青光眼的藥物治療最新版本

.,青光眼的藥物治療,.,青光眼的治療方法,藥物治療激光手術(shù)手術(shù)治療,.,青光眼藥物治療的進(jìn)展,藥物劑型的改良開發(fā)新的抗青光眼藥物,.,傳統(tǒng)的青光眼藥物縮瞳劑:0.52%的Pilocarpine眼液和眼膏腎上腺能受體阻滯劑：0.5%Timolol、0.5%Betagan、0.25%Betopic、12%Mikelan(3)腎上腺能受體激動(dòng)劑：1%左旋腎上腺素，0.1%Propine(4)全身碳酸酐酶抑制劑：醋氮酰胺(5)高滲劑：50甘油鹽水、甘露醇,.,新的抗青光眼藥物,1.a2腎上腺素能受體激動(dòng)劑(0.2%Aphagan,Allergan)2.前列腺素衍生物0.005%Xalatan(Pfizer)，0.03%Lumigan，(Allergan)，0.0015%，0.004%Travatan(Alcon)，Rescular(MSD)3.局部碳酸酐酶抑制劑2%Trusopt,1%Azopt4.合劑Xalacom(Pfizer)，Cosopt,.,治療青光眼的主要藥物及其作用機(jī)制,.,新型抗青光眼藥物的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用,.,前列腺素?cái)M似物的作用機(jī)制,通過角膜酶將前體藥物水解成為具有活性的“游離酸”游離酸與睫狀體的FP受體結(jié)合以產(chǎn)生作用激活FP受體上調(diào)MMPs以降解葡萄膜鞏膜旁路的細(xì)胞外蛋白（如膠原）結(jié)果：葡萄膜鞏膜通路濾過增加，眼壓降低前列腺素?cái)M似物可能同時(shí)增加小梁網(wǎng)濾過,.,前列腺素衍生物作用機(jī)制,.,前列腺素衍生物的化學(xué)結(jié)構(gòu),Latanoprost,IsopropylUnoprostone,PGF2isopropylester,Bimatoprost,Travoprost,.,前列腺素衍生物的受體結(jié)合力比較,注:表格中數(shù)字越小,表示受體的結(jié)合力越高,.,前列腺素衍生物:一線抗青光眼藥,良好降壓效果(2035%)；一次劑量，使用方便；局部耐受性好；眼全身副作用少。,.,前列腺素衍生物的適應(yīng)癥,開角型青光眼高眼壓癥慢性閉角型青光眼,.,Xalatan和Timolol降壓效果比較,.,Xalatan和Timolol降壓效果比較,.,Xalatan組Timolol組用藥前后眼壓變化,單位:mmHgt檢驗(yàn)：各個(gè)時(shí)期的眼壓比較差異無顯著性意義，P0.05ZOC,.,曲伏前列素的療效研究:概述,交叉研究顯示平均眼壓下降幅度可達(dá)到9mmHg(33%)美國(guó)為期12個(gè)月的有效性研究中,平均眼壓下降為6.6-8.1mmHg其它國(guó)家為期9個(gè)月的有效性研究中,平均眼壓下降可達(dá)到9mmHg(33%)療效比0.005%拉坦前列素更好或相同療效明顯優(yōu)于0.5%噻嗎心安(每日兩次)協(xié)同治療被證實(shí)同樣有效,*p0.0007,平均眼壓(mmHg),研究隨訪(月),*,*,*,*,*,*,*,Travoprost(n=197),Timolol(n=195),在10AM時(shí)的平均眼壓美國(guó)12個(gè)月關(guān)鍵性研究,Latanoprost(n=193),蘇為坦:可降低IOP達(dá)9mmHg(美國(guó))NetlandPAet,etal.AmJOphthalmol.2001;132:472-484.,.,蘇為坦:平穩(wěn)持續(xù)的降壓效果(9mmHg)長(zhǎng)達(dá)3年以上,平均眼壓下降(mmHg),.,曲伏前列素:有效控制眼壓波動(dòng)在正常范圍,3.6mmHg,.,曲伏前列素:有效控制日間眼壓被動(dòng),DranceSM.ArchOphth,1963;70:302-311DranceSM.ArchOphth,1960;64:494-501,AlconDataonFile,.,曲伏前列素:良好的眼部及全身安全性,眼部不良反應(yīng)所有前列腺素共有的眼部充血,但是是無痛性的多數(shù)患者的眼部充血為輕度,且隨治療的進(jìn)展而減低因充血退出研究的患者少于3%睫毛改變的發(fā)生率較低虹膜顏色的改變亦較少發(fā)生全身不良反應(yīng)未報(bào)告黃斑囊樣水腫的病例未報(bào)告視野惡化的病例未觀察到角膜厚度及角膜內(nèi)皮發(fā)生變化未發(fā)現(xiàn)患者血液生化學(xué)指標(biāo)的改變,.,2腎上腺素能受體激動(dòng)劑0.2%Alphagan,成份:0.2%酒石酸溴莫尼定作用部位:興奮眼部2受體降眼壓機(jī)理：減少房水產(chǎn)生增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流,.,.,0.2%Alphagan安全性評(píng)價(jià),1.全身-對(duì)血壓、心率無影響2.局部-對(duì)瞳孔無影響3.部分病人出現(xiàn)嗜睡,口干4.無明顯局部不良反應(yīng),.,局部碳酸酐酶抑制劑,1996-Trusopt:2%Dorzolamide(多佐胺)1998-Azopt(派立明):1%Brinzolamide(布林佐胺)1999-Cosopt:多佐胺+噻嗎心安,.,派立明-適應(yīng)癥,開角型青光眼和高眼壓癥可作為對(duì)受體阻滯劑無效或有使用禁忌的患者的單獨(dú)治療用藥或者作為受體阻滯劑的協(xié)同治療藥物,.,派立明單獨(dú)應(yīng)用時(shí)的降眼壓效果,三個(gè)月后的結(jié)果每天給藥兩次和每天給藥三次,臨床療效相當(dāng),統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果無顯著性差異,.,派立明聯(lián)合用藥可再降低眼壓約20%,三個(gè)月后的結(jié)果派立明與05%噻嗎心安協(xié)同治療(均為每天給藥兩次),繼續(xù)降眼壓幅度平均為3.6-5.3mmHg，與初始值相比具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并明顯優(yōu)于安慰劑組。,.,派立明和貝特舒聯(lián)合用藥前后眼壓結(jié)果,用藥時(shí)間眼壓值分布用藥前后眼壓隨機(jī)化配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)xs差值分布(ds）t值P值用藥前25.314.69用藥后2周18.864.316.453.566.780.001用藥后4周18.234.287.094.416.010.001用藥后6周17.983.647.333.517.82588m）：假性高眼壓！OHT？薄角膜(510m):眼壓測(cè)量值偏低！NTG？CCT增減50m，眼壓相應(yīng)校正2.5mmHgOHT,NTG，高度近視或激光角膜屈光手術(shù)POAG患者應(yīng)常規(guī)作角膜厚度測(cè)量！并根據(jù)CCT對(duì)靶眼壓進(jìn)行校正,.,八.治療方案與個(gè)體化治療,決定治療方案時(shí)應(yīng)考慮的因素治療前眼壓；視功能狀態(tài)（視野、視力）；病人期望值和生活質(zhì)量；治療費(fèi)用和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)；,.,歐洲青光眼協(xié)會(huì)2003年新治療目標(biāo),開始治療時(shí)就應(yīng)采取強(qiáng)有力的措施控制眼內(nèi)壓，以阻止青光眼損傷的進(jìn)一步惡化藥物治療應(yīng)著眼于療效，耐受性以及依從性“使用藥物最少，不良反應(yīng)最少，療效最佳是治療所追求的一貫?zāi)繕?biāo)。”