心肌梗死(精)PPT課件

.,1,第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病,第七章,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）,.,2,二、心肌梗死（myocardialinfarction，MI）,定義：心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述：冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型發(fā)病率逐年上升死亡率極高,.,3,基本病因：冠脈AS冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立急劇減少或中斷心肌持久缺血達(dá)20-30min以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。急性冠脈綜合征的共同發(fā)病機(jī)制。,病因和發(fā)病機(jī)制,其它病因：冠狀動(dòng)脈栓塞，主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈炎，冠狀動(dòng)脈先天崎形,.,4,促使斑塊破裂及血栓形成的誘因,6Am12Am交感活性增加時(shí)，HR、BP飽餐后（脂肪餐），血粘度重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血、手術(shù)嚴(yán)重心律失常等、COAMI也可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者,.,5,（一）冠狀動(dòng)脈病變AS+閉塞性血栓（95%）,病理,.,6,ST段抬高型心肌梗死,不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死,CK-MB或肌鈣蛋白升高STEMI,肌鈣蛋白升高NSTEMI或者不升高UA,.,7,（二）心肌病變冠脈閉塞后：2030min少數(shù)壞死，12小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死，肌溶解肉芽形成Q波心肌梗死/透壁性心梗:累及心室壁的全程或大部分，常見(jiàn)非Q波心肌梗死：ST，無(wú)Q波，小范圍心梗，灶性分布，不全完全閉塞或早期再通NSTEM:ST，壞死標(biāo)志物，僅累及心內(nèi)膜下心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在68周形成瘢痕愈合,病理演變,.,8,急性心肌梗死,分類(lèi)演變:80年代以前透壁/非透壁（心內(nèi)膜下）80-90年代Q-波/非Q波90年代以后ST段抬高/非ST段抬高,.,9,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,ST段不抬高ACS,ST段抬高ACS,不穩(wěn)定性心絞痛,非Q波心梗Q波心梗心肌梗死,非ST抬高型心梗,急性冠狀動(dòng)脈綜合征分型,.,10,血流動(dòng)力學(xué)變化：左心室舒張和收縮功能障礙,取決于梗死部位、程度、范圍EF值、SV、CO、Bp、心律失常泵衰竭（Killip分級(jí)）：級(jí)無(wú)明顯心衰級(jí)左心衰，肺部啰音50肺野級(jí)有急性肺水腫級(jí)有心源性休克（死亡率高）心室重構(gòu)：心腔擴(kuò)大、心壁變薄、非梗死區(qū)心肌增厚、心力衰竭甚至心源性休克,病理生理,.,11,先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀1.疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效、煩躁、出汗、瀕死感2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常:24h內(nèi)最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯5.低血壓和休克:休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。右室MI右心衰,臨床表現(xiàn),.,12,AMI臨床表現(xiàn),典型：中年以上男性，絕經(jīng)以后女性；嚴(yán)重長(zhǎng)時(shí)間胸痛或不適壓迫、緊壓、重壓、擠壓、帶狀緊縮、燒灼。部位：胸骨后，放射至心前區(qū)、頸、下頜、上腹、肩胛間區(qū)、肩部、上臂伴隨癥狀：惡心、嘔吐、出汗、氣短、虛弱、焦慮、末日感覺(jué)。,.,13,AMI臨床表現(xiàn),不典型：胸外疼痛：臂、肩、背、下頜、牙齒、上腹；胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、燒心；多見(jiàn)于下壁AMI心悸、眩暈、暈厥；突發(fā)急性左心衰、肺水腫、休克；腦梗塞、肢體栓塞；急性神志不清、精神癥狀；顯著乏力、虛弱、焦慮、神經(jīng)質(zhì)；無(wú)癥狀特別是老年、DM、女性、圍手術(shù)期病人。