婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險

,麻醉特點及風(fēng)險,胡祖榮,婦科,婦科常見手術(shù),宮頸癌擴大根治術(shù)、卵巢癌細胞減滅術(shù)子宮次/全切除術(shù)、附件腫物切除術(shù)宮外孕（急癥）腹腔鏡手術(shù)無痛人流術(shù)、宮腔鏡手術(shù),婦科手術(shù)的麻醉特點,下腹部迷走神經(jīng)豐富特殊體位、人工氣腹對循環(huán)呼吸的影響預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防周圍神經(jīng)和肌肉長時間壓迫性損傷,全身麻醉,椎管內(nèi)麻醉,婦科手術(shù)的麻醉選擇,氣管插管喉罩技術(shù),硬膜外腰硬聯(lián)合,病例分析,.,病例,1,-患者，女，31歲，術(shù)前診斷“繼發(fā)不孕”，擬行宮腹腔鏡檢查術(shù)-麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返-術(shù)后第一天，疼痛查房時患者訴右膝蓋以下小腿外側(cè)至足背麻木，伴活動受限,神經(jīng)損傷？,神經(jīng)學(xué)檢查：患者右腿垮閥步態(tài)，右下肢小腿部麻木，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力級，跖屈患肌力正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺下降，雙膝反射（），右踝反射（/），無病理征B超檢查：未見異常診斷：腓外神經(jīng)損傷,病因分析,病因分析,本例麻醉為單純氣管插管全麻，排除麻醉操作造成的神經(jīng)損傷,體位壓迫導(dǎo)致神經(jīng)損傷,.,-患者，女，36歲，入院診斷“宮頸癌”，擬行“腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，既往體健-麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返-術(shù)后兩天，查房患者未訴不適，予術(shù)后第三天拔除靜脈鎮(zhèn)痛泵-術(shù)后第三天，患者下床活動，訴右下肢疼痛,病例,2,仍為神經(jīng)損傷？！,查體：小腿部輕度腫脹、壓痛，行走時加劇,病因分析,B超檢查：右腓靜脈血栓,神經(jīng)學(xué)檢查：無病理征,確診依據(jù),鑒別診斷,神經(jīng)損傷,下肢靜脈血栓,急性動脈栓塞,5P征,PatientPositioningandAnesthesia,Anesthesiologistsshareacriticalresponsibilityfortheproperpositioningofpatientsintheoperatingroom,M,MillersAnesthesia,7th,ProblemsRelatedtoPatientPosition,CardiovascularEffects,RespiratoryChanges,NerveInjury,Peripheralnerveinjury,althoughrare,accountedfor18%ofthecases,secondonlytodeathPeripheralnerveinjuryisoftenaresultofpatientpositionThemechanismsofinjuryarestretching,compression,andischemia,1990-1994AmericanSocietyofAnesthesiologistsClosedClaimsDatabase,SpecificPositionsingynecologicsurgery,頭低腳高位截石位,頭低腳高位Trendelenburgposition,IncreasevenousreturnduringhypotensionImproveexposureduringabdominalandlaparoscopicsurgeryFacilitatecannulationduringcentrallineplacementPreventairemboli,頭低腳高位風(fēng)險,IncreaseCVP、ICP、IOPSwellingoftheface,conjunctiva,larynx,andtongueleadtoanincreasedpotentialforpostoperativeupperairwayobstructionDecreasesFRCandpulmonarycomplianceHighairwaypressures(inmechanicallyventilatedpatients),泌尿外科、婦科手術(shù)常用體位大腿與軀干縱軸呈80100雙腿外展3045下肢血液重新分布、回心血量增加,截石位LithotomyPosition,截石位風(fēng)險,局部皮膚壓傷靜脈血栓！腓總神經(jīng)損傷！,Prolongedlithotomyposition,suchasrequiredforsomeoperativelaparoscopies,canresultinlowerextremitycompartmentsyndrome！,預(yù)防,完善術(shù)前評估體位安置角度、護墊避免長時間壓迫腘窩以免造成腓總神經(jīng)損傷和下肢靜脈血栓體位回流、下肢血液回流加壓泵預(yù)防低血壓,-患者，女，28歲，54kg，術(shù)前診斷：子宮肌瘤；擬行“宮腹腔鏡下子宮肌瘤剔除”；患者既往體健-麻醉：氣管插管全麻，誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管順利。