《呼吸機相關(guān)性肺炎》PPT課件

呼吸機相關(guān)性肺炎Ventilator-AssociatedPneumonia,北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,曹照龍,是指機械通氣至少48小時或人工氣管拔管48小時以內(nèi)發(fā)生的肺炎，主要是細菌性肺炎。其發(fā)生率是普通病人的6-21倍，為9-24%。每插管1天，發(fā)生機率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。,定義：,1、宿主因素：老年、嚴重的基礎(chǔ)疾病、免疫抑制和營養(yǎng)不良。2、以前曾使用抗生素、制酸藥物、激素、昏迷。3、促發(fā)吸入和返流的因素：氣管插管、留置胃管、仰臥位。4、延長機械通氣時間，增加與受污染的呼吸治療儀或醫(yī)務(wù)人員帶菌的手接觸的機會。5、呼吸系統(tǒng)的正常防御和廓清功能受損：氣管插管、外科手術(shù)、疼痛損害咳嗽反應(yīng)、限制病人活動。,危險因素：,1、呼吸道和全身防御機能受損；2、口咽部定植菌的誤吸；3、胃十二指腸定植菌逆行和移位；4、吸入帶菌的氣溶膠；5、細菌生物被膜；6、其他：醫(yī)務(wù)人員的手、呼吸機管道；,發(fā)病機制（一）：,VAP最重要的感染途徑是口咽部或胃內(nèi)菌叢的寄殖并吸入到無菌的肺中。另外的途徑有：敗血癥經(jīng)血源播散至肺；霧化液被細菌污染后吸入到肺；胃腸道細菌的移位。,發(fā)病機制（二）：,放射性核素示蹤劑研究發(fā)現(xiàn)，45%的健康成人在熟睡時有不同程度的口咽部分泌物的吸入。但由于所含細菌數(shù)量少，呼吸道清除功能健全，不至于發(fā)生感染。若遇神志障礙、氣管插管、機械通氣、留置胃管、胃食道返流、手術(shù)麻醉等情況，其發(fā)生率和吸入量會大大增加。,發(fā)病機制（三）：,住院病人革蘭氏陰性桿菌肺炎發(fā)病率高，當(dāng)上呼吸道革蘭氏陰性桿菌濃度為107cfu/ml時，若吸入0.001ml咽喉部分泌物，就會有104cfu/ml個細菌進入下呼吸道。動物實驗證明：吸入104cfu/ml肺炎球菌或桿菌即可引起肺炎。,發(fā)病機制（四）,革蘭氏陰性桿菌在氣管支氣管樹的黏附和定植與多種因素有關(guān)：1、細菌特性：鞭毛、纖毛、莢膜、彈性酶。2、宿主細胞：表面蛋白質(zhì)和多糖。3、微生態(tài)：PH和呼吸道分泌物中的粘蛋白。,發(fā)病機制（五）：,革蘭氏陰性桿菌在住院患者口咽部定植并作為VAP的主要致病菌來源，形成機制尚不十分清楚，但應(yīng)激是一個重要原因。,通常，口咽部上皮細胞表面能與革蘭氏陰性桿菌結(jié)合的受體為纖維連接素所覆蓋，使受體免于暴露而不易與細菌結(jié)合。應(yīng)激時唾液中蛋白水解酶活性增高，可清除上皮表面的纖維連接素，使革蘭氏陰性桿菌在口咽部黏附、定植概率增加。試驗已證實：頰黏膜上皮細胞短暫暴露胰蛋白酶，可使銅綠假單胞菌的黏附增加10倍。,胃也是醫(yī)院內(nèi)肺炎致病菌的重要儲藏場所。當(dāng)胃液PH4時，病原菌能在胃內(nèi)繁殖到高濃度。尤其是高齡、胃酸缺乏、上胃腸道疾病、接受鼻飼飲食、應(yīng)用制酸劑、十二指腸-胃返流、膽汁返流等可加重胃內(nèi)寄殖細菌的發(fā)生。,發(fā)病機制（六）：,任何細菌均可引起VAP，據(jù)國內(nèi)外研究，臨床上引起VAP的細菌多為革蘭氏陰性桿菌，尤其是綠膿桿菌和大腸桿菌。另外，早發(fā)性VAP和晚發(fā)性VAP病原菌略有不同。