抗菌藥物實行分級管理

- 最新咨訊 - 醫(yī)院研究決定自2005年6月醫(yī)院制劑停止生產(chǎn)。為配合臨床急需品種的使用，藥劑科已與天津市第一中心醫(yī)院進行制劑品種的調(diào)劑工作。為了加強服務質量和藥品管理以及藥劑科等級評審工作，藥劑科正在進行臨床醫(yī)護人員和門診患者問卷調(diào)查，以持續(xù)改進我們的工作。自05年7月1日起，各臨床科室開材料費（用治療計費單）到內(nèi)分泌科領取諾和筆及針頭。天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院藥劑科主辦 第一期2005年6月- 外科手術預防用藥原則 （一）外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及可能發(fā)生的全身性感染。 （二）外科手術預防用藥基本原則： 1. 清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2. 清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。3. 污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。 術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等。屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。4. 外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切囗感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身感染，則需依據(jù)手術視野污染或可能的污染菌種選用，如：結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。給藥方法：接受清潔手術者，在術前0.52小時給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切囗暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程足入侵切囗細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大（1500ml），可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長48小時。手術時間較短（2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥 時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。 處方管理法規(guī)化 醫(yī)師藥師須盡責 自2004年9月1日開始實行處方管理辦法，新法規(guī)明確了許多與民眾有關的新規(guī)定，該辦法對處方的開具、調(diào)劑、使用、保存都作出了明確規(guī)定，使之越來越“透明化”。要求醫(yī)院、醫(yī)師、藥師必須盡責遵守。一、四種顏色處方箋、分類管理更分明：處方由各醫(yī)療機構按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。其中首次規(guī)定了用紅、黃、綠、白四種顏色的處方箋區(qū)分不同類處方，印制用紙應分別為：麻醉藥品處方是淡紅色、急診處方是淡黃色、兒科處方是淡綠色、普通處方是白色。并在處方上右上角以文字注明。二、處方書寫需規(guī)范、封殺“天書處方箋”：處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯Ｌ幏阶舟E應當清楚，不得涂改。禁止醫(yī)生在書寫處方時使用模糊筆體，如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。醫(yī)生在書寫處方藥品名稱時，須以國家承認并公示藥品名稱為準。一律用規(guī)范化的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預防、保健機構或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含模不清的字句。年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。三、醫(yī)院處方要透明 機打處方給患者：診斷報告透明化有利于院方檢查醫(yī)生工作，便于醫(yī)院的管理。工整的書寫，透明的表達，還可以避免一些由處方等書寫不規(guī)范而引起的官司。