血?dú)夥治鲋笜?biāo)解讀

認(rèn)識(shí)血?dú)夥治鲋笜?biāo)1. 氧合指標(biāo)包括：氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）氧分壓（PaO2）：指物理溶解在血液中的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為 90100 mmHg。PaO2正常值隨著年齡增加而下降，預(yù)計(jì) PaO2值（mmHg）100 - 0.33年齡（歲）5，也就是說(shuō)，對(duì)于 80歲的老年人來(lái)說(shuō)，氧分壓 68 mmHg 也可能是正常的。動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：表示血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度。正常人動(dòng)脈 SaO2為 95%98%，如低于 90% 可確定有低氧血癥存在。氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：即氧分壓/吸氧濃度，是反映呼吸功能的重要指標(biāo)。在血?dú)夥治鰣?bào)告單上，此項(xiàng)指標(biāo)需要結(jié)合氧分壓的數(shù)值和實(shí)際吸氧濃度來(lái)人為計(jì)算，氧合指數(shù) 400 為正常。如果 PaO2下降，而加大吸氧濃度雖然可以提高 PaO2，但計(jì)算氧合指數(shù)仍小于 300 ，提示有急性肺損傷。正常情況下吸入空氣，吸氧濃度為 21%（空氣中氧氣含量為 21%），正常氧分壓最低為 90 mmHg 時(shí)，氧合指數(shù)為 90/0.21 = 429；氧分壓為 60 mmHg 時(shí)氧合指數(shù)為 60/0.21 = 286，PaO2 60 mmHg 提示有呼吸衰竭。對(duì)于使用呼吸機(jī)輔助通氣或鼻導(dǎo)管吸氧的病人，血?dú)夥治鰣?bào)告單上會(huì)出現(xiàn) PaO2 100 mmHg 的情況，此時(shí)計(jì)算吸氧濃度的公式為（21 + 4 氧流量）/100。例如，測(cè)得 PaO2為 130 mmHg，吸氧流量若為 3 L/min，則氧濃度為（21+4*3）/100 = 33%，從而計(jì)算得到氧合指數(shù)為 130/0.33 = 393，提示在當(dāng)前呼吸機(jī)參數(shù)或吸氧情況下，患者呼吸功能可。2. 二氧化碳指標(biāo)二氧化碳分壓（PaCO2）：物理溶解在血液中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力。正常值為 3545 mmHg，平均值為 40 mmHg，靜脈血較動(dòng)脈血高 57 mmHg（用來(lái)判斷是不是錯(cuò)采了靜脈血）。PaCO235 mmHg ：低碳酸血癥，PaCO245 mmHg ：高碳酸血癥；PaCO250 mmHg ：提示存在呼吸衰竭。3. 酸堿指標(biāo)包括：酸堿度（PH 值）、剩余堿（BE）、碳酸氫根（HCO3-）酸堿度（PH 值）：正常范圍 7.357.45。PH 7.35 為酸中毒，PH 7.45 為堿中毒。人體可生存的極限 PH 為 6.87.8。當(dāng)機(jī)體存在嚴(yán)重堿中毒（pH 7.65）時(shí)，病死率高達(dá) 85% 以上；酸血癥對(duì)機(jī)體危害的 pH 是在 7.20 以下，也就是說(shuō)，機(jī)體耐酸不耐堿。需要注意的是由于機(jī)體強(qiáng)大的代償能力，PH 即便正常也并不能完全排除無(wú)酸堿失衡，需要進(jìn)一步判斷。剩余堿（BE）：正常范圍 03 mmol/L。是反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo)，更是排除了呼吸因素的一個(gè)指標(biāo)。顧名思義，BE 正值越大，表示存在代堿，反之，BE 負(fù)值負(fù)的越多，表示存在代酸。碳酸氫根（HCO3-）：包括理論碳酸氫根（SB）和實(shí)際碳酸氫根（AB）。正常值 2227 mmol/L，平均 24 mmol/L。