第6課：燒傷、冷傷、咬螫傷

燒傷冷傷咬螫傷,熱力燒傷,燒傷面積燒傷深度是否合并呼吸道損傷,定義:由熱力(如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬等)引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷。,一、傷情判斷,表1中國新九分法,*成年女性的臀部和雙足各占6%,95+1,圖1成人體表各部所占%示意圖,圖2嬰幼兒體表各部所占%示意圖,圖3面積計算手掌法,圖4熱燒傷深度分度示意圖,燒傷：稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，無水皰。37天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著，不留瘢痕。,燒傷深度的識別,燒傷：淺燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。如不感染,1-2周內(nèi)愈合，一般不留有瘢痕，多數(shù)有色素沉著。,深燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺和之間，可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復(fù)，需時34周。但常有瘢痕增生。,深燒傷,深部分,燒傷：是全皮層燒傷甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀血管栓塞的血管。必須靠植皮而愈合。,燒傷,燒傷,輕度燒傷：燒傷面積9%中度燒傷：燒傷面積10%29%，或燒傷面積10%重度燒傷：燒傷總面積30%49%；或燒傷面積10%19%；或、燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%；或燒傷面積20%；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。,燒傷嚴(yán)重性分度,致傷因素：熱力化學(xué)物質(zhì)：局部腐蝕全身中毒,診斷現(xiàn)場相對密閉呼吸道刺激癥狀口鼻周有深度燒傷,吸入性損傷,二、燒傷的病理生理和臨床分期,休克期：傷后3小時最為急劇，8小時達(dá)高峰，持續(xù)3648小時。感染期：水腫回收期；傷后23周，組織廣泛溶解階段。修復(fù)期：淺度燒傷自行修復(fù)；深燒傷上皮島狀融合修復(fù)；燒傷靠皮膚移植修復(fù)。,(一)急性體液滲出期(休克期),血容量減少原因:最根本原因，毛細(xì)血管通透性改變，毛細(xì)血管靜水壓增加兩倍，促使血漿樣液體滲出增加，導(dǎo)致血容量銳減。血管內(nèi)滲透壓降低加重了血漿成分外滲。鈉離子與水分的同步丟失。創(chuàng)面蒸發(fā)量增加。傷后0.5-2小時滲出最劇，故北京304醫(yī)院提出3-4小時內(nèi)補(bǔ)全天液量的1/3，傷后8小時輸入總量的60%-65%可能更符合實際需要。強(qiáng)調(diào)迅速恢復(fù)血容量是防治根本。,(二)感染期,傷后低蛋白血癥，氧自由基增多，某些因子釋出，使免疫力降低，加以中性細(xì)胞趨化，吞噬和殺滅能力削弱，創(chuàng)面滲出液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基,感染很難避免，一般在傷后2周內(nèi)發(fā)生，之后感染有關(guān)主要為治療不當(dāng)(指嚴(yán)重感染)。創(chuàng)面膿毒癥概念:由于創(chuàng)面感染的細(xì)菌及其毒素所誘發(fā)，痂下組織中細(xì)菌計數(shù)量達(dá)到或超過105CFU/g，并向鄰近正常組織或深部未燒傷組織侵襲，但血培養(yǎng)多為陰性，其診斷應(yīng)包括3個方面的指征:痂下組織細(xì)菌臨界量，創(chuàng)面活檢和機(jī)體全身膿毒癥癥狀呈陽性。,(三)修復(fù)期,淺度燒傷自行修復(fù)深二度燒傷創(chuàng)面靠殘存上皮島融合三度創(chuàng)面靠植皮愈合.現(xiàn)階段要求:康復(fù)治療、防攣縮、畸形的措施、整形,三、治療原則,小面積淺表燒傷：清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面。大面積深度燒傷：早期糾正休克，維持呼吸道通暢；早期切除壞死組織，植皮覆蓋；防治多內(nèi)臟功能障礙；重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。