使醫(yī)患雙方都受益。新辦法更具人性化，除了要求醫(yī)院藥物治療以及心理安撫外，讓病人知情，取得病人的配合，更是對病人知情權的尊重。表明更加人性化服務，這社會進步的大勢所趨。醫(yī)師利用計算機開具普通處方時，需同時打印紙質處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。讓患者不僅從電腦上打印出來的中文處方單中可以清晰地看到醫(yī)生所開的各種藥物，并且可以到大廳的觸摸屏查詢系統(tǒng)查詢到醫(yī)院各種藥品的規(guī)格、劑型、包裝和價格等都可以清楚地查到。讓患者明明白白看病，清清楚楚消費。四、處方劑量受限制 醫(yī)師藥師須盡責：醫(yī)生根據(jù)診斷開處方，西藥、中成藥、中藥飲片處方要分別開具，每一種藥品需另起一行。其中西藥和中成藥處方每張不得超過五種藥品。醫(yī)生一般不得開出超過日用量。 藥學專業(yè)技術人員核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收復存?zhèn)洳椤?臨床藥師園地 l 金鈉多劑量與滴速的改進：通過對我院金鈉多注射液的藥品不良反應的發(fā)生和分析,向醫(yī)生提出藥學建議：臨床一次給藥劑量不能過大，應劑量減半，由10支劑量改為5支劑量，減慢給藥滴注速率。嚴格按照藥品說明書介紹的速率給藥或按臨床用藥須知（藥典版）規(guī)范化給藥可收到良好的效果，減少不良反應的發(fā)生。l 外科清潔手術直接選用三代頭孢(頭孢他定)和根據(jù)藥代動力學的特性對用法的改進。通過05年13月份外科清潔手術的預防用藥的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)很多清潔手術的預防用藥直接選用頭孢他定、頭孢哌酮的較為普遍，并且不注意三代頭孢的藥代動力學特性，每天一次性給藥不適宜和超出預防用藥給藥時限35天的較普遍。例如：頭孢他定4g qd5天、頭孢哌酮4g qd5天。向全院外科系統(tǒng)科室提出藥學建議：臨床醫(yī)生應用抗生素應嚴格按照衛(wèi)生部臨床抗菌藥物應用指導原則合理給予抗菌藥物。清潔手術的預防用藥，一般不主張直接選用三代頭孢。給藥方法由每天一次，每次4g的給藥方案改為每天二次，每次2g的給藥方案，清潔手術后無感染指征的預防用藥以不超過48小時為限。用藥超出3天的必須有細菌培養(yǎng)和藥敏試驗為選藥指導依據(jù)。醫(yī)囑中應體現(xiàn)術前或術中給藥的時間。通過05年46月份病歷用藥調(diào)查顯示，我院外科系統(tǒng)科室已有明顯改進：直接選用三代頭孢減少。每天二次給藥方法替代一次給藥方法明顯增加。僅有少數(shù)清潔手術后無感染指征的預防用藥病歷超過3天。l 46月外科系統(tǒng)病歷用藥分析(67份)科室泌尿外科外科婦科產(chǎn)科除痛耳鼻喉口外合計病歷數(shù)16254984167預防用藥16144984156聯(lián)合用藥0123500121不合理用藥9141101026百分率%56%56%25%11%0%25%0%39%用藥情況統(tǒng)計符合原則162549841100%符合科指南162549841100%有用藥指征0110000118%更換理由40100007%細菌藥敏2039000 21%超三天用量690101025%用法不妥8141101037%圍手術用藥1564984170%無使用權限10000001.5%無貴藥簽字10000001.5%無停藥說依據(jù)抗菌藥物應用指導原則對圍手術期預防應用抗菌藥物分析。泌尿外科用藥分析:1. 預防用抗菌藥物應術前0.52小時開始應用。2. 直接選用三代頭孢 (頭孢他定、頭孢哌酮)6份病歷。無梯級用藥或首選、備選用藥原則不符合抗菌藥物應用指導原則。3. 2份病歷中,劑量規(guī)格用法不妥如:2瓶，劑量規(guī)格不清。4. 三代頭孢應用,每天一次給藥。半衰期短的頭孢類抗菌藥物（頭孢他定、頭孢哌酮、）不能按合理給藥時間間隔給予抗菌藥物，每天一次給藥不符合藥代動學特性，藥物有效血濃度無法保證，使得藥物有效濃度維持不好。治療或預防為主要目的不符合要求。5. 1個特殊藥無簽字和選用說明，且應用劑量規(guī)格書寫不當。外科用藥分析:1. 術前0.52小時之內(nèi)開始應用抗菌藥物，對術中手術部位的有效藥物濃度產(chǎn)生意義。2. 術后應用超過3天量或更換用藥超過5天以上的用藥療程對清潔手術預防感染意義不大。3. 4例病歷用藥更換無病歷中注明理由，住院期間更換抗菌藥物其抗菌作用應以藥敏試驗為依據(jù)。耐藥性產(chǎn)生可能性加大 。4. 急性闌尾炎手術病歷直接選用二代頭孢，且時間13天并與濟得0.8g bid 13 天聯(lián)合用藥。梯級用藥或首選、備選用藥原則符合抗菌藥物應用指導原則。5. 