫米，正好在脛骨后內(nèi)側(cè)嵴的前面。研究表明，內(nèi)側(cè)副韌帶脛骨表面的兩個(gè)獨(dú)立附著點(diǎn)使其成為兩個(gè)不同的功能部件。后斜韌帶：后斜韌帶是半腱肌腱遠(yuǎn)端纖維的延伸，參與后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的形成和強(qiáng)化。它由三組附著在膝關(guān)節(jié)上的筋膜組成，其中中央臂是最重要的。股骨后斜韌帶中心臂的附著點(diǎn)平均在腓腸肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端7.7毫米前2.9毫米。近來，學(xué)者們注意到內(nèi)側(cè)副韌帶和后斜韌帶的淺層是獨(dú)立的結(jié)構(gòu)。盡管在后斜韌帶的股骨附著點(diǎn)的描述上仍有很大的差異，但是內(nèi)側(cè)副韌帶的深層：內(nèi)側(cè)副韌帶的深層主要由關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)部分增厚形成，并且位于內(nèi)側(cè)副韌帶的淺層的深表面上，并且可以分為兩個(gè)部分，即板股韌帶和板脛骨韌帶(圖1-B)。鋼板股骨部分的附著點(diǎn)略微彎曲和凸起，位于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層深面上距股骨附著點(diǎn)12.6毫米處。鋼板的脛骨部分比鋼板的股骨部分更短、更厚，并且在距內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)軟骨邊緣一點(diǎn)距離處停止，在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線以下大約3.2毫米，并且在內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的脛骨近端停止點(diǎn)以上9.0毫米。此外，一些學(xué)者還報(bào)道，股骨板的附著點(diǎn)位于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的深表面，而脛骨板略低于脛骨關(guān)節(jié)面。內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷有一種廣泛使用的等級(jí)評(píng)定方法，參照美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)損傷命名法標(biāo)準(zhǔn)(如下圖)制定。根據(jù)評(píng)價(jià)體系：簡單程度一：少量纖維撕裂，伴有局部壓痛和無松弛；簡單二級(jí)：局部十級(jí)單純性一級(jí)損傷表現(xiàn)為局部壓痛，無松弛。單純性度損傷的特點(diǎn)是較大的壓痛，內(nèi)側(cè)副韌帶纖維和后斜纖維部分撕裂；純度損傷在外翻應(yīng)力下表現(xiàn)為完全斷裂和松弛。據(jù)研究報(bào)道，內(nèi)側(cè)副韌帶淺表血供豐富，其愈合通常遵循月經(jīng)的愈合方式：出血、炎癥、修復(fù)和重建。但是也有不同的報(bào)道。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的愈合與損傷部位密切相關(guān)。研究結(jié)論：早期運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)內(nèi)側(cè)副韌帶淺表損傷的愈合，提高其生物力學(xué)性能。這一結(jié)論后來經(jīng)常被引用作為類似非手術(shù)康復(fù)計(jì)劃在人類相關(guān)損傷中應(yīng)用的理論基礎(chǔ)。徹底了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)特性對(duì)于確定哪些結(jié)構(gòu)損傷必須修復(fù)或重建具有重要意義。生物力學(xué)研究表明，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層主要起到限制膝關(guān)節(jié)過度外翻的作用。一些研究表明，他們發(fā)現(xiàn)外翻的穩(wěn)定性在膝關(guān)節(jié)的所有屈曲角度都得到保持，內(nèi)側(cè)副韌帶深層的板股韌帶更重要，而內(nèi)側(cè)副韌帶深層的板脛骨韌帶在60屈曲時(shí)起主要作用。此外，一些研究表明，當(dāng)膝關(guān)節(jié)彎曲30至90度時(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶的深層也能抵抗外部旋轉(zhuǎn)扭矩。