,.,14,體征心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；S1減弱；奔馬律；2-3天時(shí)心包摩擦音；心尖區(qū)SM血壓:一般都降低，高血壓者且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征,AMI臨床表現(xiàn),.,15,心電圖是最早、最常用、最基本的診斷方法；對(duì)所有疑診急性心肌梗死的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10min內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行分析,Normalheartrhythm,Acutemyocardialinfarction,心電圖,.,16,動(dòng)態(tài)性改變STEMI:超急性期起病數(shù)小時(shí)內(nèi)無(wú)/高大T波急性期數(shù)小時(shí)2天內(nèi)ST段弓背向上抬高單相曲線病理性Q波亞急性期數(shù)日2周左右ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置慢性期數(shù)周數(shù)月“冠狀T”形成，多數(shù)Q波永久存在。,心電圖分期,.,17,超急期(早期),T波高尖ST段斜向性上升,急性心肌梗死的心電圖分期,V1V2V3,V4V5V6,V1V2V3,V4V5V6,.,18,下壁心肌梗死超急期,.,19,急性心肌梗死的心電圖分期,急性期,Q波或QS波出現(xiàn)ST段抬高T波下降,V1V2V3,V4V5V6,IIIIIIaVRaVLaVF,V1V2V3,V4V5V6,.,20,廣泛前壁心肌梗死急性期,.,21,下壁、右室心梗急性期,.,22,急性期數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí),心電圖QRS-ST-T三種向量都出現(xiàn)變化，較容易識(shí)別。急性期心電圖ST段抬高對(duì)診斷AMI的特異性為91%。ST段抬高的AMI必須盡快進(jìn)行再灌注治療。,.,23,亞急性期（演變期）,壞死Q波不變ST段抬高或位于基線T波倒置,急性心肌梗死的心電圖分期,亞急性期為梗死數(shù)天后,心電圖變化不大，2周左右ST段回落等電位線若ST段持續(xù)抬高，可能合并室壁瘤。,室壁瘤,.,25,陳舊期（恢復(fù)期）,殘留壞死Q波ST段位于基線T波倒置或直立,急性心肌梗死的心電圖分期,IIIIII,aVRaVLaVF,V1V2V3,V4V5V6,.,26,陳舊性前間壁心梗,AMI心電圖演變小結(jié),四個(gè)期,超急性期MI,急性MI,亞急性MI,陳舊性MI,.,28,NSTEMI:ST段普遍性壓低T波倒置多數(shù)不出現(xiàn)Q波ST-T改變持續(xù)存在12天以上,心電圖表現(xiàn),.,29,心肌梗死的心電圖定位,前壁MIV1-V4,下壁MIII、III、aVF,側(cè)壁MII、aVL、V5,6,后壁MIV7-9,右室MIV3R-V5R,.,30,定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,I、aVL高側(cè)壁II、III、aVF下壁V1V3前間壁V3V5局限前壁,V1V6廣泛前壁V5V6前側(cè)壁V7V9正后壁V3RV5R右室,.,31,一般化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞血沉CRP血心肌壞死標(biāo)志物增高：肌紅蛋白CK-MBTnI/TnT,實(shí)驗(yàn)室檢查,.,32,實(shí)驗(yàn)室檢查,肌鈣蛋白I/T：首選檢查項(xiàng)目，特異性高。發(fā)病6小時(shí)內(nèi)陰性者，再過(guò)6小時(shí)復(fù)查。CK-MB：CK-MB至少1次超過(guò)正常上限值2倍有診斷意義CK-MB的改變呈動(dòng)態(tài)升高后回落的過(guò)程，如持續(xù)增高而無(wú)動(dòng)態(tài)變化，多提示其增高為非心臟因素造成增高幅度用來(lái)判斷心肌梗死面積大小，以及酶峰值提前輔助判斷溶栓治療是否成功。,.,33,附表AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間,注：CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶,.,34,超聲心動(dòng)圖了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素心肌顯象/血池掃描,其他檢查,.,35,STEMI診斷：典型的臨床表現(xiàn)ECG動(dòng)態(tài)演變有任何2個(gè)均可確診心肌酶異常因此，持續(xù)胸痛30min,伴出汗、面色蒼白，含NTG1-2不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時(shí)，方依賴(lài)酶學(xué)的支持來(lái)確診。,急性心肌梗死診斷,.,36,AMI心功能分級(jí)（Killip分級(jí)）,.,37,心絞痛急性主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性心包炎,心肌梗死鑒別診斷,.,38,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂10min)的心肺復(fù)蘇;近期(3周)外科大手術(shù);近期(100次/min),下壁伴右室梗死時(shí)即使無(wú)低血壓也應(yīng)慎用。,.,63,抗血小板治療抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療阿司匹林（ASA）：所有患者都應(yīng)使用；急性期150300mg3天，再改75100mgQd終身服用；氯吡格雷：新型ADP受體拮抗劑，07年美國(guó)STEMI新指南推薦STEMI患者無(wú)論是否接受溶栓治療，在阿司匹林的基礎(chǔ)上推薦口服氯吡格雷75mg/d，至少持續(xù)14d。