職業(yè)醫(yī)師臨床技能考核—神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查詳解(一)

Wxijiaoyu 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查詳解神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查肌力囑被檢者作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量，注意兩側(cè)比較，包括上肢、下肢?？谑黾×Ψ旨墸?級：完全癱瘓，測不到肌肉收縮。1級：僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級：肢體在床面上能水平移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。3級：肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級：能作抗阻力動作，但不完全。5級：正常肌力肌張力檢查時囑被檢者肌肉放松，檢查者根據(jù)觸摸肌肉的硬度以及伸屈其肢體時感知肌肉對被動伸屈的阻力作判斷口述：肌張力增高：觸摸肌肉，堅(jiān)實(shí)感，伸屈肢體時阻力增加。肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍擴(kuò)大共濟(jì)運(yùn)動1、指鼻試驗(yàn)：囑被檢者先以示指接觸距其前方0.5m檢查者的示指，再以示指觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼、后閉眼，重復(fù)進(jìn)行。2跟-膝-脛試驗(yàn)：囑患者仰臥，上抬一側(cè)下肢，將足跟置于另一下肢膝蓋下端，再沿脛骨前緣向下移動，先睜眼、后閉眼重復(fù)進(jìn)行。3、快速輪替動作：囑患者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后動作，或一手用手掌、手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手掌，共濟(jì)失調(diào)者動作緩慢、不協(xié)調(diào)。4、閉目難立征：囑患者足跟并攏站立，雙手向前平伸，若出現(xiàn)身體搖晃或傾斜則為陽性。先閉目，后睜眼。感覺功能痛覺：囑被檢者閉目，用別針的針尖均勻地輕刺患者皮膚。注意兩側(cè)對稱比較。觸覺：囑被檢者閉目，用棉簽輕觸患者的皮膚或黏膜?？谑鰷囟扔X：囑被檢者閉目，熱水或冷水的玻璃試管交替接觸檢查者皮膚，囑被檢者辨別冷、熱感。運(yùn)動覺：囑被檢者閉目，檢查者輕輕夾住患者的手指或足趾兩側(cè)，上或下移動，被檢者根據(jù)感覺說出“向上”或“向下”。位置覺：囑被檢者閉目，檢查者將患者的肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿?？谑稣饎佑X：囑被檢者閉目，用震動著的音叉（128Hz）柄置于骨突起處（如內(nèi)、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等），詢問有無震動感覺，判斷兩側(cè)有無差別。皮膚定位覺：囑被檢者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸患者皮膚某處，讓患者指出被觸部位。口述兩點(diǎn)辨別覺：囑被檢者閉目，以鈍腳分規(guī)輕輕刺激皮膚上的兩點(diǎn)，檢測患者辨別兩點(diǎn)的能力，再逐漸縮小雙腳間距，直到患者感覺為一點(diǎn)時，測其實(shí)際間距，兩側(cè)比較。實(shí)體覺：囑被檢者閉目，被檢者用單手觸摸熟悉的物體，并說出物體的名稱。先測功能差的一側(cè)，再測另一手?？谑鲶w表圖形覺：囑被檢者閉目，在患者的皮膚上畫圖形（方、圓、三角形等）或?qū)懞唵蔚淖郑ㄒ?、二、十等），觀察其能否識別，須雙側(cè)對照。淺反射檢查（腹壁、角膜、提睪反射）角膜反射：囑被檢者睜眼向內(nèi)側(cè)注視，以捻成細(xì)束的棉絮從患者視野外接近并輕觸外側(cè)角膜，避免觸及睫毛，正常反應(yīng)為被刺激側(cè)迅速閉眼和對側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)，前者稱為直接角膜反射，而后者稱為間接角膜反射。腹壁反射：檢查時，患者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋緣下、臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃兩側(cè)腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮?？谑鎏岵G反射：竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。跖反射：患者仰臥，下肢伸直，檢查者手持患者踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由足跟向前至近小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向踇趾側(cè)，正常反應(yīng)為足跖屈曲（即Babinski征陰性）?？谑龈亻T反射：用竹簽輕劃肛門周圍皮膚，肛門外括約肌收縮。深反射檢查（肱二頭肌、膝腱、跟腱反射）肱二頭肌反射：檢查方法正確：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左手托被檢者屈曲的肘部，左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。同樣的方法檢查右側(cè)。肱三頭肌反射：被檢者外展前臂，半屈肘關(guān)節(jié)，檢查者用左手托住其前臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。橈骨膜反射：被檢者前臂置于半屈半旋前位使腕部橈側(cè)面向上，檢查者以左手托住其前臂，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突上方，可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動作。同樣的方法檢查右側(cè)。膝反射：坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂與大腿成直角；臥位檢查則患者仰臥，檢查者以左手在國窩處托起下肢使其膝關(guān)節(jié)屈曲約120，然后右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展，先查左側(cè)后查右側(cè)膝反射。跟腱反射又稱踝反射：被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，觀察足向跖面屈曲運(yùn)動。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。同樣方法檢查右側(cè)跟腱反射。腦膜剌激征（頸強(qiáng)直測試、克匿格（Kernig）征、布魯金斯基（Brudzinski）征）(1) 頸強(qiáng)直測試操作正確； 檢查方法正確：囑被檢查者仰臥，去掉枕頭，兩下肢平伸。囑頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查，使頦部接近胸部，感覺頸部阻力，同時觀察面部表情，被動屈頸時如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增強(qiáng)或頸強(qiáng)直陽性。(2)克匿格（Kernig）征測試操作正確； 檢查方法正確：囑被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿屈伸活動數(shù)次后，抬高小腿，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，感覺上抬阻力，及抵抗程度，同時觀察面部表情及觀察對側(cè)下肢是否屈曲。若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性。檢查方法正確：先使被檢者一側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，左手置于膝關(guān)節(jié)上，右手置踝部并抬高小腿，Kernig征陽性者伸膝受限伴有疼痛，而且對側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲。先查左側(cè)后右側(cè)。(3) 布魯金斯基（Brudzinski）征測試操作正確。 檢查方法正確：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動屈曲，同時注意其面部表情，當(dāng)頭部前屈時，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時屈曲為陽性。錐體束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征）(1)巴賓斯基（Babinski）征：檢查方法正確：取位與檢查跖反射一樣，用手托住被檢者左踝部，用叩診錘柄或鈍竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾掌關(guān)節(jié)（近跟部）處再轉(zhuǎn)向大拇趾側(cè)，正常表現(xiàn)為足趾跖屈，為Babinski征陰性。再檢查右側(cè)Babinski征。陽性反射特征：陽性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。(2)奧本海姆（Oppenheim）征：檢查方法正確：檢查者用拇指和示指或示指和中指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓陽性反射特征：陽性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。(3)戈登（Gordon）征檢查方法正確：檢查時將膝部稍抬起，右手拇指及其它四指以一定力量捏壓腓腸肌，稱Gordon征，陽性表現(xiàn)同Babinski征和Oppenheim征。均先查左側(cè)后右側(cè)。Hoffmann征：上肢的錐體束征，檢查者左手握住被檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾持被檢者中指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)并稍向上提，使腕部處于過伸位（使腕關(guān)節(jié)略背屈，各手指輕度屈曲），然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲，如果其余四指有輕微的掌