臨床病例討論規(guī)范流程

臨床病例討論規(guī)范流程臨床病例討論是畢業(yè)實習(xí)階段培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷、治療、預(yù)后估計等決策思維的重要教學(xué)活動之一。其目的在于培養(yǎng)實習(xí)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)前輩、上級醫(yī)師和同學(xué)間的知識經(jīng)驗，學(xué)習(xí)分析和解決臨床問題的能力，鍛煉自學(xué)和口頭表達能力。臨床病歷討論實施以啟發(fā)討論式教學(xué)方法為主，體現(xiàn)教師與學(xué)生的互動性，是以學(xué)生為主體，教師為媒體，知識為客體的全新教學(xué)模式。臨床病案討論包括：典型病例、疑難病例、死亡病例討論等。各病區(qū)的臨床教學(xué)病例討論一般每月安排1-2次。一、臨床病例討論前準備1、教師選擇有代表性典型病例向?qū)W生介紹整體病例資料，提出討論重點（可以是一個或幾個）。選好要討論的病例，必須具備以下兩條：1）病情較復(fù)雜曲折的常見病，或是較疑難的少見病，如果病情簡單，讓人一看病歷摘要就知道是什么病，就失去了要“討論”的意義。2）一定要有明確的診斷，如果是臨床病理討論，要有病理診斷；若是臨床病例討論，則要有活體組織檢查材料或者其它臨床確診依據(jù)。如果診斷不清楚，“討論”便不能得出明確的結(jié)果。2、教師要寫好病歷摘要：要求既簡明扼要，又能說明問題。內(nèi)容要系統(tǒng)充實，文字要簡介明快，使人看后能對患者的病情有一個清晰完整的印象?；颊叩牟∏榭赡芎軓?fù)雜曲折，病歷中記載的內(nèi)容很多，那些該講那些不該講，要經(jīng)反復(fù)推敲后再決定取舍。教師寫病歷摘要應(yīng)注意：1）一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。2）為了文字簡潔，一些陰性或正常檢查結(jié)果不必一一寫出，凡寫某某等項檢查均需陰性或正常即可。為了引導(dǎo)思維，對診斷有決定意義的檢查結(jié)果也不要明確寫出，可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項檢查等字樣。3）體格檢查的重要陰性結(jié)果應(yīng)該寫出，以備在臨床討論時候鑒別診斷參考。4）如同時存在多種疾病，不要只寫其中的一種主要疾病，每種疾病的臨床癥狀均應(yīng)描述，以增加病情的復(fù)雜性和“討論”的難度。3、教學(xué)病例討論以學(xué)生為主體，應(yīng)選擇典型、疑難或死亡病例中有助于掌握基礎(chǔ)理論，基本知識的病例。凡屬實習(xí)生經(jīng)管病人的病例討論，實習(xí)學(xué)生事先必須分工作好資料準備，給予學(xué)生35天時間，由學(xué)生針對討論重點自行查閱資料，圍繞討論要點，提出具有針對性討論依據(jù)（包括診斷和鑒別診斷）以及要點所涉及其它相關(guān)知識。二、討論過程：1、臨床病例討論主持人一般應(yīng)由教學(xué)經(jīng)驗較豐富的副主任醫(yī)師及以上教師承擔。2、主持人應(yīng)事先做好備課，在討論中按教學(xué)意圖引導(dǎo)和組織學(xué)生就病史的完整性，必要的輔助檢查，診斷和鑒別診斷及其依據(jù)，治療方案的選擇等組織學(xué)生討論，由學(xué)生針對討論要點闡述自己的觀點或疑點，教師要對學(xué)生的觀點或疑點進行點評答疑，最后對討論的問題給予總結(jié)。3、病例討論全過程應(yīng)有書面記錄，學(xué)生討論時匯報病史，積極主動地作討論分析發(fā)言，及時作好記錄，并請主管住院醫(yī)師進行修改，必要時請主持者審閱修改。可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。