《圍產(chǎn)期肺栓塞》PPT課件

圍產(chǎn)期肺栓塞,南陽胸科醫(yī)院王富玉,前阿根廷小姐做臀部整形引發(fā)肺栓塞死亡,產(chǎn)后肺栓塞，雖然經(jīng)全力搶救都是順利出院，但教訓(xùn)和代價(jià)是沉重的。肺栓塞是目前并不少見的急危重癥，奪去了許多人的寶貴生命。,Case1,某某，25歲在醫(yī)院順產(chǎn)一女性活嬰,新生兒情況良好,產(chǎn)后次日出院.產(chǎn)后7天才下床活動(dòng)后自覺左下肢疼痛無力,左小腿腫脹。第9天下床活動(dòng)后,突感胸悶,干咳,呼吸急促,口唇發(fā)紺,不能平臥.血壓14/10kPa,心率120/min;雙肺呼吸音粗未聞及濕性啰音,左下肢輕度腫脹,觸壓痛.心電圖示竇性心動(dòng)過速,電軸右偏,P波高尖,T波倒置.診斷為左下肢靜脈血栓形成,肺栓塞.?,概述,肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家最常見致死性急癥,也是各個(gè)年齡組主要的致死原因。在美國(guó)的肺栓塞死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)，每年至少65萬病人死于肺栓塞。英國(guó)的年發(fā)病率60-70/100萬，年死亡率100/1000萬。未經(jīng)治療的PE死亡率大約為，但經(jīng)過充分治療（抗凝）后，死亡率可降低至一。PE的病死率大約7%-11%。,概述,肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)。其臨床表現(xiàn)可從無癥狀到咯血乃至猝死,癥狀與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及基礎(chǔ)心、肺功能相關(guān)。,靜脈血栓有三種類型：紅血栓最為常見，組成比較均勻，血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)；白血栓基本由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板組成，只有極少量紅細(xì)胞；混合血栓由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部、紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。,概述,在美國(guó)尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達(dá)70%。在臨床研究中，大部分發(fā)生PE的病例年齡介于歲，而尸檢研究則為歲.肺栓塞在我國(guó)一直被認(rèn)為是少見病,近10年來有關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì),應(yīng)引起臨床醫(yī)生警惕。,圍產(chǎn)期肺栓塞,孕產(chǎn)期肺栓塞（pulmonaryembolism）是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或所屬分支而引起的肺循環(huán)障礙綜合征。國(guó)外報(bào)道肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。妊娠期靜脈栓塞發(fā)病率約0.1%，肺栓塞的發(fā)病率約0.01%0.04%，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，約20%30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30%復(fù)發(fā)，而積極治療的急癥病死率可降至1%。,圍產(chǎn)期肺栓塞,1.深靜脈血栓的形成：靜脈內(nèi)血栓形成有3個(gè)因素：（1）血管損傷；（2）血流瘀滯；（3）凝血傾向。妊娠期血流呈高凝狀態(tài)，盆腔及下肢血管受子宮壓迫和激素影響而擴(kuò)張，血流緩慢，靜脈壓增高；分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)易促使血管內(nèi)壁受損，故孕產(chǎn)婦發(fā)生靜脈栓塞的機(jī)會(huì)增多，為同年齡非妊娠婦女的5倍，妊娠的早期和圍產(chǎn)期更易發(fā)生,圍產(chǎn)期肺栓塞,2.孕產(chǎn)期靜脈血栓形成的高危因素：剖宮產(chǎn)后易形成靜脈血栓的主要原因：（1）術(shù)后長(zhǎng)期臥床引起肢體靜脈回流瘀滯;（2）手術(shù)創(chuàng)傷造成血流的高凝狀態(tài);（3）麻醉下靜脈壁平滑肌松弛使內(nèi)皮組織受牽張而膠原纖維暴露;（4）高齡、肥胖、多產(chǎn)、吸煙、感染及大量輸血，特別是輸庫存血等。,圍產(chǎn)期肺栓塞,肺栓塞孕產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的改變主要取決于肺血管阻塞的程度。當(dāng)阻塞達(dá)85%時(shí)，可因左心血量急驟下降而引起暈厥休克致猝死。孕產(chǎn)婦因肺栓塞死亡，34%發(fā)生在1h內(nèi)，39%在24h內(nèi)，27%在25d內(nèi),為什么容易誤診?癥狀體征無特異性醫(yī)師的對(duì)此病的意識(shí)性不強(qiáng)缺乏規(guī)范化的診療流程缺乏必要的診療設(shè)施,一、肺栓塞的臨床表現(xiàn),典型癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血稱為肺梗死三聯(lián)征呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60%,為勞力性呼吸困難，應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致,少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。,一、肺栓塞的臨床表現(xiàn),咯血發(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí),可引起一時(shí)性腦缺血,表現(xiàn)為暈厥,可為肺梗死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%。