對(duì)于年齡75歲的患者，建議口服負(fù)荷量的氯吡格雷300mg。年齡75歲的患者尚無(wú)口服負(fù)荷量的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。STEMI患者無(wú)論是否溶栓治療,均可長(zhǎng)期維持口服氯吡格雷75mg/d。,.,64,-受體阻滯劑使HR、SBP和心肌耗氧量；縮小梗塞面積；減少室性心律失常；降低急性期病死率；無(wú)禁忌癥，必須使用，可口服或IV（根據(jù)具體情況而定），劑量需個(gè)體化；常用藥物：美托洛爾、阿替洛爾等；副作用；竇緩、AVB、使心衰加重。禁忌癥：心率0.24s;嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘;末梢循環(huán)灌注不良。相對(duì)禁忌證為:哮喘病史;周?chē)芗膊?胰島素依賴(lài)性糖尿病。,.,65,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):減輕AMI后的心室擴(kuò)張和重構(gòu)，減少心衰發(fā)生；AMI早期使用ACEI能降低死亡率,而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。AMI無(wú)禁忌證者，血壓穩(wěn)定后即可開(kāi)始使用；用量宜從小到大，逐漸增加到目的劑量；常用藥物：卡托普利、依那普利、雷米普利等；對(duì)于46周后無(wú)并發(fā)癥和無(wú)左心室功能障礙的AMI患者,可停服ACEI制劑；若AMI特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全,ACEI治療期應(yīng)延長(zhǎng)。副作用：低血壓、咳嗽和腎功能損害；禁忌證:AMI急性期動(dòng)脈收縮壓265mol/L);有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者;對(duì)ACEI制劑過(guò)敏者;妊娠、哺乳婦女等。,.,66,血管緊張素受體拮抗劑（ARBS）血管緊張素受體1（AT1）阻滯劑在受體水平阻斷AngII的作用，能完全阻斷RAA系統(tǒng)，能減少AMI的左室重塑常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等無(wú)咳嗽副作用臨床上可作為ACEI的替代品，用于不能耐受ACEI患者的治療,.,67,鈣拮抗劑鈣拮抗劑在AMI治療中不作為一線用藥AMI時(shí)禁用硝苯地平，因可反射性增加心率，抑制心臟收縮力和降低血壓，增加死亡率；特殊情況下，如冠脈反復(fù)痙攣，可用地爾硫卓；AMI并發(fā)心房顫動(dòng)伴快速心室率,且無(wú)嚴(yán)重左心功能障礙的患者,可使用靜脈地爾硫卓,對(duì)于AMI合并左心室功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩及低血壓(90mmHg)者，地爾硫卓為禁忌。,.,68,極化液（GIK）理論上對(duì)穩(wěn)定心電有益；最終結(jié)論仍有待適當(dāng)規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。目前不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用；臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，因?yàn)榇罅恳后w可導(dǎo)致容量負(fù)荷增加，促進(jìn)左室重構(gòu)和擴(kuò)大，產(chǎn)生心衰，可能有害。,.,69,抗凝治療抗凝（肝素、LWMH）可預(yù)防靜脈血栓形成和腦栓塞，有助于IRCA再通或保持通暢，應(yīng)常規(guī)使用。肝素作為AMI溶栓治療的輔助治療,隨溶栓制劑不同用法亦有不同常用藥物：依諾肝素,.,70,無(wú)癥狀型冠心病,亦稱(chēng)隱匿型冠心病可能的原因：有AS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高雖無(wú)癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為AP/AMI需冠脈造影明確診斷需鑒別：自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響ST-T改變的疾病,.,71,缺血性心肌病型冠心病,病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱(chēng)硬化臨床特點(diǎn)：漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭診斷線索：EKG示心肌缺血UCG示局部室壁運(yùn)動(dòng)失常既往有心絞痛或心肌梗死病史主要鑒別于：DCM、心肌炎、高血壓心臟病,.,72,猝死型冠心病,猝死：自然發(fā)生，出乎意料WHO：6小時(shí)；多數(shù)：1小時(shí)心臟性猝死一半以上因冠心病所致年齡多不太大，生前可無(wú)癥狀病理檢查：有AS病變，多數(shù)并無(wú)血栓解釋?zhuān)篈S+冠脈痙攣或栓塞急性心肌缺血局部電生理紊亂致命性心律失常（心室顫動(dòng)）,.,73,二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：,AAspirin抗血小板聚