血栓彈力圖TEGppt課件.ppt

TEG血栓彈力圖檢測原理及臨床應(yīng)用-監(jiān)測凝血全貌，評(píng)估血栓及出血風(fēng)險(xiǎn),檢驗(yàn)科,1,凝血理論之”瀑布”假說,經(jīng)典理論：凝血因子控制值凝血過程，細(xì)胞僅僅提供一個(gè)含磷脂的表面，為促凝血復(fù)合物的形成提供平臺(tái)。,經(jīng)典的凝血理論受到“細(xì)胞水平”凝血理論的挑戰(zhàn)。,2,新型細(xì)胞學(xué)理論凝血理論,KjalkeM,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.ButenasS,Blood.2002;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:1381-1389,對(duì)原有級(jí)聯(lián)反應(yīng)模式給予補(bǔ)充，闡述了血小板的關(guān)鍵作用新的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)的凝血模式：啟動(dòng)-放大-爆發(fā),3,血凝塊形成過程,血凝塊形成過程，血凝塊強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，是細(xì)胞和血漿成分相互作用的結(jié)果。如何監(jiān)視這一復(fù)雜系統(tǒng)的工作狀態(tài)呢？尤其當(dāng)出凝血問題帶來各種麻煩的時(shí)候。,4,出凝血相關(guān)困擾,5,6,TEG5000血栓彈力圖儀檢測原理,血樣凝結(jié)，血塊使杯子和蓋耦合在一起，金屬探針（懸垂絲）受到標(biāo)本形成的切應(yīng)力作用，隨之出現(xiàn)左右旋動(dòng)，金屬針在旋動(dòng)過程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流，系統(tǒng)檢測電信號(hào)到的（凝血開始到纖維蛋白溶解過程）經(jīng)電腦軟件處理后，便形成TEG曲線。,其對(duì)所有影響血塊形成速率、結(jié)構(gòu)、溶解的細(xì)胞和血漿成份之間的相互作用均很敏感。,7,血栓彈力圖儀（Thrombelastography,TEG）,血栓彈力圖能提供從凝血啟動(dòng)纖維蛋白形成血小板聚集纖維蛋白聯(lián)結(jié)血塊形成溶解的連續(xù)過程的全部信息。是一種可檢測凝血全貌的檢測系統(tǒng)。,反映凝血過程中除血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁以外的所有出凝血因素。,連續(xù)檢測凝血全貌,8,時(shí)間,時(shí)間,TEG描記圖及凝血過程,凝血啟動(dòng),血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成,血凝塊增多,最大血凝塊,血凝塊降解,血凝塊溶解損傷修復(fù),9,TEG更真實(shí)體現(xiàn)凝血全貌,全血檢測，綜合凝血過程中各種因素對(duì)凝血的貢獻(xiàn)。,血凝塊形成速率血凝塊強(qiáng)度凝塊的穩(wěn)定性,凝血狀態(tài),檢測整個(gè)凝血過程,檢測:血凝塊強(qiáng)度/時(shí)間,10,TEG更真實(shí)體現(xiàn)凝血全貌,PT/INRAPTT,出血時(shí)間,DD、FDP,PLT計(jì)數(shù),凝血全貌,傳統(tǒng)凝血檢測難以評(píng)估凝血全貌，僅僅反映凝血過程的一些片段信息。,啟動(dòng),血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成,血凝塊增多,最大血凝塊,血凝塊降解,血凝塊溶解損傷修復(fù),11,TEG描計(jì)圖各階段參數(shù),12,TEG參數(shù)分析,13,凝血時(shí)間（R值）：從加入血標(biāo)本至檢測到第一塊纖維蛋白凝塊所需的時(shí)間(描計(jì)圖振幅達(dá)2mm)。反映參加凝血過程的所有凝血因子的活性。R參考范圍：5-10minR值延長：凝血因子缺乏/功能減弱、抗凝治療，低凝R值縮短：凝血因子功能增強(qiáng)，高凝,TEG參數(shù)：R(凝血時(shí)間),反映凝血因子功能,14,K值（1-3min）從R時(shí)間終點(diǎn)到振幅達(dá)20mm所需的時(shí)間(min)，反映纖維蛋白和PLT在血凝塊開始形成時(shí)的相互作用，及血凝塊形成的速率,TEG參數(shù)：K值和角,-angle（53-72）最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，反映凝塊形成的速率。重度低凝時(shí)，K值無法確認(rèn)，使用更有價(jià)值。,反映纖維蛋白原功能,15,MA（最大血塊強(qiáng)度：50-70mm）反映纖維蛋白-PLT血凝塊的最大強(qiáng)度。