,一、肺栓塞的臨床表現(xiàn),體查可發(fā)現(xiàn)96%患者有呼吸加快58%患者可聞干啰音、濕啰音53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音44%患者有心動(dòng)過速（100/min）43%的患者有發(fā)熱（37.8C）36%患者有出汗32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征24%患者有下肢水腫23%患者有心臟雜音,一、肺栓塞的臨床表現(xiàn),心動(dòng)過速和血壓下降通常提示肺動(dòng)脈主干栓塞，大塊肺栓塞,發(fā)紺提示病情嚴(yán)重。胸部檢查可無任何異常體征,如一側(cè)肺栓塞范圍較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)有診斷和鑒別診斷意義。,一、肺栓塞的臨床表現(xiàn),栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)對(duì)診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對(duì)稱性水腫、小腿或整個(gè)下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴(kuò)張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。栓塞部位:右肺多于左肺，下葉多于上葉,二、急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念,為了不斷提高急性肺栓塞的診斷率，便于及早治療，降低死亡率，國(guó)際上對(duì)急性肺栓塞的診療程序進(jìn)行了完善和更新，提出了新觀念和新思維。,二、急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念,1.任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮急性肺栓塞2.對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分（PTP）。,肺栓塞臨床可能性測(cè)評(píng)表（PTP）,急性肺栓塞診斷流程,臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：4分為高度可疑4分為低度可疑,Geneva得分,急性肺栓塞診斷流程圖,急性肺梗塞規(guī)范化診療程序,急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層,Braunwald.HeartDiseases,2008,基于危險(xiǎn)度分層制定急性肺栓塞治療策略,Braunwald.HeartDiseases,2008,三、對(duì)血漿D-二聚體的再認(rèn)識(shí),什么是？D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。,三、對(duì)血漿D-二聚體的再認(rèn)識(shí),凝血系統(tǒng)的激活,三、對(duì)血漿D-二聚體的再認(rèn)識(shí),何種情況下會(huì)升高？只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，就會(huì)升高。急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng),應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500ng/mL,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動(dòng)脈造影。,三、對(duì)血漿D-二聚體的再認(rèn)識(shí),在英國(guó)醫(yī)院生化室測(cè)定血漿D-二聚體，作為診斷和排除肺栓塞的一項(xiàng)指標(biāo)。而在急診，很多的醫(yī)院主要應(yīng)用美國(guó)ShortnessofBreathPanel來測(cè)定CK-MBMyoglobinTroponinIB-typenatriureticpeptideBNPD-dime判別患者的呼吸困難是心源性，還是肺源性。診斷是否有急性心肌梗死和心衰的嚴(yán)重程度。,三、對(duì)血漿D-二聚體的再認(rèn)識(shí),通過ELISA法檢測(cè)D-二聚體水平正?？梢猿釶E傳統(tǒng)的乳膠及全血凝集試驗(yàn)診斷PE敏感性低，不能用來除外PED-二聚體檢測(cè)對(duì)急診的病人有用，對(duì)于高齡及住院病人陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高，但180mmHg，舒張壓110mmHg)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10天內(nèi))2月內(nèi)缺血性中風(fēng)10天內(nèi)胃腸道出血15天內(nèi)嚴(yán)重外傷1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù),溶栓治療的禁忌證,相對(duì)禁忌證近期心肺復(fù)蘇血小板100，000/mm3妊娠感染性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變肝、腎疾病出血性疾病,溶栓適應(yīng)癥,二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小要血流動(dòng)力學(xué)有改變者并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注（及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）者原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等）的肺栓塞患者有竇性心動(dòng)過速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥的患者,尿激酶,1997-1999年國(guó)內(nèi)22家醫(yī)院參加“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)，”其方案是UK20000IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率86.1%，無大出血發(fā)生。初步證明該方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行。