SB 不受呼吸因素的影響，其數(shù)值的增減反映體內(nèi)的 HCO3- 的貯存量，以此表明代謝成分的增減。代酸時(shí) SB 降低，代堿時(shí) SB 升高。AB 是實(shí)際條件下測(cè)得血漿的碳酸氫根含量，受呼吸影響。四步讀懂血?dú)夥治鰣?bào)告Step 1：判斷患者是否存在酸中毒或堿中毒。方法：看 PH，PH 7.45 初步判定為失代償性堿中毒；PH 7.35 初步判定為失代償性酸中毒。PaCO2和 HCO3-明顯異常同時(shí)伴 PH 正常，應(yīng)考慮混合性酸堿失衡的可能。Step 2：判斷是酸堿平衡紊亂是呼吸性還是代謝性的。方法：看 PH 與 PaCO2的改變方向。二者同向升高或下降為代謝性；而異向升高或下降則為呼吸性。Step 3：如果是呼吸性的，判斷是單純呼吸性或還有代謝成分。方法：看剩余堿 BE，BE3 表示存在代堿，BE-3 表示存在代酸。Step 4：根據(jù) AB 和 SB 的關(guān)系，驗(yàn)證得到的結(jié)論。AB = SB = 正常，提示正常；AB = SB 正常，提示代堿；AB SB，提示呼酸；AB SB，提示呼堿。結(jié)論首先，血?dú)鈭?bào)告單上通常標(biāo)注有各項(xiàng)指標(biāo)的正常范圍，所以大家不必為記憶諸多正常值而苦惱。其次，掌握各項(xiàng)指標(biāo)的含義，這樣有助于對(duì)異常指標(biāo)的判斷和解釋。最后，血?dú)夥治鰣?bào)告閱讀步驟可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及臨床患者實(shí)際情況靈活運(yùn)用。血?dú)夂退釅A分析有時(shí)還需要結(jié)合其他檢查，結(jié)合臨床動(dòng)態(tài)觀察，才能正確判斷患者的體內(nèi)環(huán)境。相關(guān)閱讀：血?dú)夥治霾灰?老司機(jī)為你詳細(xì)解說(shuō)血?dú)夥治鰪脑缒赀€在上學(xué)時(shí)的病理生理課就開始學(xué)習(xí)，到后來(lái)的內(nèi)科和外科的臨床課程的反復(fù)強(qiáng)調(diào)，直到進(jìn)入臨床工作后大量接觸，不折不扣的一項(xiàng)臨床基本技能。普外科作為手術(shù)科室，相比內(nèi)科而言病人較單純（指的是病情），多數(shù)病人生命體征比較平穩(wěn)，一般狀況較好，但并不意味著不和血?dú)夥治龃蚪坏?。相反，因?yàn)樾g(shù)后病情瞬息萬(wàn)變，必要的血?dú)夥治觯芗霸绨l(fā)現(xiàn)病人的變化，及時(shí)處理，保證術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)。同時(shí)由于高齡、帶有內(nèi)科多系統(tǒng)合并癥（比如冠心病、慢阻肺、腎功能不全等）的病人越來(lái)越多，了解這些病人術(shù)前的基礎(chǔ)氧合和代謝狀態(tài)，對(duì)于完善術(shù)前準(zhǔn)備、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證圍手術(shù)期安全，也是非常重要的。一、血?dú)夥治隹梢蕴峁┠男┙Y(jié)果酸堿平衡的指標(biāo): pH（酸堿度）、PaCO2（二氧化碳分壓）、HCO3（碳酸氫根）、TCO2（總二氧化碳）、BE（堿剩余）；電解質(zhì)：K+、Na+、Cl-、Ca2+；氧合指標(biāo)：PaO2（氧分壓）、SaO2（氧飽和度）；其他：Lac（乳酸）、Glu（血糖）、Hb（血紅蛋白）、Hct（紅細(xì)胞壓積）。二、出來(lái)結(jié)果該怎么看1. 首先，要熟記常見指標(biāo)的正常值。pH：7.35-7.45；PaCO2：35-45 mmHg；PaO2：80-100 mmHg；HCO3- ：22-27 mmol/L；BE：-3+3 mmol/L；SaO2:95100%2. 然后，判斷所檢測(cè)結(jié)果是否正確。如果對(duì)于一個(gè)不存在明顯缺氧、休克情況的患者，出現(xiàn) PaO2 不足 60 mmHg，SaO2 低于 80% 的情況，就要懷疑是不是抽到靜脈血了；如果對(duì)自己的穿刺技術(shù)非常自信，最簡(jiǎn)單的驗(yàn)（打）證（臉）方法，是讓病人帶上監(jiān)護(hù)儀的指脈氧看看，如果指脈氧的 SaO2 是 96% 還高高的，那就乖乖的再找個(gè)搏動(dòng)明顯的地方再穿一針吧。3. 再然后就要分析檢測(cè)結(jié)果是否存在異常了。（1）看氧合狀態(tài)PaO2 低于 60 mmHg 定義為呼吸衰竭。若 PaCO2 正常或下降則為型呼衰，若 PaCO2 大于 50 mmHg 即存在二氧化碳潴留，則為型呼衰。SaO2 低于 94% 則提示缺氧。（2）根據(jù) pH 值看酸堿失衡pH7.45 表示堿中毒；pH 在 7.357.45 表示正常，也可能是代償狀態(tài)，也可能是混合性酸堿失衡。（3）判斷原發(fā)酸堿失衡類型主要是看 PaCO2（呼吸因素）、HCO3（代謝因素）與 pH 值的變化方向。誰(shuí)與 pH 的變化方向相同，誰(shuí)就是原發(fā)因素。在酸中毒（pH7.45）情況下，如果 PaCO2 降低，表示為原發(fā)性呼堿；如果 HCO3升高，表示為原發(fā)性代堿。但對(duì)于存在混合性酸堿失衡的情況，比如同時(shí)存在 PaCO2 升高和 HCO3降低的酸中毒，或者同時(shí)存在 PaCO2 降低和 HCO3升高的堿中毒，需要根據(jù)臨床情況判斷原發(fā)失衡。如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，則考慮為呼吸為原發(fā)因素；如存在低血壓、血容量不足、感染、大量利尿劑應(yīng)用、胃腸減壓、肝腎功能不全等，則考慮代謝為原發(fā)因素。（4）判斷是否存在代償和混合性酸堿失衡如果檢測(cè)結(jié)果中 PaCO2 和 HCO3和變化方向相同，則表示為另一因素為代償改變。比如呼酸（pH7.35，PaCO2 升高）情況下，HCO3升高，表示為代償。但如果 PaCO2 和 HCO3的變化方向相反，則表示存在混合性酸堿失衡。同樣比如呼酸（pH7.35，PaCO2 升高）情況下，HCO3降低，表示合并代酸。聽起來(lái)很混亂？那就一圖以敝之：當(dāng)然還有更為復(fù)雜的多重酸堿失衡，這個(gè)時(shí)候可以請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)的高手們會(huì)診了（總得給別人一個(gè)大顯身手的機(jī)會(huì)不是？）。三、外科哪些情況下需要查血?dú)鈧€(gè)人認(rèn)為，對(duì)于這樣的病人需要常規(guī)進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查：1. 年齡較大，肺功能檢查存在問(wèn)題或者不能配合肺功能檢查的；2. 合并冠心病、糖尿病、肝功能或腎功能不全的；3. 預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血較多的；4. 術(shù)中低血壓時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中直至麻醉拔管前血?dú)饨Y(jié)果顯示乳酸仍升高的；5. 術(shù)后出現(xiàn)心率增快、氧飽和度下降、煩躁、意識(shí)模糊的；6. 對(duì)于術(shù)后出血、休克復(fù)蘇后等緊急情況下。四、抽血?dú)馇靶枰貏e注意的事項(xiàng)一些因素會(huì)影響血?dú)鉁y(cè)量值，干擾臨床判斷，所以在抽血?dú)馇皯?yīng)該注意一些情況：1. 病人情緒、體溫如果病人剛剛活動(dòng)完、或者情緒激動(dòng)、存在發(fā)熱等情況，會(huì)影響血?dú)饨Y(jié)果。應(yīng)該等待病人休息、安靜情況下、體溫正常后再進(jìn)行抽血。如果體溫不易控制，則需在檢測(cè)時(shí)輸入體溫?cái)?shù)值進(jìn)行矯正。2. 吸氧狀態(tài)如果病人持續(xù)吸氧，情況允許的話最好是能暫停吸氧 30 分鐘后再抽血。如果無(wú)法停止吸氧，則需在檢測(cè)時(shí)輸入吸氧參數(shù)。對(duì)于改變吸氧參數(shù)的病人，最好是新的吸氧狀態(tài)下 30 分鐘后再采血樣。