大興麻培班--張治國(guó)PPT課件

內(nèi)容概要,阿片藥物滴定策略,癌痛治療充分鎮(zhèn)痛,阿片藥物劑量滴定,阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定,阿片藥物劑量滴定的目的,1,2,3,4,充分、迅速控制疼痛,確定藥物合理治療劑量,確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡,全程掌握疼痛的解救量,何時(shí)需要滴定?,未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對(duì)弱阿片藥物療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長(zhǎng)期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者,MercadanteS.EuropeanJournalofPain.2007,阿片滴定-關(guān)鍵在選擇,.,6,一、選擇適宜的藥物和劑型,EAPC2012指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定,二、選擇簡(jiǎn)便有效的給藥途徑,需考慮的因素,疼痛和治療需求,起效和達(dá)峰時(shí)間,簡(jiǎn)便性安全性,口服給藥仍首選,三、選擇恰當(dāng)?shù)钠鹗紕┝?判斷有無阿片耐受是確定起始劑量的依據(jù),阿片未耐受者,嗎啡5-15/2-5mg(口服/靜脈)或其他等效藥物,阿片耐受者,按每日總量的10-20%,兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態(tài)、既往治療的反應(yīng)等因素,阿片耐受和阿片未耐受,按美國(guó)FDA標(biāo)準(zhǔn)阿片耐受：已按時(shí)服用阿片類藥物至少1周以上且每日總量至少為口服嗎啡50mg羥考酮30mg氫嗎啡酮8mg羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物芬太尼貼劑：至少為25ug/h阿片未耐受：未達(dá)上述持續(xù)止痛時(shí)間和劑量標(biāo)準(zhǔn),NCCN阿片滴定策略,2-3次評(píng)估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會(huì)診或改變給藥途徑,.,11,阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN),以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法,直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類藥物(羥考酮)和即釋阿片類藥物(prn)關(guān)于這種方法的討論：-每日使用56次嗎啡劑量是很麻煩的事情，且降低患者的依從性-患者對(duì)過度服藥的認(rèn)知(頻繁服用好幾片藥物)與依從性降低有關(guān)-簡(jiǎn)化治療，降低依從性低的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果,Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed1998,NCCN成人癌痛指南(中國(guó)版)提出：,Ifmorethanfourbreakthroughdosesperdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.,2011ESMO指南提出：,如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物,利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù),奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國(guó)際指南規(guī)定的即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時(shí)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡(jiǎn)單，容易掌握，便于普及,如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？