帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的規(guī)范化診療

帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的規(guī)范化診療全網(wǎng)發(fā)布：2014-07-02 21:17發(fā)表者：王小平3226人已訪問一、帶狀皰疹的規(guī)范化診療1、帶狀皰疹的定義帶狀皰疹是由潛伏在人體內的水痘一帶狀皰疹病毒感染所引起的急性病毒性傳染病，以沿單側周圍神經(jīng)分布的帶狀排列的成簇皰疹為特征，常伴有明顯的神經(jīng)痛。2、帶狀皰疹發(fā)生的主要部位及比例帶狀皰疹好發(fā)部位依次為胸部（肋間神經(jīng)）：50%以上；頸部（頸神經(jīng)）：10-20%；頭顱部（三叉神經(jīng)）：10-20%；腰骶部（腰骶神經(jīng)支配區(qū)域）：2-8%；其它：2%。3、帶狀皰疹的流行病學特征(1)發(fā)病率：英國、意大利和德國的相關研究均表明，50 歲以上年齡組人群帶狀皰疹發(fā)病率超過了14.2。免疫功能低下的人群(HIV 患者、癌癥患者及接受免疫抑制治療的患者)，每年帶狀皰疹的發(fā)病率達到 14.5 53.6。(2)疾病復發(fā)率 ：當機體受到某種刺激導致機體抵抗力下降時，潛伏病毒被激活，沿感覺神經(jīng)軸索下行,到達該神經(jīng)所支配區(qū)域的皮膚復制，產(chǎn)生水皰，同時受累神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛，病愈后可獲得較持久的免疫，復發(fā)率極低，一般不會再復發(fā)。 (3)年齡、性別：年齡因素是影響帶狀皰疹發(fā)病率最主要的影響因素。美國、英國、法國等相關研究結果表明，女性更易患帶狀皰疹，機制尚不明確。(4)壓力：壓力會對人體一系列的神經(jīng)內分泌功能造成影響，從而干擾細胞免疫功能，可能造成人體帶狀皰疹發(fā)病的危險性增高。(5)家族聚集性：美國帶狀皰疹的家族聚集性發(fā)病趨勢明顯高于其他皮膚病，但少數(shù)學者則持反對態(tài)度，目前尚需進一步研究論證。 4、帶狀皰疹出疹前的臨床表現(xiàn)帶狀皰疹出疹前即前驅期臨床表現(xiàn)包括：(1) 輕度乏力、低熱、無畏寒，食欲下降；(2) 患處皮膚自覺灼熱感或神經(jīng)痛，持續(xù)1-3天。 5、帶狀皰疹出疹期的臨床表現(xiàn)帶狀皰疹出疹期臨床表現(xiàn)為局部皮膚首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小丘疹，簇狀分布而不融合。皮損常發(fā)生在身體的一側，沿某一周圍神經(jīng)分布區(qū)排列，一般不超過中線，但有時可略為超過中線，這可能是末梢神經(jīng)有部分纖維交叉至對側之原故。神經(jīng)痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴隨皮損出現(xiàn)，老年患者常較為劇烈，繼之迅速變?yōu)樗挘捯撼吻?，外周繞以紅暈，透明皰疹約3日轉為膿皰，部分破潰，經(jīng)7-10日逐漸干涸、結痂直至脫落，落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。 6、播散型帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)播散型帶狀皰疹指病毒經(jīng)血液播散產(chǎn)生廣泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官，臨床表現(xiàn)為在帶狀皰疹出現(xiàn)幾日(3-14日)后，皰疹播散至全身，皰疹的類型如同水痘，但常常伴有高熱，全身中毒癥狀明顯，如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、全身酸痛及乏力等?？珊喜⒎窝住⒛X膜腦炎等嚴重并發(fā)癥，病死率較高，故為帶狀皰疹的一種險癥。 7、帶狀皰疹的抗病毒治療藥物阿昔洛韋、伐昔洛韋及泛昔洛韋是目前治療帶狀皰疹首選的抗病毒藥物。 8、治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的藥物(1)鎮(zhèn)痛藥物治療（2）神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療 (3)糖皮質激素(4)帶狀皰疹存在中、重度神經(jīng)痛時，可考慮聯(lián)用抗癲癇藥物及阿片類鎮(zhèn)痛劑等。當藥物治療效果欠佳時應盡早行神經(jīng)阻滯治療。 9、神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹神經(jīng)痛中、重度帶狀皰疹神經(jīng)痛可用神經(jīng)阻滯療法予以解決，神經(jīng)阻滯可以減輕初級傳入感受器產(chǎn)生異位電活動，阻斷疼痛的惡性循環(huán)， 阻滯交感神經(jīng)，改善局部微循環(huán)，改善受損神經(jīng)的營養(yǎng)，減輕炎癥反應，緩解對神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維的損害，達到減輕及消除神經(jīng)痛的目的。根據(jù)神經(jīng)痛部位可選用肋間神經(jīng)阻滯、椎旁脊神經(jīng)阻滯或星狀神經(jīng)節(jié)阻滯或硬膜外阻滯。此法具有迅速緩解病人痛苦，縮短病程及減少帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率的優(yōu)點。 10、帶狀皰疹的局部治療患帶狀皰疹時一定要注意預防或及早治療繼發(fā)細菌性感染。首先要保持皮膚清潔，勤換內衣。外用藥物治療：以干燥、消炎為主。早期行物理治療如直線偏振光近紅外線、紫外線及氦氖激光等局部照射，可緩解疼痛，促進水皰干涸和結痂。二、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的規(guī)范化診療1、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的定義帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛指帶狀皰疹皮疹消退后，神經(jīng)痛仍持續(xù)存在的疾病，疼痛常持續(xù)超過1個月，是一種難治性的頑固性神經(jīng)病理性疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為皮損區(qū)的燒灼樣、電擊樣、刀割樣及針刺樣疼痛，嚴重影響患者的生活質量和身心健康。