因此，基于文獻(xiàn)中的信息和我們的個(gè)人觀點(diǎn)，我們認(rèn)為對(duì)于有手術(shù)修復(fù)或重建指征的患者，在手術(shù)治療期間應(yīng)考慮修復(fù)或重建所有受損的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，以恢復(fù)這些結(jié)構(gòu)之間的正常負(fù)荷分擔(dān)關(guān)系。在上述定量解剖學(xué)和生物力學(xué)研究的基礎(chǔ)上，建立了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖重建方法(見下圖)，通過完全切斷和暴露內(nèi)側(cè)副韌帶和后斜韌帶的淺層，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常穩(wěn)定性。一些研究認(rèn)為，這種重建方法可以將膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性恢復(fù)到接近正常、20，并且圖3示出了聚焦于膝關(guān)節(jié)內(nèi)部重建的方法(從左膝的內(nèi)側(cè)觀察)。內(nèi)側(cè)副韌帶和后斜韌帶的淺層分別用兩根移植肌腱通過四個(gè)骨隧道重建。注意，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的脛骨近端附著點(diǎn)主要附著在穿過軟組織的關(guān)節(jié)線的稍下方。手術(shù)中，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的移植物可以縫合到半膜肌前部進(jìn)行重建。21，診斷，22，病史：患者自報(bào)損傷機(jī)制：通常包括膝關(guān)節(jié)接觸或非接觸性外翻暴力，主訴：通常膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛和腫脹。臨床評(píng)估：(見下圖)將膝蓋彎曲20至30度，施加外翻應(yīng)力，檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的寬度。病人的大腿放在檢查床上，放松大腿肌肉。通過腳踝向膝關(guān)節(jié)施加內(nèi)翻應(yīng)力，然后進(jìn)行觸診檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的寬度，以確定關(guān)節(jié)間隙是否變寬。b:內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的完全損傷可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲30和90時(shí)外旋異常增加，導(dǎo)致脛骨外旋試驗(yàn)陽性。如圖所示，將患者的下肢置于90膝關(guān)節(jié)屈曲位置，并將外旋程度與對(duì)側(cè)正常膝關(guān)節(jié)的外旋程度進(jìn)行比較。23，24，示意圖(A)和膝關(guān)節(jié)側(cè)位片(B)顯示基線的位置，并在膝關(guān)節(jié)構(gòu)建期間將X射線膠片與相關(guān)重要結(jié)構(gòu)附著點(diǎn)的解剖位置進(jìn)行比較。MPFL:髕股內(nèi)側(cè)韌帶附著點(diǎn)；后斜韌帶；SMCL:內(nèi)側(cè)副韌帶淺層；DASM:半膜肌腱直頭附著點(diǎn)；象限1:正面朝上；象限2:備份；象限3:前部和底部；象限4:后退和下降。成像e雖然內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷在膝關(guān)節(jié)韌帶中最為常見，但對(duì)于其治療仍有許多爭議。在過去，保守療法通常用于治療新鮮的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，早期制動(dòng)和承重受到保護(hù)。據(jù)報(bào)道，病人的最終療效是好的。一般來說，相對(duì)一致的觀點(diǎn)是，對(duì)于新的一級(jí)或二級(jí)損傷，可以先進(jìn)行非手術(shù)治療，因?yàn)橥ǔ？梢垣@得更好的臨床效果。此外，幾個(gè)康復(fù)計(jì)劃也是可取的，每個(gè)都有令人滿意的療效。值得注意的是，臨床醫(yī)生在處理患者時(shí)使用的這些治療方案是不同的。據(jù)我們所知，沒有研究對(duì)特定程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷進(jìn)行不同康復(fù)治療方法的前瞻性比較(見附錄)。因此，很難比較這些研究。然而，他們所采用的功能鍛煉和時(shí)限大多相似。外科治療研究表明，在新鮮和陳舊性膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定中，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶復(fù)合損傷的發(fā)生率很高，這也表明后斜韌帶在維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)靜態(tài)穩(wěn)定性中起著重要作用。