主要受纖維蛋白和PLT兩個(gè)因素影響。其中PLT：80%，纖維蛋白：20%，PLT質(zhì)或量的異常明顯影響MA值。MA：PLT功能弱，易出血。PLT減低或凝血因子減低時(shí)出現(xiàn)。MA：PLT功能強(qiáng)，易形成血栓,TEG參數(shù)：MA（最大振幅）,反映血小板功能,16,TEG參數(shù)：LY30、EPL,纖溶指標(biāo)反映血塊穩(wěn)定性,LY30：血塊溶解速率參數(shù)MA后30min的振幅衰減率，反映血塊的溶解。參考范圍：LY3068mm的患者與MA68mm的患者術(shù)后血栓并發(fā)癥（包括DVT，PE，MI和腦血管事件）的發(fā)生率存在顯著差異（8/95=8.4%vs.2/145=1.4%）,P=0.0157,多因素分析MA68mm會(huì)增加術(shù)后血栓并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR:1.16）,28,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷DIC的敏感性較高，但特異性低17TEG能夠快速反映凝血全貌、血小板功能及是否存在纖溶亢進(jìn)，因此能夠協(xié)助診斷DIC。18TEG能夠?qū)IC進(jìn)行分期，協(xié)助治療。17.TaylorFBJr,TohCH,HootsWK,WadaH,LeviM.Towardsdefinition,clinicalandlaboratorycriteria,andascoringsystemfordisseminatedintravascularcoagulation.ThrombHaemost.2001;86(5):1327-1330.18.NatesJL,AravindanN,Hirsch-GinsbergC,etal.Criticallyillcancerpatientsarenotconsistentlyhypercoagulableaftercraniotomy.NeurocritCare.2007;7(3):211-216.,TEG協(xié)助診斷DIC,29,TEG圖形-DIC各階段,30,62歲女性，左側(cè)額葉腦瘤?；颊咝g(shù)前行腫瘤栓塞術(shù)，隨后立即開顱切除腫瘤。術(shù)中并發(fā)凝血功能障礙導(dǎo)致大量失血。給予10URBC,4UFFP,20UPLT，factorVII，出血未能控制。行普通TEG檢測。,案例分析,Neurosurgery68:E1165E1169,2011,31,給予5g6-氨基乙酸（Amicar）和10袋冷沉淀，出血顯著減少。,案例分析,術(shù)后一年，病人完全康復(fù)，沒有局灶性神經(jīng)功能缺損。,Neurosurgery68:E1165E1169,2011,32,圍手術(shù)期-凝血監(jiān)測，判斷出血原因,病例分析患者，男，79歲，擬行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；既往有糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全史；術(shù)前血紅蛋白11gdL-1給予2個(gè)單位懸紅以糾正貧血，給予肝素治療5天；術(shù)前檢測：PT，APTT，INR，D-二聚體均正常肝功能正常,AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81,33,圍手術(shù)期-凝血監(jiān)測，判斷出血原因,術(shù)前檢測TEG：顯示凝血狀態(tài)正常,AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81,34,術(shù)中，TEG顯示低凝,35,后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測，除D-二聚體外，其它凝血指標(biāo)無異常。給予抗纖溶治療（氨基己酸5g）,圍手術(shù)期-凝血監(jiān)測，判斷出血原因,術(shù)后30min監(jiān)測TEG：提示纖溶亢進(jìn),36,圍手術(shù)期-凝血監(jiān)測，判斷出血原因,3h后監(jiān)測TEG：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復(fù)正常,5h后，TEG恢復(fù)正常,37,全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)外科系統(tǒng)、骨科、婦產(chǎn)科、介入手術(shù)等圍術(shù)期內(nèi)科系統(tǒng)評(píng)價(jià)血栓、出血風(fēng)險(xiǎn)危急重癥凝血檢測，如DIC,普通TEG應(yīng)用,38,肝素酶對(duì)比檢測-可明確患者體內(nèi)肝素殘留/過量,綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