,致病菌：,54例VAP病原體分布（上海中山醫(yī)院）,病原體,早發(fā)性（N=13）,晚發(fā)性（N=4）,總計,株數(shù)%,株數(shù)%,株數(shù)%,鏈球菌73522.899.9流感嗜血桿菌3150033.3金葡菌42034.277.7肺炎克雷白桿菌151014.11112.1銅綠假單胞菌2101723.91920.9大腸桿菌1534.244.4陰溝腸桿菌001318.31314.3不動桿菌001318.31314.3其他1589.0910.1,合計201007110091100,診斷,VAP的診斷應(yīng)包括臨床診斷、組織學(xué)診斷和病原學(xué)診斷。,臨床診斷是發(fā)現(xiàn)肺炎的重要線索，也是建立肺炎的前提和基礎(chǔ)。,病原學(xué)診斷是確定肺炎為感染性、選擇抗感染方案和決定治療成敗的關(guān)鍵。,組織學(xué)診斷是診斷肺炎的“金標準”。,VAP的通常診斷標準為：發(fā)熱、咳膿性痰、白細胞增加、X線胸片上出現(xiàn)新的浸潤影。很多病人在建立機械通氣之前即有肺炎，應(yīng)與VAP區(qū)別。1993年美國有關(guān)機械通氣專題研討會提出要診斷VAP，X線胸片上必須要有新的浸潤影，并至少具備下列之一：肺炎的組織學(xué)證據(jù)；陽性血和胸水培養(yǎng)并與氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的致病菌一致；新的發(fā)熱和白細胞增高和膿性氣管吸引物。,診斷和鑒別診斷：,診斷VAP時，胸片上許多因素可干擾診斷思維。1、危重病人只能照床旁胸片，胸片質(zhì)量不理想。2、胸片上原有的慢性基礎(chǔ)病變也可混淆和掩蓋新的浸潤影。3、非感染因素引起的浸潤影-肺不張、肺梗死、肺出血、ARDS、不典型肺水腫、胸腔積液。,診斷和鑒別診斷：,單憑一般臨床資料診斷VAP并不理想和可靠。在一項前瞻性研究中，其臨床診斷的正確性為62%，有16%的非肺炎病人給予不必要的抗生素治療。一個特別困難的問題是：確定培養(yǎng)出的病原菌是否為VAP的真正致病菌抑或是寄殖菌。,診斷和鑒別診斷：,1、氣管內(nèi)吸引：其優(yōu)點是操作簡便、無創(chuàng)、費用較低、對血氣影響小。缺點是假陽性率高、容易造成肺炎的過診和誤診。涂片革蘭氏染色：對經(jīng)驗性選擇抗生素有幫助。一般培養(yǎng)：假陽性率高，敏感性82%，特異性27%。定量培養(yǎng)：診斷準確率相對高，敏感性和特異性均可達80%。,確定VAP病原菌的檢查：,2、盲目保護性毛刷（BlindPSB）經(jīng)人工氣道在非直視下插入PSB，PSB插入前先在體外測量長度，選擇的病例最好是肺炎病變較廣泛或雙肺感染者。雖然簡便和安全，但標本采取區(qū)域較小，且為盲取，難以從感染區(qū)域取樣。,確定VAP病原菌的檢查：,3、微小支氣管肺泡灌洗（mini-BAL）：需要纖維支氣管鏡引導(dǎo)，嵌入感染支氣管開口處，經(jīng)導(dǎo)管注入無菌生理鹽水25ml，吸出灌洗液應(yīng)達50%以上。回收液應(yīng)放在消毒防漏不粘的玻璃器皿內(nèi)，以免丟失細胞。BALF可作細胞學(xué)、特殊病原檢查和細菌培養(yǎng)。BALF定量培養(yǎng)以104cfu/ml作診斷界限值，其診斷敏感性和特異性分別為91%和78%。BALF定量培養(yǎng)和PSB培養(yǎng)呈顯著相關(guān)性。,確定VAP病原菌的檢查：,4、保護性標本刷（PSB）和保護性支氣管肺泡灌洗（PBAL）：纖支鏡可直接插至下呼吸道炎癥部位，采用帶保護性標本毛刷的雙套管或單套管，直視下采取標本。使用定量培養(yǎng)的方法鑒別寄居菌和致病菌。其界限值為103cfu/ml。與死后肺標本的組織學(xué)和細菌學(xué)相比，其敏感性和特異性分別達82%和89%其局限性：使用抗生素超過24小時影響PSB的結(jié)果；有創(chuàng)；假陰性的發(fā)生使治療不足。,確定VAP病原菌的檢查：,一項隨機多中心試驗提示：PSB和PBAL與革蘭氏染色和支氣管吸出物定量培養(yǎng)相比，14天時死亡率下降，器官功能不全發(fā)生少，抗生素使用少，故現(xiàn)多傾向于早期侵入性檢查。