術(shù)中2%3%七氟醚+0.10.15g/kg/min瑞芬太尼+46mg/kg/h丙泊酚維持-術(shù)中行Narcotrend麻醉監(jiān)測,病例,3,1,-術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素-術(shù)中生命體征：BP，HR，余無特殊變化幅度BP：150160/100110mmHg，HR5565bpm持續(xù)時間：30min左右,2,.,-患者出現(xiàn)面色青紫，眼瞼閉合不全-加深麻醉，NARCOTREND:F0D0-血壓很難通過麻醉深度的變化調(diào)整，DXM10mgiv-術(shù)畢停止輸注所有麻醉藥物，潮氣量及呼吸頻率均達到拔管條件，Narcotrend：B，拔出氣管導(dǎo)管手術(shù)時間：2h；術(shù)中輸液：1250ml；術(shù)畢尿量：200ml,3,-拔管后15分鐘：患者意識仍未恢復(fù)，SpO2不升，最低77（air），面罩正壓通氣，可達94以上-Narcotrend：D0；余生命體征平穩(wěn)-患者出現(xiàn)三凹征；聽診雙肺：逐步出現(xiàn)濕啰音；進一步癥狀：口腔咯出粉紅色泡沫痰，夾雜血絲-診斷：肺水腫！,4,體位？補液？垂體后葉素？麻醉技術(shù)？氣腹？,病因分析,抗利尿激素縮宮素,垂體后葉素PosteriorPituitary,家兔急性肺水腫模型建立,快速、大量輸液腎上腺素,家兔急性肺水腫模型建立,快速大量輸液,血容量增加，回心血量增加血漿膠體滲透壓下降,腎上腺素,外周血管廣泛收縮，血液由體循環(huán)急速轉(zhuǎn)移到肺循環(huán)，左心房和肺毛細血管流體靜壓突然升高肺間質(zhì)肺水腫血管通透性增大肺泡肺水腫,上肢補液+體位靜脈回流+抗利尿激素,肺水腫模型建立！,抗利尿激素縮宮素,垂體后葉素PosteriorPituitary,Pulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheintravenousadministrationofoxytocin,AcaseofacutepulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheadministrationofivoxytocinCliniciansshouldbeawareofthepotentialforpulmonaryedemasecondarytoivoxytocinClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapy,ShahinJ,GuharoySR,VetHumToxicol,1991,Acutepulmonaryoedemafollowingoxytocinadministration:alifethreateningcomplication,A26yearsprimigravidadevelopedacuteonsetseverepulmonaryoedemainpostpartumperiodtowhomoxytocinwasinfusedfortheinductionoflabourandtopreventpostpartumhaemorrhage,GhaiB,VayjnathAM,LalS,JIndianMedAssoc,2006,CardiovascularToxicology,2011,人工氣腹影響循環(huán)呼吸系統(tǒng),CO2pneumoperitoneumresultsinventilatoryandrespiratorychangesHemodynamicchangesobservedduringlaparoscopyresultfromthecombinedeffectsofpneumoperitoneum,patientposition,anesthesia,andhypercapniafromtheabsorbedCO2Reflexincreasesofvagaltoneandarrhythmiascanalsodevelop,Intro-abdominalpressure,Arterialpressure,Cardiacoutput,Systemicvascularresistance,Venousreturn,DifferentmechanismsleadingtodecreasedCOduringpneumoperitoneumforlaparoscopy,上肢輸液,蘇醒拔管,垂體后葉素,體位回流,肺水腫,氣腹,判斷失誤：血壓升高原因處理不當(dāng)：不斷加深麻醉調(diào)整血壓拔管時機不當(dāng),存在問題,強心,麻醉處理,利尿,肺水腫,急性左心衰,VS,激素,利尿,減少靜脈回流,擴血管,除泡劑,擴血管,強心,氨茶堿,激素,減少靜脈回流,病例,4,-患者，女，30歲，44kg。因“人流術(shù)后月經(jīng)量減少2+年”來我院就診。診斷為“宮腔粘連”-既往史：既往體健，自訴“青霉素、頭孢類、紅霉素”過敏。2010年曾行人流術(shù)，2012年因胚胎發(fā)育停止行清宮術(shù)-體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查未見異常,1,手術(shù)方式：腹腔鏡檢查,通水術(shù),宮腔鏡檢查,電切術(shù),麻醉選擇：氣管插管全麻,入室8：37麻醉開始8：50手術(shù)開始9：00第一次血氣10：20,麻醉誘導(dǎo):midazolam3mgsufentanil35ugpropofol70mgcisatracurium8mg麻醉維持:sevo+propofol+dexmedetomedine,2,-術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，電切結(jié)束后，行常規(guī)血氣檢查：cNa+117mmol/L-聽診雙肺：呼吸音清-診斷：水中毒！,麻醉處理,利尿！補鹽,12:21,13:35,11:42,10:55,1