治療該復(fù)合傷的手術(shù)方法包括直接修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶，一期修復(fù)加固，內(nèi)側(cè)副韌帶脛骨淺插入點(diǎn)前移，鵝足移位，內(nèi)側(cè)副韌帶淺插入點(diǎn)前移伴鵝足移位，以及重建等。后者目前缺乏生物力學(xué)研究的支持。30，對(duì)于損傷內(nèi)側(cè)副韌帶淺層、后斜韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶深層的膝關(guān)節(jié)完全內(nèi)側(cè)損傷，我們更喜歡解剖重建內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶(圖3和8)。在這種方法中，使用兩個(gè)移植物通過四個(gè)骨隧道重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)的兩個(gè)主要結(jié)構(gòu)。通過一個(gè)前內(nèi)側(cè)切口或三個(gè)小膝關(guān)節(jié)切口顯示股骨和脛骨上內(nèi)側(cè)副韌帶和后斜韌帶淺層的解剖附著點(diǎn)。生物力學(xué)研究表明，切斷內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)彎曲30并承受外翻應(yīng)力時(shí)，關(guān)節(jié)間隙的松弛最為明顯。因此，在正常情況下，當(dāng)膝關(guān)節(jié)以這個(gè)角度彎曲時(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶的淺層通常是緊繃的。膝關(guān)節(jié)屈曲0時(shí)，后斜韌帶明顯繃緊。同樣根據(jù)上述生物力學(xué)研究，當(dāng)膝關(guān)節(jié)在0彎曲時(shí)，該韌帶在限制內(nèi)旋轉(zhuǎn)方面具有最明顯的效果。術(shù)中照片顯示股骨和脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶和后斜韌帶的淺層解剖附著點(diǎn)通過左膝前內(nèi)側(cè)切口顯露。解剖重建需要兩個(gè)獨(dú)立的肌腱移植物和四個(gè)骨隧道。圖中植入的內(nèi)側(cè)副韌帶和后斜韌帶淺層的股骨端已固定在股骨隧道中。圖中，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶的移植肌腱沿各自的解剖路徑穿過縫匠肌筋膜的深面，后斜韌帶移植肌腱的遠(yuǎn)端也固定在其脛骨隧道內(nèi)。接下來，將內(nèi)側(cè)副韌帶表層的移植肌腱穿過骨隧道，在30膝處構(gòu)建。手術(shù)后，膝關(guān)節(jié)必須在發(fā)生粘連前盡快移動(dòng)。重要的是在手術(shù)前告知患者手術(shù)后可能需要6到9個(gè)月才能完全恢復(fù)鍛煉。在膝關(guān)節(jié)重建后的第一周，避免過度的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是非常重要的。然而，還必須告知患者，在手術(shù)后的頭兩周內(nèi)，膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍應(yīng)該在0和90之間。術(shù)后應(yīng)立即佩戴鉸鏈支架進(jìn)行簡單的力量訓(xùn)練。它主要包括股四頭肌等長運(yùn)動(dòng)、直腿抬高、髖關(guān)節(jié)伸展和外展運(yùn)動(dòng)。一般來說，建議在重建后的4個(gè)月內(nèi)不要進(jìn)行對(duì)抗或重復(fù)的腘繩肌腱運(yùn)動(dòng)，以減少關(guān)節(jié)的水平位移，這可能會(huì)拉長未愈合的肌腱移植物。前6周，在保護(hù)下進(jìn)行負(fù)重鍛煉，然后關(guān)閉鏈條以增強(qiáng)其功能。為了盡可能減少關(guān)節(jié)的過度位移，可以通過抓住和支撐上肢來開始下蹲運(yùn)動(dòng)，但是膝蓋應(yīng)該限制在70度以內(nèi)。告知患者避免脛骨外旋和內(nèi)旋，并確保對(duì)他們進(jìn)行教育。腳固定時(shí)不要轉(zhuǎn)動(dòng)四肢。34歲。從第7周開始允許負(fù)重。此時(shí)應(yīng)特別注意恢復(fù)正常步態(tài)。同樣，醫(yī)生也應(yīng)注意觀察和判斷病人是否能承受全部負(fù)重運(yùn)動(dòng)，是否出現(xiàn)滲出和滲出。關(guān)節(jié)腔持續(xù)積液會(huì)抑制股四頭肌的功能，因此應(yīng)暫停負(fù)重鍛煉，加強(qiáng)力量訓(xùn)練。