標本質(zhì)量：侵入性技術(shù)所取標本若上皮細胞大于1%提示口咽部污染，PMN小于10%提示VAP的可能性不大。事實上氣管內(nèi)吸出物只有15%的標本合乎要求。多中心試驗證實：VAP病原美國以腸桿菌為主，而歐洲以不動桿菌為主。,確定VAP病原菌的檢查：,醫(yī)院獲得性肺炎病原學(xué)采樣方法及評價,標準（CFU/ml）,敏感性（%）,特異性（%）,準確率（%）,氣管內(nèi)分泌物,定性57-5814-33定量10510660-10059-9272-83,非支氣管鏡氣管遠端標本（mBAL/PSB）,PSB10364-10060-9569-90BAL10472-10069-10072-93PBAL10482-9283-9784-96,10310461-10066-10070-100,組織學(xué)診斷,肺泡及細支氣管遠端有炎性細胞浸潤，革蘭氏染色可見纖維素滲出物和細胞碎片，中性粒細胞有吞噬細菌現(xiàn)象，或因產(chǎn)生過多的蛋白水解酶致肺組織壞死。,標本采集可通過支氣管肺活檢、經(jīng)皮肺活檢、開胸肺活檢和尸檢。,醫(yī)院感染菌耐藥性變遷,1950-1970,1970-1980,1980-1990,1990,MSSA,1、MRSA；2、革蘭氏陰性桿菌耐氨基糖苷類。,1、MRSA對喹諾酮耐藥；2、革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)ESBLs；3、腸球菌耐萬古霉素；4、結(jié)核分枝桿菌多重耐藥。,1、MRSA耐萬古霉素，MRCNS增加；2、耐青霉素肺炎球菌（PRSP）增加；3、革蘭氏陰性桿菌耐喹諾酮類和碳青霉烯類；4、腸球菌耐所有抗生素；5、多重耐藥結(jié)核菌迅速傳播。,抗生素是正確選用是VAP治療的關(guān)鍵。臨床常用的選藥方法可分為兩個階段：病原菌不明確的經(jīng)驗性選藥和病原菌明確后的選藥。1、經(jīng)驗性治療：VAP病原中，革蘭氏陰性桿菌占60%，所以選用抗生素主要針對革蘭氏陰性桿菌，綠膿桿菌最常見，混合感染占相當(dāng)比例。最初的經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性桿菌和陽性球菌，以提高首次用藥的成功率，稱為抗生素首次用藥效應(yīng)。首次用藥應(yīng)“猛擊”24-72小時后再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)窄抗生素。,治療,VAP的最初經(jīng)驗性抗生素治療不足主要是未能覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、MRSA、ESBLs等。早期使用抗生素可改善患者預(yù)后。48小時內(nèi)使用抗生素與48小時以后使用抗生素，其死亡率明顯下降?？股丿煶套詈?0天左右，若大于14天會產(chǎn)生：1）個體水平或醫(yī)院水平篩選出耐藥菌；2）增加抗生素副反應(yīng)發(fā)生率；3）增加住院費用（高擋抗生素）。,治療：,早發(fā)（4天）和晚發(fā)VAP應(yīng)區(qū)別對待。早發(fā)VAP細菌主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、G-桿菌和MSSA，單一抗生素治療即可。晚發(fā)VAP細菌主要是銅綠假單胞、不動桿菌、MRSA等，需用聯(lián)合治療。最好用-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類或-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類,治療：,厭氧菌：在院內(nèi)感染中占35%，但在VAP中只有1.1-3.5%，故選用抗生素時可以不考慮。