,奧施康定劑量滴定方法(第1步),口服奧施康定10mg*1(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰),奧施康定劑量滴定方法(第2步),疼痛評(píng)分控制至13,次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10%處理爆發(fā)痛,奧施康定劑量滴定方法(第3步),.,20,滴定效果,國(guó)內(nèi)滴定研究表明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無痛，沒有患者滴定超過4輪(4小時(shí)),內(nèi)容概要,阿片藥物滴定策略,癌痛治療充分鎮(zhèn)痛,研究提示：癌痛患者疼痛控制情況不佳,1.AnnalsofOncology19:19851991,2.2008解放軍護(hù)理雜志.2007;24(2):25-27.,2008年系統(tǒng)綜述1：26項(xiàng)研究顯示，43%的癌癥患者的疼痛控制不好；亞洲人群這一比例更高達(dá)59.1%,采用自行設(shè)計(jì)的患者疼痛認(rèn)知及控制狀況調(diào)查問卷，對(duì)上海市三甲醫(yī)院746位癌癥患者進(jìn)行調(diào)查2,在患者疼痛緩解程度上，采用0-10(沒有緩解到完全緩解)評(píng)分，5分以下的占52.9，表明有一半多的患者疼痛沒有緩解,癌痛未控制的患者比例(%),52.9%,緩解程度在5分以下的患者比例(%),春天行動(dòng),華北、東北地區(qū)7808例癌痛流行病學(xué)調(diào)研活動(dòng)2011年3月17日下午在院的全部癌癥患者總體患者癌痛發(fā)生率24.28%調(diào)查時(shí)點(diǎn)內(nèi)，410例患者NRS評(píng)分4，被判定為疼痛未控，占全部患者的22.74%當(dāng)日全部患者疼痛最高強(qiáng)度中位數(shù)為3，爆發(fā)痛出現(xiàn)次數(shù)中位數(shù)為1,鎮(zhèn)痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因之一,對(duì)上海市76家醫(yī)院醫(yī)生及癌痛患者的調(diào)查結(jié)果,許德鳳.中國(guó)腫瘤,2001;10(7):389-392.,對(duì)上海市76所醫(yī)院的1115位醫(yī)師及923位癌痛患者分別進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)師認(rèn)為，癌痛未緩解的最主要的兩個(gè)因素為未按時(shí)用藥和醫(yī)生用藥劑量不足。*疼痛未緩解的影響因素調(diào)查中，1115位醫(yī)師中的862位參與了調(diào)查，其中認(rèn)為未按時(shí)用藥的醫(yī)師有743位，占86.2%；認(rèn)為醫(yī)師用藥不足的醫(yī)師有614位，占71.2%。,臨床醫(yī)生在應(yīng)用奧施康定時(shí)往往不敢大劑量應(yīng)用，導(dǎo)致有些患者鎮(zhèn)痛不足,43%的患者使用OXY的劑量不足,TherapeuticsandRiskManagement2008:4(4)665-671,意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,基線時(shí)，僅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS評(píng)分為3.5，高達(dá)71.9%患者疼痛控制不佳，平均NRS評(píng)分為7.81,意大利一項(xiàng)研究顯示：疼痛控制不佳者轉(zhuǎn)換為足量奧施康定后疼痛控制良好,意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,7.81,轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后最終平均NRS為2.85,劇痛,無痛,2.85,0,10,5,3.5,基線時(shí)，僅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS評(píng)分為3.5，高達(dá)71.9%患者疼痛控制不佳，平均NRS評(píng)分為7.81,FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.,低劑量奧施康定(80mg),43%,30%,13%,14%,嗎啡,芬太尼,其他,奧施康定,平均劑量=221.84mg/d,BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.,應(yīng)用奧施康定，患者平均NRS降低60%以上,平均NRS評(píng)分,疼痛得到緩解的患者比例(%),應(yīng)用奧施康定片，疼痛緩解患者比例增加81.9%，平均NRS評(píng)分降低4.96,意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，入選227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，觀察足量奧施康定對(duì)疼痛未緩解患者可能的益處。采用NRS對(duì)疼痛控制情況進(jìn)行評(píng)估。轉(zhuǎn)換足量奧施康定的平均劑量為221.84mg/d，疼痛得到緩解的劑量滴定時(shí)間為3-4天，研究治療持續(xù)時(shí)間平均為37.24天。