出現(xiàn)皰疹后神經(jīng)痛時一定要及時治療，因病程越長治療越困難，特別是病程超過3年或以上臨床治療難度明顯增加。2、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)急性帶狀皰疹臨床治愈1個月后患區(qū)仍存在持續(xù)或發(fā)作性劇烈疼痛，患區(qū)范圍內可見明顯的色素沉著改變；相應神經(jīng)支配區(qū)域明確的帶狀皰疹病史，患區(qū)有明顯的感覺和觸覺異常，疼痛因觸碰衣服或床單而加??；自發(fā)性刀割樣或電擊樣疼痛或麻刺感或持續(xù)性燒灼痛為主。部分后遺神經(jīng)痛患者伴有難忍性瘙癢。3、發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要危險因素 （1）年齡:年齡越大，發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的可能越大； （2）性別:女性更易發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛； （3）皰疹出現(xiàn)前有前驅性疼痛 ； （4）急性帶狀皰疹疼痛的強度:疼痛越劇烈，發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的可能越大； （5）皮損嚴重程度:水泡越多，皮損范圍越廣，發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛可能越大； （6）未進行早期、足量及有效的抗病毒治療； （7）體液及細胞免疫水平。4、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的藥物治療藥物治療仍然是目前治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的首要方法。需根據(jù)個體特征選擇用藥，對藥物副作用和藥物的相互作用進行監(jiān)測，依據(jù)病人反應調整藥物及其劑量。（1）抗抑郁藥（2）抗驚厥藥（3）促進神經(jīng)損傷修復藥物（4）阿片類藥物（5）甲基天冬氨酸受體拮抗劑（6）局部用藥5、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的微創(chuàng)治療（1）硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛技術：該技術具有減低應激反應程度、降低神經(jīng)源性炎癥的范圍和程度及促進神經(jīng)損傷修復的作用。病程在半年內的患者效果較好。（2）脈沖射頻技術：使用間斷的脈沖電刺激神經(jīng)系統(tǒng)治療疼痛，具有調整或調控神經(jīng)作用而非毀損之作用。在治療疼痛的同時不會進一步損傷神經(jīng)組織。（3）脊髓刺激術：是將電極植入相應脊髓節(jié)段的硬膜外間隙給予適宜的刺激，阻斷疼痛信號的傳導，從而達到鎮(zhèn)痛目的的一種方法。神經(jīng)刺激可以緩解疼痛，增加活動，減少止痛藥物使用。但神經(jīng)刺激不是對所有的病人都有效。（4）經(jīng)皮外周神經(jīng)刺激術：是指經(jīng)皮在疼痛區(qū)域安置電極以刺激受外周神經(jīng)區(qū)域，并通過這些外周神經(jīng)將刺激匯聚后傳回脊髓。經(jīng)皮外周神經(jīng)刺激術已被用來治療一些特殊部位的受損神經(jīng)疼痛，包括枕部、髂腹股溝、眶上和三叉神經(jīng)痛，具有簡單、微創(chuàng)，低風險、沒有藥物副作用等優(yōu)點。尤其對于那些具有合并癥且使用其他治療受限的老年患者。（5）鞘內藥物輸注系統(tǒng)：鞘內藥物輸注系統(tǒng)可以將阿片類藥物持續(xù)泵入蛛網(wǎng)膜下腔,藥物在蛛網(wǎng)膜下腔彌散并與脊髓后角和腦組織的阿片受體結合,產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用,而不影響感覺、運動功能和交感反射。附：帶狀皰疹臨床路徑帶狀皰疹臨床路徑標準住院流程（一）適用對象:第一診斷為帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）（ICD-10：B02.9）（二）診斷依據(jù):根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）1.皮疹為單側性。2.沿周圍神經(jīng)分布而排列成帶狀、簇集成群的水皰。3.可伴有神經(jīng)痛。（三）治療方案的選擇:根據(jù)臨床治療指南-皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社） 1.抗病毒劑。 2.止痛：藥物治療。 3.物理治療。 4.神經(jīng)營養(yǎng)藥。 5.糖皮質激素。 6.免疫增強劑。 （四）標準住院日為7-14天。（五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：B02.9帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）疾病編碼。 2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六)入院第1天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）X線胸片、心電圖。 2.根據(jù)患者病情選擇的項目： （1）腫瘤相關篩查：腫瘤抗原及標志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡檢查； （2）創(chuàng)面分泌物中的病原微生物培養(yǎng)及藥敏試驗。（七）藥物的選擇與治療時機。 1.抗病毒劑：阿昔洛韋等，用藥時間為1周左右。 2.止痛藥物：非甾體類抗炎藥、三環(huán)類抗抑郁藥、卡馬西平、曲馬多、加巴噴丁等，用藥時間視病情而定。 3.神經(jīng)營養(yǎng)藥：甲鈷銨、腺苷鈷銨、維生素B1等，用藥時間視病情定。 4.糖皮質激素：潑尼松等，用藥時間視病情而定，一般為3-10天。 5.免疫調節(jié)劑：胸腺肽、丙種球蛋白等，用藥時間視病情而定。 6.局部藥物：爐甘石洗劑、抗病毒及抗菌制劑、外用止痛劑等，用藥時間視病情而定。 7.抗生素：必要時使用，應按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2 004285號）執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面病原微生物培養(yǎng)及藥敏結果及時調整用藥。 8.物理治療：可選用氦氖激光或半導體激光、紫外線等，治療時間視病