2017ESC急性冠脈綜合征VIP

急性冠脈綜合征的診治,2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南,急性冠脈綜合征（ACS）分類,急性冠脈綜合征（ACS）的概念,在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性堵塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過(guò)程的臨床綜合征。,穩(wěn)定斑塊,易損斑塊,ST段抬高型心肌梗死的診治,-2017年ESCST段抬高心肌梗死指南,ST段抬高心肌梗死指南,2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性心肌梗死診斷和治療指南ESC2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南2012年底，ACCF和AHA聯(lián)合美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACEP）發(fā)布2013版美國(guó)ST段抬高心肌梗死指南ESC2017年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南,新指南的中心思想,JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.,STEMI定義-2017ESC,急性心肌梗死：由心肌缺血所導(dǎo)致的心肌受損并產(chǎn)生壞死的臨床急癥,AMI：evidenceofmyocardialinjury(definedasanelevationofcardiactroponinvalueswithatleastonevalueabovethe99thpercentileupperreferencelimit)withnecrosisinaclinicalsettingconsistentwithmyocardialischaemia.,STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備1+1/4兩條：1、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變2、缺血性胸痛的臨床病史3、心電圖的動(dòng)態(tài)演變：ST改變或LBBB4、新的Q波5、影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常,心肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標(biāo)志物。,STEMI的識(shí)別,癥狀體征心電圖（尤為重要）心肌酶,STEMI的癥狀,缺血癥狀：持續(xù)性胸痛（緊縮感、壓迫感、頻死感），放射至頸部、下頜、左手、背部不典型癥狀：呼吸困難、惡心/嘔吐、乏力、心悸、暈厥不支持的癥狀：針刺樣、刀割樣極端的情況：心源性猝死,STEMI的體征,心肌損傷：心音降低機(jī)械損傷：瓣膜雜音、室間隔穿孔心衰體征：S3、S4心律失常：大炮音（傳導(dǎo)阻滯）,STEMI的心電圖,至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高1mVV2-3抬高男性0.25mV（20min）低溫治療（32-36）,房顫,通常不引起嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙抗凝控制心率復(fù)律,室速B-blocker（首選）胺腆胴（BB禁忌癥者）利多卡因（胺腆胴禁忌癥者）,氧療適合低氧血癥的患者（SaO290%或PaO260）,不推薦對(duì)SaO2的患者常規(guī)吸氧,按需給予阿片類止痛,高度焦慮的患者-苯二氮卓類,藥物治療,雙抗阿司匹林150-300mg替格瑞洛180mg或普拉格雷60mg，次選氯比格雷抗凝肝素70-100U/Kg(noGPIIb/IIIaI)否則50-70U/Kg低分子肝素0.5mg/Kgiv他汀高強(qiáng)度早期使用（阿托伐40-80mg）目標(biāo)LDL-C1.8mmol/L,藥物治療,受體阻滯劑無(wú)禁忌早期使用硝酸酯類除胸痛、心衰或高血壓，不常規(guī)推薦ACEILVEF40%或心衰醛固酮受體拮抗劑LVEF40%外出旅行較安全心衰、LVEF40%、殘余缺血、心律失常推遲外出旅行,血壓,推薦目標(biāo)SBP140mmHg老年、虛弱者目標(biāo)值放寬超高風(fēng)險(xiǎn)人群目標(biāo)120mmHg,依從性,依從性低是最優(yōu)化治療的重要因素依從性低，預(yù)后差,抗血栓治療,DAPT12月PPI用于有消化道出血史或出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者老年、抗凝治療、激素、非甾體類抗炎藥、HP有抗凝治療指征者可考慮三聯(lián)1-6月未接受PCI的STEMI同樣接受DAPT12月,降脂,及早啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療并長(zhǎng)期維持LDL-C1.8mmol/L，加ezetimibe4-6w評(píng)估,受體阻滯劑,心衰和（或）LVEF40%無(wú)禁忌癥（心衰、SBP120mmHg、傳導(dǎo)阻滯）者急性可靜脈使用無(wú)禁忌癥者常規(guī)使用,ACEI,LVEF40%心衰高血壓糖尿病不耐受者換用ARB-纈沙坦不劣于卡托普利（VALIANT研究）適用于