常見急危重癥的早期識別與處理技巧201X年ppt課件

.,1,急危重癥的早期識別與處理技巧,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科PICU張少丹136531150660311-66007357,.,2,急危重癥的范疇,急危重癥：指兒童各年齡階段出現(xiàn)的臟器功能障礙甚至衰竭包括“11衰”衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越重（兩個以上稱“多臟功衰竭”）,而最危重的情況莫過于心跳呼吸驟停,腦功能衰竭,呼吸衰竭,心力衰竭,肝功能衰竭,腎功能衰竭,.,3,急危重癥的范疇,多臟器功能障礙MODS“11衰”,周圍循環(huán)功能衰竭,內(nèi)分泌系統(tǒng)衰竭,內(nèi)環(huán)境紊亂,免疫功能衰竭,血液系統(tǒng)功能衰竭,胃腸功能衰竭,.,4,MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)-呼吸系統(tǒng)功能障礙,符合以下任何一項1、呼吸頻率嬰兒90次/分兒童70次/分2、PaCO265mmHg或較PaCO2基線值提高20mmHg以上3、PaO240mmHg(不吸氧，除外青紫型先心?。?、需要機(jī)械通氣5、PaO2/FiO2200mmHgARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)輕度:PaO2/FiO2300mmHg中度：PaO2/FiO2200mmHg重度：PaO2/FiO2100mmHg,.,5,MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)心血管功能障礙,1、血壓（收縮壓）：嬰兒5ug/kg等才能維持血壓在正常范圍2、心率：嬰兒200次/分兒童180次/分（急性左、右心力衰竭ROSE）3、心跳驟停4、血清pH7.2或動脈血乳酸水平增高（3mmol/L）,.,6,MODS診斷標(biāo)準(zhǔn),DIC：PLT2倍AT-FIB1.0g/LD-dimer,FDP,3P,血液系統(tǒng)功能急性貧血危象：Hb50g/L血小板進(jìn)行性下降正常值2倍以上或LDH正常值2倍以上肝性腦病II級以上肝性腦病可分為以下4級：級：有睡眠習(xí)慣的異常改變，情感改變，空間定向力喪失。級：有嗜睡，但對簡單命令有反應(yīng)，出現(xiàn)間歇發(fā)作性強(qiáng)迫姿態(tài)。級：木僵，僅對疼痛刺激有反應(yīng)。級：對疼痛刺激沒反應(yīng)，可有去大腦或去皮層姿勢，深昏迷。,.,9,MODS診斷標(biāo)準(zhǔn),神經(jīng)系統(tǒng)障礙：瞳孔固定、散大Glasgow評分11分神志急速變化，在原有異常Glasgow評分基礎(chǔ)上再降低3分,.,10,.,11,內(nèi)分泌.水、電解質(zhì).酸堿平衡.免疫功能,.,12,急危重癥的早期識別-全面監(jiān)護(hù)ICU-生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,.,13,全面監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)：P、BP、SpO2、心音、毛細(xì)血管再盈時間、每1小時記錄1次;有創(chuàng)BP、CVP、CO呼吸系統(tǒng)：R、有無暫停、X-ray、肺部羅音、血?dú)?，每小時記錄1次神經(jīng)系統(tǒng)：肌力、Glasgow評分、瞳孔每天記錄1次腎臟-代謝系統(tǒng)：（1）體重、出入量、每小時記錄1次（2）尿比重、尿常規(guī)，每日記錄1次（3）血電解質(zhì)、腎功能每日測定1次（4）微量血糖隨時測定，測定1日1次,.,14,血液系統(tǒng)：（1）全套血常規(guī)、血型、紅細(xì)胞壓積每日1次。（2）DIC常規(guī)隨時測定，注意觀察出血點(diǎn)、紫癜、靜脈穿刺、縫合部位、鼻咽部有無出血，大小便潛血，每8小時記錄1次。消化系統(tǒng)：（1）大便常規(guī)潛血1日1次。（2）每次鼻飼前檢查胃內(nèi)潴留情況，記錄量和性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)咖啡樣物做潛血試驗。