專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的方法為：UK20000IU/kg/2h靜脈滴注,Rt-PA,國(guó)內(nèi)自1997年開始在北京阜外醫(yī)院使用rt-PA治療急性肺栓塞，文獻(xiàn)表明，rt-PA50-100mg序貫靜脈注射2小時(shí)治療急性肺栓塞方法簡(jiǎn)單，療效明確，安全性好，被國(guó)內(nèi)廣泛采用?？傆行蔬_(dá)91%，出血發(fā)生率較國(guó)外報(bào)道低。,抗凝治療,Enoxaparin(依諾肝素法國(guó)賽諾菲)1mg/kgSCq12hor1.5mg/kgSCqdDalteparin(達(dá)肝素鈉)200IU/kgSCqdTinzaparin(亭扎肝素)175IU/kgSCqdgivedrugatsametimeeachdayandcontinueforatleast6danduntillong-termanticoagulationestablishedwithwarfarinoranotheragent,圍產(chǎn)期肺栓塞,靜脈注射普通肝素治療，除非立即禁忌是高風(fēng)險(xiǎn)或?yàn)槿魏问褂每鼓獎(jiǎng)┐嬖?。豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和隊(duì)列研究確定為最安全的抗凝血?jiǎng)└嗡卦趹言衅陂g使用，因?yàn)樗鼪]有穿過胎盤。最初的負(fù)荷應(yīng)5000-10,000單位。經(jīng)過加載，輸注了18/公斤應(yīng)該是開始。病人的活化部分凝血活酶時(shí)間應(yīng)在監(jiān)測(cè)和治療范圍，這是1.5-2倍基準(zhǔn)值保存。,抗凝治療,對(duì)高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)低分子肝素(LMWH)副作用小,療效好,適應(yīng)證廣華法林(warfarin)Initialdose:5-15mg/dPOqd起效慢,抗凝療程應(yīng)足夠長(zhǎng),抗凝強(qiáng)度的國(guó)際化比率(internationalnormalizedratio,INR)應(yīng)保持在2.54抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨(dú)作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療,抗凝治療小結(jié),PE病人應(yīng)根據(jù)公斤體重應(yīng)用靜脈肝素，使APTT保持在1.52.5（抗Xa因子活性0.30.6IU）。LMWH可用于有癥狀的非大塊PE口服抗凝劑應(yīng)于應(yīng)用肝素的頭3天開始，并與肝素合用至少45天，至INR達(dá)治療水平（2.03.0）2天后停用肝素初發(fā)PE，如果有可逆危險(xiǎn)因子應(yīng)至少抗凝3個(gè)月，特發(fā)性VTE至少抗凝6個(gè)月。在復(fù)發(fā)性VTE或危險(xiǎn)因子（例如腫瘤）持續(xù)存在的病人應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用口服抗凝劑。,（四）介入治療適應(yīng)癥：1急性大面積肺梗伴進(jìn)行性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心跳驟仃者；2溶栓有禁忌證者；3開胸有禁忌證者；4伴有極易脫落的下腔靜脈及肺靜脈血栓者。,肺栓塞治療,導(dǎo)管溶栓術(shù)、導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)等介入治療用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無效者下腔靜脈濾器置入術(shù)用于有抗凝和溶栓治療禁忌證或抗凝和溶栓失敗的高危患者。,肺栓塞治療,小部分急性肺栓塞和慢性反復(fù)肺栓塞者可發(fā)展成慢性肺動(dòng)脈高壓常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚集藥、血管擴(kuò)張藥和抗心力衰竭藥必要時(shí)也可考慮肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)和靜脈濾器置入。,肺栓塞治療,溶栓治療主要用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞目前國(guó)內(nèi)對(duì)溶栓治療適應(yīng)證過寬,應(yīng)引起注意有肺栓塞高危因素并接受外科手術(shù)者,有嚴(yán)重心肺內(nèi)科疾病者以及多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝以預(yù)防肺栓塞,治療,一般治療：1、密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征2、對(duì)有焦慮或驚恐癥狀，應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑3、胸痛給予正確治療4、絕對(duì)臥床至達(dá)到抗凝治療有效（1NR=2.0左右）5、保持大便通暢，避免用力6、應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防PE并發(fā)感染7、監(jiān)測(cè)ECG，動(dòng)脈血?dú)?呼吸循環(huán)支持治療（1）,有低氧氣血癥的患者給予吸氧當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻血面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或氣管插管機(jī)械通氣治療確診后，盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓過程中出現(xiàn)局部大出血應(yīng)用機(jī)械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響,呼吸循環(huán)支持治療（2）,對(duì)出現(xiàn)右心衰竭，心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如：多巴酚丁胺或多巴胺若出現(xiàn)