闌尾切除術(shù)操作規(guī)范

闌尾切除術(shù) 【適應(yīng)證】 1急性單純性闌尾炎、急性化膿性或壞疽性闌尾炎、急性闌尾炎伴穿孔合并局限性或彌漫性腹膜炎； 2小兒、老年人的急性闌尾炎； 3妊娠期急性闌尾炎，在妊娠早期（3個(gè)月以內(nèi)）宜早期手術(shù)；妊娠中、晚期一般也應(yīng)手術(shù)切除闌尾；預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生的急性闌尾炎癥狀嚴(yán)重者也應(yīng)手術(shù)治療。 4多數(shù)慢性闌尾炎和慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作者； 5闌尾周圍膿腫經(jīng)切開引流或非手術(shù)治療后3個(gè)月以上仍有癥狀者； 6早期闌尾類癌。 【禁忌證】 1急性闌尾炎發(fā)病已經(jīng)超過72h，局部已經(jīng)形成炎性包塊者，一般不宜施行手術(shù)； 2闌尾周圍膿腫已經(jīng)形成，經(jīng)過治療癥狀和體征無擴(kuò)大跡象者，不必強(qiáng)求行闌尾切除； 3患者存在其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，不能耐受麻醉和手術(shù)者； 【操作方法及程序】 1術(shù)前準(zhǔn)備 (1)急性闌尾炎患者一般狀態(tài)較好者，無需特殊準(zhǔn)備，僅行禁食、水，手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備即可。 (2)如果患者的情況較嚴(yán)重，病程較長，不能進(jìn)食或嘔吐嚴(yán)重者，或合并彌漫性腹膜炎者，術(shù)前應(yīng)補(bǔ)液，糾正脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂和留置胃管減壓。 (3)術(shù)前給予廣譜抗生素和抗厭氧菌的藥物，能減少術(shù)后切口感染的發(fā)生； (4)妊娠期闌尾炎應(yīng)肌內(nèi)注射黃體酮，以防止發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)。 2麻醉選擇與體位 一般選擇硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，也可以根據(jù)患者的具體情況采用局部麻醉或全身麻醉。小兒通常采用全身麻醉。手術(shù)體位為仰臥位。 3手術(shù)步驟 (1)切口選擇：一般選用右下腹的麥?zhǔn)锨锌?，但具體切口的位置應(yīng)以壓痛最明顯的部位加以調(diào)整。切口不宜短于6cm，否則不利于手術(shù)顯露。如果急性闌尾炎的診斷存疑，但病人又存在彌漫性腹膜炎，以右下腹經(jīng)腹直肌直切口為宜。 (2)選用麥?zhǔn)锨锌跁r(shí)，沿切口方向剪開腹外斜肌腱膜，交叉鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫??；采用經(jīng)腹直肌切口時(shí)，則劈開腹直肌。切開腹膜前，以厚濕紗墊保護(hù)切口。 (3)確定沒有夾住腹腔內(nèi)的器官后，先在腹膜上切開一個(gè)小口，吸盡腹腔內(nèi)的膿性滲液，然后按切口方向擴(kuò)大剪開腹膜。用6把止血鉗將腹膜外翻固定在保護(hù)切口的紗墊上。 (4)將小腸和大網(wǎng)膜推向內(nèi)側(cè)，在右髂窩處尋找盲腸，然后沿著結(jié)腸帶尋找到闌尾后，用闌尾鉗將其提出切口外，以充分顯露闌尾及其系膜。 (5)在闌尾根部系膜的無血管區(qū)用止血鉗鉗夾切斷闌尾系膜，兩斷端分別用4號(hào)絲線結(jié)扎，近心端結(jié)扎兩次。如果闌尾系膜水腫肥厚，可以分次切斷結(jié)扎。 (6)用直止血鉗在闌尾根部壓榨后，用1號(hào)腸線或4號(hào)絲線在壓榨處結(jié)扎闌尾根部，用蚊式血管鉗在近線結(jié)處夾住后剪斷。 (7)距離闌尾根部0.5cm處用細(xì)的不可吸收縫線在盲腸壁上預(yù)置荷包縫合，暫時(shí)不打結(jié)。妥善保護(hù)周圍組織后，在闌尾結(jié)扎線遠(yuǎn)端0. 5cm處用一把直血管鉗夾住闌尾，沿止血鉗的遠(yuǎn)側(cè)緣切斷闌尾。闌尾殘端用石炭酸涂擦后，再用乙醇和鹽水棉簽依次擦拭。 (8)用夾住闌尾結(jié)扎線結(jié)的直蚊式鉗將闌尾殘端塞人荷包，收緊后打結(jié)，將闌尾殘端完全埋人。如果包埋的欠滿意，可以加做間斷漿肌層縫合。 (9)檢查闌尾系膜有無出血，吸凈或用紗布蘸凈腹腔內(nèi)的積液，清點(diǎn)紗布器械無誤后，用2號(hào)鉻腸線連續(xù)縫合腹膜，或用絲線間斷縫合腹膜。再次清點(diǎn)紗布和器械。 (10)縫合腹膜后，用甲硝唑生理鹽水溶液沖洗傷口，再用細(xì)絲線間斷縫合腹內(nèi)斜肌肌膜，4號(hào)絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜，再用細(xì)絲線間斷縫合皮下組織和皮膚。包扎傷口。 【注意事項(xiàng)】 1根據(jù)術(shù)前檢查的結(jié)果合理調(diào)整切口的位置；如果術(shù)中切口顯露欠佳，可以適當(dāng)切斷部分腹內(nèi)斜肌和腹橫肌或橫行切開腹直肌前鞘以擴(kuò)大切口。 2處理闌尾系膜前先用1%的普魯卡因封閉之，可以消除牽拉反射。 3術(shù)中尋找闌尾困難可能是因?yàn)殛@尾的位置異常，如盲腸漿膜下闌尾、盲腸后腹膜外位闌尾，甚至闌尾位于左下腹。 4術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)闌尾的病變程度與術(shù)前診斷不一致，需要根據(jù)術(shù)中的具體情況探查腹腔內(nèi)器官，如盲腸、回腸末端、女性盆腔臟器、胃十二指腸等。如果闌尾正常，腹膜也無相應(yīng)的改變，需要探查距離回盲部100cm范圍的回腸。 5如果闌尾系膜短或闌尾有粘連，不能提出腹腔以便于操作，可以行逆行闌尾切除。 6闌尾殘端的處理除了上述的方法外，也可以根據(jù)術(shù)中的情況，決定是否采用不結(jié)扎闌尾根部而將殘端直接埋入盲腸壁（闌尾根部穿孔）、闌尾殘端單純結(jié)扎（盲腸壁炎癥水腫，難于完成荷包縫合或難以內(nèi)翻）。但仍以闌尾殘端結(jié)扎后埋人盲腸的方法常用。 7如果在闌尾切除過程中遭遇盲腸癌，可以擴(kuò)大切口行急診一期右半結(jié)腸切除。術(shù)后病理如果報(bào)告為闌尾腺癌，應(yīng)限期行右半結(jié)腸切除。對(duì)于術(shù)中和術(shù)后得到證實(shí)的闌尾類癌，單純的闌尾切除對(duì)于多數(shù)病人已經(jīng)足夠，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑超過2cm、術(shù)中發(fā)