當(dāng)然，對(duì)于緊急情況下也管不了這么多了。五、普外科常見的血?dú)饨Y(jié)果異常原因1. 酸堿異常（1）代謝性酸中毒由于液體量不足、低血壓、低氧血癥造成的體內(nèi)酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多；腹瀉、腸瘺或膽道外引流造成的體內(nèi)堿性物質(zhì)大量丟失；肝功能異常、腎功能異常造成酸性物質(zhì)代謝障礙。（2）呼吸性酸中毒肺部感染、排痰不暢、心衰、肺水腫等造成通氣和彌散障礙；原來(lái)合并有肺纖維化、慢支肺氣腫的病人。（3）代謝性堿中毒大量嘔吐或胃腸減壓造成的酸性液體丟失；大量利尿造成的低鈉、低鉀、低氯；限制飲食情況下補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀不充分。（4）呼吸性堿中毒發(fā)熱、疼痛、煩躁、長(zhǎng)期張口呼吸、COPD 等導(dǎo)致過(guò)度通氣。2. 電解質(zhì)紊亂（1）低鉀、低鈉胃腸減壓造成的液體丟失；大量利尿；補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀不充分。（2）高鉀少尿；腎功能不全。特別注意：因?yàn)闄z驗(yàn)樣本不同（血?dú)夥治鰴z驗(yàn)的是全血、而血生化檢驗(yàn)的是血清），血?dú)夥治龅贸龅拟洕舛扰c血生化的檢測(cè)值會(huì)有區(qū)別，一般是偏低。大約 0.5mmol/L 左右。所以如果血?dú)饨Y(jié)果查出來(lái)鉀低，那血鉀比一定低，但血?dú)饫镡浉?，那就真是高鉀了?. 貧血出血；感染消耗；補(bǔ)液擴(kuò)容造成的血液稀釋。同樣需要注意：血?dú)夥治鲋?Hb（血紅蛋白含量）是通過(guò)檢測(cè) Hct 后換算得來(lái)的，不能準(zhǔn)確反映貧血情況。因此對(duì)于 Hb 的結(jié)果需要以靜脈血常規(guī)結(jié)果為準(zhǔn)。一般認(rèn)為血?dú)庵械?Hb 會(huì)高于血常規(guī)，且與血常規(guī)的檢驗(yàn)結(jié)果具有一定的相關(guān)性。但如果血?dú)鈽?biāo)本出現(xiàn)凝血、混合不充分、檢測(cè)不及時(shí)等情況，血?dú)庵械?Hb 值會(huì)出現(xiàn)較大偏差。但在緊急情況下可以作為參考，在同樣的檢測(cè)條件下了解 Hb 的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。六、處理原則對(duì)于酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，最重要的處理原則就是：治療原發(fā)病。對(duì)于缺氧、呼吸衰竭，一般的缺氧情況可通過(guò)吸氧改善。而對(duì)于呼吸衰竭，則需要進(jìn)一步查明病因。針對(duì)肺部感染、慢阻肺等進(jìn)行治療，請(qǐng)專科會(huì)診協(xié)助診治。需要注意的是：老年人正常情況下也存在氧分壓降低，需要聯(lián)合氧分壓、吸氧狀態(tài)進(jìn)行判斷。對(duì)于呼吸性酸中毒，首先要改善通氣功能，而嚴(yán)重的呼酸則很可能需要進(jìn)行氣管插管并使用呼吸機(jī)輔助通氣。對(duì)于呼吸性堿中毒，可以通過(guò)控制體溫、鎮(zhèn)靜、止痛等減少病人的煩躁情況，同時(shí)通過(guò)加用面罩來(lái)增大呼吸道無(wú)效腔，減少 CO2 過(guò)度排出。對(duì)于代謝性的酸中毒和堿中毒，首先要進(jìn)行補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂，輕度的代酸和代堿即可較易糾正。對(duì)于存在大量消化液丟失的情況，有條件的可以通過(guò)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管或者小腸造瘺管進(jìn)行消化液回輸。而對(duì)于嚴(yán)重的代酸或代堿狀態(tài)，則需要根據(jù)情況輸注堿劑（NaCO3）或者酸劑（精氨酸）進(jìn)行糾正。但需要密切復(fù)查血?dú)饬私?