（3）查肝功能每1日1次，血漿蛋白測定每日1次,CRP.,.,15,血壓BPbloodpressure,生命八征（1）,2,3,4,體溫Ttemperature,呼吸Rrespiration,脈搏Ppulse,.,16,生命“八征”-體溫,體溫（T）：正常值為3637體溫超過37.4稱為發(fā)熱體溫超過38.5稱為高熱低于36稱為低體溫,.,17,脈搏（P）：正常60100次/分、有力呼吸（R）正常1220次/分、平穩(wěn),生命“八征”-脈搏、呼吸,.,18,SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn),1996年Hayden(第二屆世界兒科ICU大會)小兒SIRS標(biāo)準(zhǔn):年齡RRHRTWBC(109/)及分類5018038.5或344018038.5或19.5或101-123416038.5或17.5或101-5y2214038.5或15.5或105-12y1813038.5或13.5或1012-18y14110385或12或10具備4項中2項（體溫或白細(xì)胞計數(shù)異常中任意一項）,.,19,血壓（BP）：正常收縮壓90mmHg或平均動脈壓70mmHg,一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；平均動脈壓舒張壓1/3脈壓差舒張壓如果90mmHg，則稱之為高血壓。,生命“八征”-血壓,.,20,兒童收縮壓，第5百分位,新生兒60mmHg1-12月70mmHg1-10歲70mmHg+2年齡(歲)10歲10.0時，開始使用胰島素,.,61,結(jié)束語,重點(diǎn)檢查生命“八征”,快速識別“11衰”重視危急值的報告和預(yù)警評分的評估對五種危急重癥表現(xiàn)要進(jìn)行快速清晰的診斷和鑒別診斷在處理技巧上，要先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”采取最基本的五項急救首要措施以及廣義的和狹義的ABCD掌握現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)執(zhí)行11個器官功能的支持和保護(hù)策略,.,62,.,63,THANKS!,.,64,.,65,Thatisall!,.,66,患者病情按輕重緩急分為五類,(criticalpatient),(acutepatient),(emergencypatient),(non-emergencypatient),510分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治,(fatalpatient),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?有生命危險急癥者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,.,67,廣義的ABCD“萬用”急救流程適用于任何急危重癥A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,.,68,早期臟器支持和保護(hù)策略,.,69,早期液體復(fù)蘇血管活性藥物正性肌力藥物依據(jù)成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,（一）循環(huán)功能支持,.,70,1、快速擴(kuò)容階段：（1）等張含鈉液20ml/kg于0.51小時內(nèi)（2）給予10%低分子右旋糖酐10ml/kg20分鐘靜滴（3）如代酸明顯，5%NaHCO32-3ml/kg，20分鐘2、繼續(xù)補(bǔ)液階段：30-50ml/kg，1/22/3張，68小時，10ml/kg.h嚴(yán)重病兒可達(dá)80120ml/kg,晶:膠比例=2：1，先晶后膠3、維持輸液階段：24小時液量5080ml/kg,早期液體復(fù)蘇,.,71,在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，可考慮應(yīng)用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物（1）計算藥量：所需藥物劑量（mg）=6kg加入100ml中。每ml/h即為ug/kg.min（2）藥物輸注：必須用輸液泵持續(xù)靜脈注入。（3）觀察藥效：此類藥物一般在3-5分鐘起效，5-10分鐘達(dá)峰效應(yīng)，停藥15分鐘作用消失。因此必須床邊調(diào)整速度，46小時調(diào)整1次。首先從小劑量開始，重度休克先從中高劑量(4)增強(qiáng)心肌收縮力：可應(yīng)用西地蘭、米力農(nóng),血管活性藥物、正性肌力藥物,.,72,治療目標(biāo)：改善肺氧合功能糾正缺氧保護(hù)臟器功能具體措施：吸氧機(jī)械通氣,（二）呼吸功能支持,.,73,盡早使用呼吸機(jī)保護(hù)性通氣策略潮氣量68ml/kg平臺壓35cmH2O允許高碳酸血癥適當(dāng)?shù)腜EEP壓力限制通氣,ALI/ARDS的機(jī)械通氣,.,74,.,75,（三）保護(hù)腎臟功能,.,76,（四）防治應(yīng)激性潰瘍,.,77,1.少量出血：繼續(xù)喂養(yǎng)2.大量出血：禁食、止血3.預(yù)防出血：奧美拉唑磷酸鋁谷氨酰胺微生態(tài)制劑4.加用胃腸動力藥,消化道出血的應(yīng)對措施,.,78,（五）糾正凝血功能紊亂,DIC早期