念珠菌：在吸出物或氣管鏡標本中培養(yǎng)出念珠菌，不宜馬上抗真菌治療。除非白細胞減少、免疫抑制宿主、長期使用抗生素等。MRSA：如果非昏迷、神外手術(shù)、頭外傷病人，VAP患者MRSA感染率不高，不必加用萬古霉素（Teicopla-nin對MRSA療效不如萬古霉素，Linezolid臨床療效不如萬古霉素強）,治療：,目前常用的經(jīng)驗性治療藥物：1、泰能（依米配能/西司他丁）0.5gq8h2、哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h3、頭孢吡肟4g/d4、頭孢他定4-6g/d5、頭孢哌酮/舒巴坦4g/d6、氨基糖苷類聯(lián)合用藥7、喹諾酮類,治療：,1、綜合治療：營養(yǎng)支持、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂、多器官功能衰竭的治療、基礎(chǔ)病和并發(fā)癥的處理。2、免疫生物治療：免疫球蛋白、內(nèi)毒素抗體、細胞因子抗體和受體拮抗劑。,治療：,VAP的癥狀和體征持續(xù)存在或惡化，胸部X線片陰影發(fā)展擴大或出現(xiàn)新病灶，盡管用各種抗菌藥物，呼吸道分泌物的培養(yǎng)仍有細菌并最終導(dǎo)致死亡。療效的判斷從三方面：1、臨床療效2、細菌學(xué)療效3、影像學(xué)療效三個方面經(jīng)常不一致，要綜合分析。,VAP治療失?。?原因：1、病原學(xué)診斷錯誤2、抗菌藥物選用不當(dāng)3、藥物劑量不足4、細菌產(chǎn)生耐藥性5、治療過程中出現(xiàn)繼發(fā)感染、二重感染6、藥物毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)7、沒有采取綜合治療,VAP治療失?。?表現(xiàn)形式常見原因72小時內(nèi)迅速惡化誤診、病原學(xué)錯誤、致病菌耐藥沒有反應(yīng)的肺炎誤診、細菌原發(fā)耐藥、抗生素血藥濃度低、局部解剖因素、繼發(fā)性肺炎改善后又惡化繼發(fā)性肺炎、肺外繼發(fā)感染、病原菌產(chǎn)生耐藥、反復(fù)發(fā)生肺炎緩慢逐漸好轉(zhuǎn)宿主防御功能缺陷,VAP治療失敗：,1、全面檢查分析，重新作出診斷；2、抗生素的調(diào)整；3、肺內(nèi)和肺外繼發(fā)感染。,VAP治療失敗：,對策：,1、越廣譜越好2、沒有反應(yīng)就是抗菌譜沒有覆蓋3、當(dāng)懷疑時就改藥或加藥4、病越多藥就越多5、疾病需要立即治療6、反應(yīng)意味著診斷7、病越重、藥就越高級8、病越重、藥就越要新9、抗生素是有益無害的10、發(fā)熱就得用抗生素,VAP治療失?。?抗生素治療中的謬誤：,1、全面控制感染檢查病人和執(zhí)行每項操作前要洗手屏障式護理預(yù)防措施操作時的無菌技術(shù)機械通氣病人的細菌監(jiān)控VAP或寄植高度感染性病菌者的隔離,VAP的預(yù)防措施：,2、減少口咽部、氣管和胃內(nèi)的細菌寄植局部細菌干擾法仔細選擇預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的制劑-硫糖鋁消化道去污染早期腸飼，預(yù)防細菌污染腸飼適時去除有創(chuàng)裝置和器具,VAP的預(yù)防措施：,是一種預(yù)防細菌寄植和機械通氣的下呼吸道感染的對策。主要是預(yù)防革蘭氏陰性桿菌和念珠菌屬在口咽部和胃內(nèi)寄植，不改變厭氧菌叢。SDD配方為局部不吸收的抗生素，如多粘菌素、氨基糖苷類、喹諾酮類與二性霉素B配對，將藥物調(diào)成糊狀涂抹于口咽部、口服或經(jīng)胃管給予。大多數(shù)臨床試驗證明SDD可減少院內(nèi)呼吸系感染的發(fā)生率，但最近大宗雙盲對照研究表明SDD并無好處。而且代價昂貴、細菌耐藥、G+菌