,目標(biāo)：盡快消除致傷原因，脫離現(xiàn)場，進(jìn)行危及生命的救治措施。迅速脫離熱源保護(hù)受傷部位維護(hù)呼吸道通暢其它救治措施,四、現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與初期處理,（一）診斷,1.性格改變。興奮多語、幻覺、神志淡漠。2.體溫驟升，驟降。波動幅度達(dá)12oC3.心率加快。成人達(dá)140次/分以上。4.呼吸急促。5.創(chuàng)面驟變，干燥，銳變創(chuàng)面。6.白細(xì)胞計數(shù)驟升或驟降。先起寒顫，發(fā)熱時抽血細(xì)菌檢出率高。,五燒傷全身性感染,（二）防治,1.及時積極地糾正休克，維護(hù)機(jī)體的防御功能，保護(hù)腸粘膜的組織屏障，對防止感染有重要意義。2.正確處理創(chuàng)面，對深度創(chuàng)面早切削痂植皮。3.抗生素的應(yīng)用和選擇，早用早停。4.營養(yǎng)支持，水電解質(zhì)紊亂糾正，臟器功能的維護(hù)等，綜合措施，盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)。,七創(chuàng)面處理,度，如灼痛明顯，可涂牙膏或面霜。度，抽去水泡，消毒包扎。深度燒傷使用外用藥，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮膚移植。大面積深度燒傷：1大張異體皮開洞植自體皮。2自體皮微粒植皮。3網(wǎng)狀皮片移植術(shù)。,植皮術(shù),游離皮片移植刃厚皮片含部分真皮乳頭層，成人厚度約為0.150.25mm。中厚皮片包括表皮和真皮的1/21/3,成人厚度為0.30.6mm。全厚皮片包括皮膚全層。取皮方法及適用癥不同。大面積燒傷的植皮術(shù)大張異體皮開洞嵌植自體皮，自體微粒皮移植術(shù)，網(wǎng)狀皮片移植術(shù)。,創(chuàng)面外涂磺胺嘧啶銀,第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷,一、電燒傷二、化學(xué)燒傷,電燒傷,損傷機(jī)制骨骼周圍“套袖狀”壞死。肘、腋、股等處“跳躍式”深度壞死。臨床表現(xiàn):1.全身性損害意識障礙,昏迷心跳驟停,搶救可恢復(fù).2.局部損害入口比出口嚴(yán)重,有筋膜腔內(nèi)水腫,進(jìn)行性壞死及跳躍式傷口.治療:1.現(xiàn)場急救斷電源,心肺復(fù)蘇.2.液體復(fù)蘇早期補(bǔ)液量高于一般燒傷,堿化尿液,利尿,每小時尿量高于一般標(biāo)準(zhǔn).3.清創(chuàng)時注意切開減張.床頭備止血包.4.早期用較大劑量抗生素,注射TAT.,化學(xué)燒傷,一般處理原則解除化學(xué)物質(zhì)浸漬衣物,連續(xù)大量清水沖洗,時間應(yīng)較長.早期輸液量可稍多,利尿排毒.深度燒傷盡早切除植皮,用相應(yīng)解毒劑或?qū)箘?酸燒傷急救時大量清水沖洗,隨后一般燒傷處理.石炭酸,清水先后酒精清洗;氫氟酸,清水洗后5%-10%GS-Ca(0.5ml/cm2)加1%普魯卡因浸潤注射.堿燒傷深度堿燒傷適合早期切痂植皮,生石灰和電石應(yīng)先除去傷處顆粒再沖洗.磷燒傷浸入水中去除磷粒,1%CuSO4涂創(chuàng)面,忌用油質(zhì)敷料,注意全身中毒問題.,第三節(jié)冷傷,非凍結(jié)性冷傷凍瘡,戰(zhàn)壕足和水浸足,局部涂凍瘡膏,破潰則涂抗生素藥膏,改善局部及全身循環(huán)及抗感染.凍結(jié)性冷傷分四級.治療1急救,快速復(fù)溫.2局部凍傷治保持創(chuàng)面干燥.抽去水泡液,無菌紗布包扎.、暴露法治療.其他措施:抗凝擴(kuò)血管藥物,冷傷部位封閉療法.以上注射TAT及應(yīng)用抗生素.營養(yǎng)支持.3全身凍傷的治療復(fù)蘇過程維持呼吸道通暢,吸氧.糾正異常心律.必要時除顫復(fù)蘇.胃管內(nèi)熱灌洗或溫液灌腸有助復(fù)蘇.擴(kuò)容糾酸.有腎功能不全腦水腫則利尿,第四節(jié)咬螫傷,獸咬傷狂犬病傷后應(yīng)以狂犬病免疫球蛋白作傷口周圍浸潤注射.采取狂犬病疫苗主動免疫在傷后第3、7日皮內(nèi)注射兩點(每點0.1ml),第14,28日備皮內(nèi)注射一點.如曾接受主動免疫,則傷后僅在當(dāng)天與第3天強(qiáng)化主動免疫各一次.貓抓病治療用強(qiáng)力霉素或利福平口服,慶大靜滴.蛇咬傷急救措施現(xiàn)場以布帶等物綁扎傷肢近心端,用3%過氧化氫或0.05%高錳酸鉀液沖傷口,去毒牙及污物.傷口深切開真皮或用三棱針扎刺后拔火罐抽吸毒液.胰蛋白酶2000U加入0