K),R時(shí)間KH=K提示血樣本中沒有肝素存在,R時(shí)間KH75%，不宜立即手術(shù),JACCVol.56,No.24,2010:19942002,59,根據(jù)入院時(shí)MAADP值，預(yù)估術(shù)前停藥時(shí)間,目前2011年ACCF/AHA，推薦CABG術(shù)前停抗血小板藥物5天；2012年由美國sina中心，Gurbel醫(yī)生完成并發(fā)表在美國Circulation上的一項(xiàng)研究，證實(shí)使用TEG（MAADP）對(duì)服用P2Y12受體抑制劑并需要進(jìn)行CABG術(shù)的患者手術(shù)時(shí)期進(jìn)行選擇（指導(dǎo)停藥天數(shù)）按照此種停藥方法，不會(huì)增加患者術(shù)后出血量顯著減少患者等待手術(shù)的時(shí)間（由平均5天，減少至2.7天，減少將近50%）,CircCardiovascInterv2012;5;261-269;,60,血小板圖應(yīng)用,內(nèi)科：指導(dǎo)個(gè)體化抗血小板治療外科：1.針對(duì)術(shù)前口服抗血小板藥物患者選擇手術(shù)時(shí)機(jī)2.功纖檢測，指導(dǎo)術(shù)后血制品使用,61,TEG可對(duì)不明出血原因進(jìn)行初篩,D-dimer,凝血四項(xiàng),纖維蛋白原,PLT計(jì)數(shù),臨床出血,FDP,凝血因子,傳統(tǒng)方式,TEG檢測,纖溶功能,血小板功能,纖維蛋白原,凝血因子,新的方式,肝素殘留？,肝素酶對(duì)比,普通TEG,AngleK時(shí)間,R時(shí)間,LY30、EPL,MA,藥物抑制血小板功能？,血小板圖,62,手術(shù)出血原因分析-外科原因出血,TEG顯示：血小板功能正常，排除抗血小板藥物引起出血。凝血因子功能正常，無肝素殘留。排除由于凝血因子缺乏或肝素殘留引起出血。未見明顯纖溶亢進(jìn)，排除纖溶亢進(jìn)引起出血。排除vWF因子缺乏后,考慮為外科原因出血,63,TEG檢測-評(píng)估二次手術(shù)幾率,ISBTScienceSeries(2007)2,159167,64,多個(gè)國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個(gè)體化抗血小板等多個(gè)領(lǐng)域強(qiáng)力推薦TEG,65,多個(gè)國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個(gè)體化抗血小板等多個(gè)領(lǐng)域推薦TEG,15頁24行,66,多個(gè)國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個(gè)體化抗血小板等多個(gè)領(lǐng)域強(qiáng)力推薦TEG,67,多個(gè)國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個(gè)體化抗血小板等多個(gè)領(lǐng)域強(qiáng)力推薦TEG,68,血栓/出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者初入院，作為基礎(chǔ)評(píng)估或預(yù)測患者血栓風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)行普通檢測。DIC/纖溶亢進(jìn)協(xié)助診治嚴(yán)重外傷、重度感染、多器官衰竭等，行普通TEG檢測，判斷是否有纖溶亢進(jìn)/DIC分期。不明出血原因分析1.評(píng)估患者基礎(chǔ)凝血功能，常規(guī)行普通TEG檢測；2.考慮肝素殘留，行肝素酶對(duì)比檢測；3.抗血小板藥物、嚴(yán)重創(chuàng)傷、考慮血小板功能受到抑制，行血小板圖檢測。指導(dǎo)成分輸血行普通TEG檢測，實(shí)現(xiàn)“缺什么，補(bǔ)什么”（FFP、PLT、冷沉淀）。,TEG臨床應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)（ICU/CCU）,69,TEG的檢測報(bào)告模式,報(bào)告病人和標(biāo)本的信息(包括注釋),診斷結(jié)論和簽名,在屏幕上顯示的圖形和具體的參數(shù),報(bào)告具體數(shù)據(jù)，并用實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)和提示超過范圍的異常。,普通檢測：普通檢測結(jié)果顯示：凝血因子活性正常，纖維蛋白原功能正常，血小板功能正常。R值5.6min，MA值67.2mm。請(qǐng)結(jié)合臨床。肝素酶對(duì)比檢測普通檢測結(jié)果顯示：凝血因子活性正常，纖維蛋白原功能正常，血小板功能正常。R值5.6min，MA值67.2mm。肝素酶對(duì)比檢測結(jié)果顯示，肝素未