NRS：數(shù)字評(píng)分法,轉(zhuǎn)換為足量奧施康定片前,轉(zhuǎn)換為足量奧施康定片后,轉(zhuǎn)換為足量奧施康定片前,轉(zhuǎn)換為足量奧施康定片后,50,100,5,10,中國(guó)麻醉藥品，特別是羥考酮年消耗量占全球比重低,InternationalNarcoticsControlBoard(INCB):Consumptionofprincipalnarcoticdrugs,2003-2007report;Consumptionoffentanyl,principalfentanylanalogsandpiritramide,2003-2007report.,中國(guó)羥考酮年消耗量占全球比重,中國(guó)麻醉藥品年消耗量占全球比重,年份,百分比(%),無需擔(dān)心阿片藥物成癮問題,阿片成癮是以失去控制地使用阿片類藥物為特征的慢性復(fù)發(fā)性疾病,包括軀體依賴和精神依賴.軀體依賴主要表現(xiàn)為耐受和戒斷反應(yīng),而精神依賴主要表現(xiàn)為心理渴求和持續(xù)性強(qiáng)迫覓藥行為1成癮的核心特征是，患者明確知道自己的行為有害但卻無法自控,1.劉海青等.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志.2011(20);06:571-573.2.1.劉端祺.中國(guó)醫(yī)療前沿.2006;4:89,成癮的定義,規(guī)范化用藥“成癮”風(fēng)險(xiǎn)極低！2“成癮”風(fēng)險(xiǎn)4/10000,假性成癮,有些患者由于疼痛控制不夠，表現(xiàn)出與成癮類似的覓藥行為，一旦疼痛得到控制即停止，增加藥物劑量常?？梢允够颊邤[脫這種行為，即所謂假性阿片成癮。患者有持續(xù)性疼痛，并接受阿片類藥物按需治療時(shí)，如果劑量不足或給藥間期過長(zhǎng)則可能產(chǎn)生這種假性成癮。如果假性成癮被誤認(rèn)為是成癮，患者則會(huì)受到不公正的待遇。醫(yī)患間產(chǎn)生信任危機(jī)，隨即影響治療質(zhì)量。可以通過很多方法來避免導(dǎo)致假性成癮的環(huán)境：1.充分進(jìn)行疼痛評(píng)估，信賴患者主訴。準(zhǔn)確評(píng)估疼痛是決定能否充分控制疼痛的必要前提條件。2.慢性疼痛患者按時(shí)接受阿片類藥物治療，將獲得持續(xù)鎮(zhèn)痛效果，防止疼痛反復(fù)發(fā)作。鎮(zhèn)痛藥的緩釋或長(zhǎng)效劑型可減少每日用藥的次數(shù)。3.由于患者即使在接受阿片類鎮(zhèn)痛藥按時(shí)用藥，仍然可能出現(xiàn)突發(fā)性疼痛，因此應(yīng)該為患者備用短效即釋制劑，以利于突發(fā)性疼痛的解救治療。,奧施康定血藥濃度與劑量成正比，可預(yù)期,10mg、20mg、40mg、奧施康定的血漿藥物濃度圖,奧施康定片不同劑量強(qiáng)度之間具有相應(yīng)比例的藥代動(dòng)力學(xué)，所以血藥濃度可預(yù)期,NSAIDs治療不佳的患者，足量奧施康定能有效緩解疼痛,意大利一項(xiàng)前瞻性、開放標(biāo)簽、多中心研究，309例NASIDs治療不佳的慢性癌痛、非癌痛、混合痛的患者（NRS=4-10），接受奧施康定（口服，一天2次）治療至少28天。,EurRevMedPharmacolSci.2010;14:113-121.,9,8,7,6,0,5,1,2,3,4,0,1,3,7,14,21,28,平均NRS評(píng)分,治療天數(shù),7.84,3.35,2.17,30,0,25,20,15,10,5,平均奧施康定劑量(mg/d),25.91mg/d,21.21mg/d,11.36mg/d,卡氏評(píng)分(Karnofsky,KPS)：是一種體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病人能否正?；顒?dòng)、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分100分，10分一個(gè)等級(jí)。得分越高，健康狀況越好。,為期2年的回顧性、平行組研究，97例晚期癌癥患者中高劑量治療組6080%患者生活質(zhì)量得到明顯改善,許德鳳.中國(guó)腫瘤.2001;10(7):389-92.,足量應(yīng)用奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高,BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.,足量應(yīng)用奧施康定，60.36%的患者未發(fā)生不良反應(yīng)其他患者在一周內(nèi)即可耐受,意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，入選227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，觀察足量奧施康定對(duì)疼痛未緩解患者可能的益處。采用NRS對(duì)疼痛控制情況進(jìn)行評(píng)估。轉(zhuǎn)換足量奧施康定的平均劑量為221.84mg/d，疼痛得到緩解的劑量滴定時(shí)間為3-4天，研究治