對討論情況由教學(xué)秘書全面總結(jié)，形成文字材料，入醫(yī)院教學(xué)檔案。4、討論結(jié)束后，實習(xí)生應(yīng)根據(jù)討論情況，復(fù)習(xí)理論知識，及時消化吸收。5、教研室（科室）應(yīng)將臨床病例討論安排列入實習(xí)教學(xué)計劃，記錄實施情況，對于新?lián)未隧椆ぷ魅藛T，教研室應(yīng)給予指導(dǎo)，并安排有關(guān)人員進行示范性觀摩教學(xué)。三、臨床病例討論時應(yīng)掌握的要領(lǐng)1、討論時要有實事求是的原則，尊重事實，認真觀察，深入分析，全面綜合，實事求是的對待客觀臨床資料2、一般采用鑒別法。先把臨床表現(xiàn)的主要內(nèi)容提出來，即所謂的臨床特點，然后根據(jù)這些特點，提出一些可能的疾病，作為鑒別對象，在提出待鑒別的疾病時，應(yīng)盡可能保證凡有可能的疾病，以免漏診或誤診，但也不要羅列一些關(guān)系不大或毫不相干的疾病。對提出的待鑒別診斷疾病，可相互比較。根據(jù)疾病表現(xiàn)出來的共性和個性進行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，直到留下一個或幾個可能性較大的疾病，并用發(fā)病率和疾病譜觀點來選擇診斷，疾病的發(fā)病率可受多種因素影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。因此考慮常見病、多發(fā)病的指征。只有在上述疾病不能圓滿解釋時，才能考慮少見病或罕見病。這種選擇原則符合根本分布的基本原則，可以減少誤診的機會。3、注意發(fā)現(xiàn)疾病的特殊病征，所謂特殊病征是指僅見于該疾病不見于其它疾病的臨床表現(xiàn)。特殊病征的發(fā)現(xiàn)對疾病的診斷價值很大，有時對確診能起決定作用，但特殊病征必須和臨床密切結(jié)合，如該特殊病征所提示的疾病，不能解釋患者全部主要癥狀時，尚需考慮同時存在兩種或多種疾病的可能。4、不要忽視某些重要的陰性所見，陰性所見對否定某些疾病、縮小鑒別診斷范圍有幫助。5、疾病的臨床表現(xiàn)要用“一元論”解釋，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，患者的病情不管多么復(fù)雜曲折，如果能用一個疾病解釋，就不要用兩個或多個疾病解釋、這樣就可以減少誤診。是診斷疾病時應(yīng)遵循的基本原則。為證實確有幾種疾病同時存在時也應(yīng)實事求是，分清主次和輕重緩急，不必勉強用“一元論”解釋。6、討論發(fā)言要結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)文獻，但力求聯(lián)系實際，解決本病例存在的具體問題，在討論中可以介紹過去成功與失敗經(jīng)驗教訓(xùn)。7、發(fā)揚爭鳴精神，復(fù)雜疑難病例就是要集思廣益、集中大家的思維來明確診斷。這就要求參加討論者敢于大膽地提出自己對診治的看法，特別是不同的意見，作為組織者要鼓勵在場人員大膽發(fā)言，誘導(dǎo)如何開動思維，提出問題，這是發(fā)揚技術(shù)為主、調(diào)動醫(yī)生積極思維，防止主觀偏執(zhí)的好形式，真理是越辯越明，診斷也是越辯越清楚。8、科領(lǐng)導(dǎo)及年高醫(yī)生要關(guān)心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻，一方面要耐心聽取各級醫(yī)生的發(fā)言，另一方面要勇于提出問題，對討論不足處，給予必要的補充，并做好總結(jié)。 畢業(yè)實習(xí)典型、疑難病例討論記錄（書寫格式） 承擔科室（病區(qū)）： 時間： 地點： 教學(xué)對象： 授課學(xué)時： 記錄人： 病例討論題目： 病例情況：（姓名、床號、住院號、住院診斷） 主持教師： 職稱：（