,4,.,EGS推薦的最佳治療方案,盡量降低眼部刺激性讓患者了解可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)盡量減少給藥的數(shù)量，濃度以及給藥次數(shù)簡(jiǎn)化治療給藥方案教會(huì)患者如何正確地滴用藥物患者應(yīng)具有相應(yīng)知識(shí)并積極參與治療“由于青光眼是一種長(zhǎng)期的、進(jìn)行性的疾病，患者需頻繁局部給藥和定期隨訪，因此治療中患者能否長(zhǎng)期合作是治療成功與否的關(guān)鍵?！?12,.,制定青光眼藥物治療方案的一些原則,治療前確認(rèn)基礎(chǔ)眼壓水平，評(píng)估視野和視神經(jīng)損害程度確定靶眼壓選擇治療藥物：?jiǎn)为?dú)用藥或聯(lián)合用藥用最少的藥物來達(dá)到預(yù)期治療效果將全身和局部副作用減到最小教育患者，提高正確患者依從性治療過程中靶眼壓范圍是動(dòng)態(tài)的，應(yīng)不時(shí)重新評(píng)估并修正最佳的治療方案應(yīng)該是根據(jù)病人的眼壓和視功能損害，衡量治療的風(fēng)險(xiǎn)與收益后，制定個(gè)體化的治療方案,.,個(gè)體化的治療方案,根據(jù)每個(gè)青光眼患者的特點(diǎn)制定青光眼藥物治療的方案為每位青光眼患者制定“靶眼壓”，根據(jù)“靶眼壓”來選擇合適的降眼壓藥物作24小時(shí)眼壓測(cè)量，掌握患者的眼壓波動(dòng)曲線，據(jù)此制定個(gè)體化用藥方案！（眼壓峰值前一小時(shí)給藥，降低峰值眼壓，平穩(wěn)控制眼壓和減少眼壓波動(dòng)）醫(yī)生和患者都應(yīng)熟悉治療方案可能存在的利弊，并進(jìn)行充分的評(píng)價(jià)!,.,最新治療方案,每日用藥一次非選擇性beta-受體拮抗劑（噻嗎心安）前列腺素?cái)M似物（如曲伏前列腺素）,.,最新治療方案,無法耐受Beta-受體拮抗劑患者可以使用前列腺素類藥物局部CAI/Alpha受體激動(dòng)劑已使用全身Beta-受體拮抗劑患者可以使用前列腺素類藥物局部CAI/Alpha受體激動(dòng)劑,.,最新治療方案,聯(lián)合用藥（2種藥物）前列腺素類藥（蘇為坦）+beta-受體拮抗劑（噻嗎心安），均qd無法耐受beta-受體拮抗劑者可使用局部CAI藥物（派立明）,.,最新治療方案,聯(lián)合用藥（3種藥物）前列腺素類藥（蘇為坦）+beta-受體拮抗劑（噻嗎心安）+局部CAI藥物（派立明）或Alpha受體激動(dòng)劑縮瞳劑（對(duì)人工晶體眼和無晶體眼可早期使用）,.,最新治療方案,聯(lián)合用藥（4種藥物）？?jī)H在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高或短期降眼壓時(shí)，才全身用CAI神經(jīng)保護(hù),.,九.臨床醫(yī)生易忽視的問題,不同種類藥物的藥代學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的毒、副作用聯(lián)合治療時(shí)藥物的配伍患者的依從性治療費(fèi)用,.,眼科醫(yī)生應(yīng)熟悉和掌握：,青光眼降眼壓藥物：各類藥物作用機(jī)制是什么？各類藥物的特點(diǎn)有哪些？藥物的不良反應(yīng)有哪些？臨床上合理使用的原則？,.,青光眼視神經(jīng)損害的治療,控制眼壓：目前唯一可行、有效的治療方法神經(jīng)保護(hù)性藥物青光眼伴隨的全身血液動(dòng)力學(xué)或血液流變學(xué)疾病的治療（高血壓、低血壓糖尿病等）,.,視神經(jīng)損害的藥物治療的重要性,青光眼視神經(jīng)損害存在其它的非眼壓損害因素治療應(yīng)針對(duì)各種可能導(dǎo)致RGC損害或死亡的因素,.,有潛在視神經(jīng)保護(hù)作用的降壓藥,貝特舒阿法根美開朗局部用碳酸酐酶抑制劑,.,視神經(jīng)損害的藥物治療,1.鈣離子通道拮抗劑2.NMDA受體拮抗劑:MK801,Memantine3.NO合成酶抑制劑:2-Aminoguaniding,精氨酸4.免疫