醫(yī)生必須密切觀察病人的步態(tài)，以確保在行走的站立階段沒有膝蓋過度伸展和四頭肌廢用。此外，當(dāng)受影響的腳站立時(shí)，患者應(yīng)避免靠在橫向支柱上以減少關(guān)節(jié)負(fù)荷，這也是非常重要的。這個(gè)動(dòng)作實(shí)際上會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的外翻力矩，甚至?xí)p傷移植的肌腱。術(shù)后35、16 20周，若患肢力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)和本體感覺恢復(fù)良好，可開始慢跑、基礎(chǔ)超等長收縮訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練。間歇慢跑前，患者必須能夠快速行走1至2英里(1.6至3.2公里)而不跛行，并且在單腿蹲下時(shí)具有足夠的運(yùn)動(dòng)控制能力。如果患者能夠成功完成康復(fù)計(jì)劃，功能測(cè)試表明肌力恢復(fù)令人滿意，客觀的臨床檢查表明膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。只有這樣，外科醫(yī)生才能考慮與病人討論完整的恢復(fù)練習(xí)。類似的康復(fù)計(jì)劃也可用于同時(shí)進(jìn)行前交叉韌帶重建和膝關(guān)節(jié)重建的患者，但完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)需要更長的時(shí)間。所謂的Pellegrini-Stieda綜合征通常由陽性x線片診斷。內(nèi)側(cè)副韌帶股骨附著點(diǎn)附近韌帶的鈣化是特征性的，通常是由韌帶陳舊性撕裂引起的(圖9)。對(duì)于內(nèi)側(cè)副韌帶淺表創(chuàng)傷后異位骨化引起的局部輕中度疼痛，據(jù)報(bào)道可采用局部皮質(zhì)類固醇注射和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練進(jìn)行治療。對(duì)于更嚴(yán)重的情況，鈣化組織可以被移除，內(nèi)側(cè)副韌帶的舊撕裂可以得到適當(dāng)?shù)闹委?。有爭議的問題37，另一個(gè)有爭議的問題是合并損害的存在。如果膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷有一期手術(shù)修復(fù)或重建的指征，損傷后應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)進(jìn)行交叉韌帶重建。否則，會(huì)出現(xiàn)疤痕組織增生、殘余組織回縮、組織壞死等問題，不僅會(huì)降低殘余腱組織的質(zhì)量，還會(huì)影響修復(fù)手術(shù)的效果。此外，對(duì)于需要重建的外翻畸形患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)橐坏┏蔀殛惻f性損傷，重建后肌腱移植物被拔出的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。為了防止關(guān)節(jié)腔滲出液體，關(guān)節(jié)鏡在初次手術(shù)暴露前后都非常有用。它可以確定是否有半月板撕裂，也可以確定內(nèi)側(cè)副韌帶深度損傷的位置。對(duì)于膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重內(nèi)側(cè)損傷的患者，在關(guān)節(jié)腔積液發(fā)生前進(jìn)行手術(shù)治療以識(shí)別受損的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)是非常有意義的，否則，相關(guān)損傷的診斷將更加困難。嘿。38、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的完全損傷沒有全部愈合。對(duì)于陳舊性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷，如果患者有不穩(wěn)定癥狀、疼痛和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙過大，通常適合手術(shù)治療。然而，由于陳舊性撕裂的特點(diǎn)，如韌帶斷裂攣縮，一般需要用自體或異體骨重建治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷的方法很多，包括肌腱轉(zhuǎn)移、前移位、加壓手術(shù)、自體或異體肌腱重建肌腱等。然而，由于關(guān)節(jié)囊周圍廣泛的瘢痕增生，陳舊性損傷通常需要完全重建內(nèi)側(cè)副韌帶的