痛風(fēng)的診治1PPT課件

.,1,痛風(fēng)的診治,.,2,高尿酸血癥與痛風(fēng)的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風(fēng)診斷治療方案及原則,提綱,.,3,尿酸的作用,神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺激劑相似，可增加敏捷和智慧抗氧化劑：象VitC樣作為抗氧化劑，減少氧化應(yīng)激的傷害升血壓：人類從爬行至直立時，血壓升高可增加腦供血,.,4,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricimia）370C時血清中UA含量男性416（420）mol/L(7.0mg/dl)女性357（350）mol/L(6.0mg/dl)（mg/dl60=mol/L，1mg/dl=59.45mol/L)這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,.,5,痛風(fēng)的定義,痛風(fēng):是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損。痛風(fēng)的屬性:屬于代謝性風(fēng)濕病范疇,.,6,.,7,5-磷酸核糖+ATP,PRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶XOR黃嘌呤氧化還原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶,嘌呤代謝和尿酸產(chǎn)生,.,8,尿酸是人類嘌呤代謝的終產(chǎn)物,內(nèi)源性：體內(nèi)氨基酸分解代謝產(chǎn)生占體內(nèi)總尿酸的80外源性：從食物中的核苷酸分解而來占體內(nèi)總尿酸的20,.,9,尿酸的排泄,內(nèi)源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天產(chǎn)生750mg,尿酸池(1200mg),腎臟排泄2/3,腸內(nèi)分解1/3,進(jìn)入尿酸池,60%參與代謝,每天排泄500-1000mg,.,10,腎臟排泄尿酸,.,11,血尿酸水平升高的原因,排出減少合成增加混合,成年人的高尿酸血癥,排出減少占90,.,12,無高尿酸血癥無痛風(fēng),高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān),.,13,血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率,.,14,高尿酸血癥痛風(fēng),5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)高尿酸血癥生化類型痛風(fēng)臨床疾病,.,15,痛風(fēng)病程分期,急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期,.,16,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織,.,17,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制,尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導(dǎo)致細(xì)胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)作。,.,18,痛風(fēng)急性發(fā)作誘因,飲酒過度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物高嘌呤飲食手術(shù)（術(shù)后35天）放療,.,19,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié),跖趾關(guān)節(jié)膝足背腕踝指足跟肘,.,20,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點,急、快、重、單一、非對稱第一跖趾關(guān)節(jié)多見，數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作，間期正常,.,21,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點,反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形,.,22,痛風(fēng)間歇發(fā)作期,痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。間歇期長短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短,.,23,慢性痛風(fēng)石病變期,痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志,.,24,痛風(fēng)臨床表現(xiàn),.,25,痛風(fēng)性腎病,痛風(fēng)性腎病：慢性高尿酸血癥腎?。阂鼓蛟龆?、低比重尿、血尿、蛋白尿。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性尿酸性腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。尿酸性腎結(jié)石：20以上并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,.,26,實驗室檢查,血尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿尿酸、PH值關(guān)節(jié)液鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查尿酸鹽結(jié)晶X線骨質(zhì)破壞,.,27,血尿酸,成年男性血尿酸值約為3.5-7.0mg/dl（1mg/dl=59.45mol/L），女性約為2.5-6.0mg/dl急性發(fā)作時也可正常,.,28,尿尿酸,對診斷急性關(guān)節(jié)炎幫助不大，因有半數(shù)以上痛風(fēng)患者小便尿酸排出正常，但通過尿酸檢查了解尿酸排泄情況，對選擇藥物及鑒別尿路結(jié)石是否由尿酸增高所引起有所幫助。正常飲食24小時尿酸排出3.6mmol/L(600mg)以下。,.,29,關(guān)節(jié)液,量增多，乳白色不透明細(xì)胞數(shù)常50000/ul,中性粒細(xì)胞75細(xì)菌培養(yǎng)陰性結(jié)晶偏振光顯微鏡下被白細(xì)胞吞噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光,.,30,急性期,.,31,顯微鏡下的關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶體（針尖狀）-痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn),.,32,X線,早期正常軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損,.,33,影像學(xué),B超關(guān)節(jié)B超腎臟B超,CT雙能量CT：利用不同物質(zhì)在不同能量下X線衰減值不同的原理，通過計算機(jī)將不同組織用不同顏色標(biāo)記出來，使不同的組織呈現(xiàn)出不同的顏色，使軀體組織區(qū)分定性。有報道顯示雙能量CT可以將尿酸性腎結(jié)石與其他成分的腎結(jié)石區(qū)別開來，提示雙能量CT對發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶具有重要的價值。,.,34,雙能量CT,.,35,痛風(fēng)診斷,痛風(fēng)診斷應(yīng)包括病程分期、生化分型、是否并發(fā)腎臟病變、是否伴發(fā)其他相關(guān)疾病等內(nèi)容。原發(fā)性痛風(fēng)的診斷需要排除繼發(fā)性因素痛風(fēng)各期的診斷常有賴于急性發(fā)作史，因此急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷最為重要,.,36,急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn),關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6項急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累,單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,.,37,治療目的,1.迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)4.治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。,.,38,一般治療,低嘌呤飲食多飲水堿化尿液急性期休息避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物,常見會導(dǎo)致血尿酸升高的藥物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿劑、環(huán)孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。相關(guān)疾病的治療,.,39,飲食,避免高嘌呤飲食：動物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等軟體動物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應(yīng)多進(jìn)食嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒每日飲水應(yīng)在2000ml以上，以保持尿量。,.,40,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療,按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)秋水仙堿(colchicine)糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids),.,41,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療-秋水仙堿,秋水仙堿通過干擾溶酶體脫顆粒降低中性粒細(xì)胞的活性、黏附性及趨化性，抑制粒細(xì)胞向炎癥區(qū)域的游走，從而發(fā)揮抗炎作用。另外，它干擾細(xì)胞間黏附分子及選擇素的表達(dá)，從而阻礙T淋巴細(xì)胞活化及對內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，抑制炎癥反應(yīng)。秋水仙堿還可通過減少E-選擇素、L-選擇素及內(nèi)皮素的表達(dá)，發(fā)揮其抗炎作用。秋水仙堿不影響尿酸鹽的生成、溶解及排泄，因而無降血尿酸作用。,.,42,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療-秋水仙堿,是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每12小時0.5mg，24小時總量不超過6mg。低劑量（如0.5mg1mgBid-Tid）使用對部分患者有效盡早使用：對癥狀出現(xiàn)在24h內(nèi)的痛風(fēng)急性發(fā)作效果較好，2/3患者數(shù)小時見效。一旦發(fā)作已持續(xù)數(shù)天則療效不佳。腎功能不全者應(yīng)減量使用。毒副作用明顯，50%80%的患者在出現(xiàn)療效前即已出現(xiàn)胃腸道副反應(yīng)在美國很少將秋水仙堿作為控制急性GA的首選藥,而更多地使用NSAIDs。,.,43,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療-NSAIDs,各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥能在24h內(nèi)明顯緩解急性痛風(fēng)癥狀開始使用足量，癥狀緩解后減量,.,44,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療-糖皮質(zhì)激素,治療急性痛風(fēng)有明顯的療效適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素對于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松2030mg/d為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。,.,45,及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥降尿酸治療初期，可能因為血尿酸濃度迅速下降誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，此時無需停藥，可加用非甾體抗炎藥或秋水仙堿?！安患硬煌！?急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的注意事項,.,