半衰期短的頭孢類抗菌藥物（頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢呋辛）不能按合理給藥時間間隔給予抗菌藥物，每天一次給藥不符合藥代動學特性，藥物有效血濃度無法保證，使得藥物有效濃度維持不好。治療或預防為主要目的不符合要求。6. 術后頭孢類藥物與濟得藥物聯(lián)合用藥給予治療方案，合理短時聯(lián)合用藥擴大抗菌譜和抗菌作用。7. 4份病歷中,劑量規(guī)格用法不妥，如:2瓶，劑量規(guī)格不清。8. 一份病歷重復用藥（頭孢他定三天 + 頭孢呋辛一天）。與二代頭孢聯(lián)用意義不大，耐藥性產(chǎn)生可能性加大 。婦科用藥分析:1. 術前24小時開始囗服應用氟哌酸、替硝唑抗菌藥物，劑量，時間適當。對術中手術部位的有效藥物濃度產(chǎn)生有意義。2. 抽檢的4份病歷中有3份送檢細菌培養(yǎng)。3. 術中、術后應用不超過3天量的濟得，用藥療程對清潔手術預防感染適當。4. 采用梯級用藥或首選、備選用藥原則。符合抗菌藥物應用指導原則對圍手術期預防應用抗菌藥物的要求。5. 合理短時聯(lián)合用藥擴大抗菌譜和抗菌作用。6. 一份病歷4天換3種藥物(麗珠哌強,克林,慶大)且無更換藥說明，抗菌作用小，耐藥性產(chǎn)生可能性加大產(chǎn)科用藥分析:1. 術前12小時之內(nèi)開始囗服應用甲硝唑抗菌藥物，劑量，時間適當。對術中手術部位的有效藥物濃度產(chǎn)生有意義。2. 術前均對陰道內(nèi)分泌物進行厭氧菌培養(yǎng)，結果陰性。3. 術后應用不超過3天量的用藥療程對清潔-污染手術預防感染適當。4. 1份病歷應用超過3天量的用藥療程。耳鼻喉科用藥分析:選用三代頭孢連用6天,無細菌藥敏試驗. 超過3天量的用藥療程對清潔手術預防感染無意義。除痛科用藥分析:8份病歷均以囗服用藥，術前開始服藥療程均指明不超過7天。靜脈給藥物12天視病人情況而定。對微創(chuàng)手術有意義。囗腔科用藥分析: 1份治療用藥病歷4天及時停藥。 抗菌藥物實行分級管理 各醫(yī)療機構應結合本機構實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為三類進行分級管理。1、非限制使用 2、.限制使用 3、特殊使用（一）分級原則 1非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。（二）分級管理辦法 1臨床選用抗菌藥物應遵循本指導原則，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。 2臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。 3緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。 加強抗菌藥物臨床應用的管理 根據(jù)指導原則結合醫(yī)院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”。建立醫(yī)院促進、指導、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核體系。建立和完善藥事管理專業(yè)委員會，并履行其職責，開展合理用藥培訓與教育，定期進行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：抗菌藥物使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護理人員抗菌藥物知識調(diào)查以及醫(yī)院細菌耐藥趨勢分析等；對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。加強合理用藥管理，杜絕不適當?shù)慕?jīng)濟激勵。 麻醉、精神藥品的調(diào)配和使用 每年的6月26日是國際禁毒日。根據(jù)天津市禁毒人民戰(zhàn)爭實施方案，市衛(wèi)生局要求全市各醫(yī)療機構單位，結合醫(yī)療服務的特點做好禁毒宣傳工作，加強麻醉、精神藥品管理，宣傳毒品危害，為構建和諧社會做貢獻。為此請醫(yī)院全體醫(yī)、護、藥及相關管理人員認真學習醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定（暫行）的相關規(guī)定，以加深和強化對麻醉藥品、第一類精神藥品的理解和管理。1、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)設區(qū)的市級以上人民政府衛(wèi)生主管部門（指本醫(yī)療機構）考核合格，取得麻醉藥品處方資格后，方可在本醫(yī)療機構開具麻醉藥品處方。2、 醫(yī)師開具麻醉、精神藥品處方時