子宮內(nèi)膜癌ppt課件

子宮內(nèi)膜癌,1,病例,病例：56歲，絕經(jīng)4年后水樣白帶半年，陰道不規(guī)則出血半個(gè)月；檢查宮頸光滑，宮體稍大。問(wèn)題：什么疾病可能性大，應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？,子宮內(nèi)膜癌,2,子宮內(nèi)膜癌Carcinomaofendometrium,子宮內(nèi)膜癌是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，為女性生殖道常見(jiàn)三大惡性腫瘤之一。在過(guò)去的20年里，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈直線上升，已成為世界性趨勢(shì)，它可能成為未來(lái)非常多見(jiàn)的婦科癌瘤。內(nèi)膜癌和宮頸癌發(fā)病比例已由50年代的1:510變?yōu)?:3或1:1，甚至有發(fā)生1.5:1的“倒置”現(xiàn)象。,子宮內(nèi)膜癌,3,為什么出現(xiàn)此種倒置現(xiàn)象呢？,子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率上升主要有以下幾個(gè)因素：1.由于經(jīng)濟(jì)生活的改善與發(fā)展，人的壽命明顯延長(zhǎng)，更多的婦女到了內(nèi)膜癌的發(fā)病的危險(xiǎn)年齡2.更多的醫(yī)療保健、醫(yī)療檢查，使患者得到發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)。3.內(nèi)外環(huán)境因素，最突出的是外源性雌激素的應(yīng)用。在美國(guó)，從1960年至1975年，5054歲婦女，子宮內(nèi)膜癌增加了91%，被認(rèn)為與應(yīng)用各種雌激素有關(guān)。但并不意味著所有應(yīng)用雌激素的人都將患內(nèi)膜癌，這和應(yīng)用的劑量和方法是否合理，以及胞漿受體的不同接受能力有關(guān)。,子宮內(nèi)膜癌,4,病因Etiology,子宮內(nèi)膜癌的確切病因仍不清楚，可能與下列因素有關(guān)：1.Estrogens與雌激素的關(guān)系：長(zhǎng)期刺激關(guān)系。1).EndogenousEstrogens內(nèi)源性激素Ovaries卵巢、Adrenalglands腎上腺。為什么說(shuō)來(lái)自卵巢：內(nèi)膜癌常與無(wú)排卵性功血，pcos（無(wú)排卵）功能性卵巢瘤（分泌雌激素）等合并存在。內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素刺激而無(wú)孕激素拮抗，可能導(dǎo)致癌的發(fā)生。,子宮內(nèi)膜癌,5,病因,腎上腺：當(dāng)卵巢功能衰退，體內(nèi)無(wú)E2，但腎上腺分泌的雄烯二酮經(jīng)芳香化而產(chǎn)生雌酮，雌酮水平增高對(duì)內(nèi)膜作用易導(dǎo)致內(nèi)膜癌。2）.ExogenousEstrogens外源性激素HRT主要指激素替代方法時(shí)使用雌激素。隨著使用雌激素劑量的增加和使用時(shí)間延長(zhǎng),危險(xiǎn)性逐漸增加612倍。,子宮內(nèi)膜癌,6,病因,2.EndometrialHyperplasia子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)由于長(zhǎng)期不排卵及雌激素持續(xù)作用于子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜發(fā)生一系列不同程度的子宮內(nèi)膜增生性病變，分為腺囊型、腺瘤型及不典型增生過(guò)長(zhǎng)。經(jīng)研究證實(shí)腺囊型增生過(guò)長(zhǎng)與內(nèi)膜癌關(guān)系不大，而腺瘤型及不典型增生與內(nèi)膜癌發(fā)生有關(guān)，尤其是不典型增生與內(nèi)膜癌關(guān)系更密切。,子宮內(nèi)膜癌,7,病因,3.ConstitutionalFa0ctors相關(guān)因素：體質(zhì)因素：內(nèi)膜癌易發(fā)生在肥胖、高血壓、糖尿病、不孕、少孕或患有功能性卵巢瘤的婦女，認(rèn)為這些因素是內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素，稱為“宮體癌綜合征（CorpusCancerSyndrone）”。絕經(jīng)后延與晚絕經(jīng)：危險(xiǎn)性增加4倍。遺傳因素：約20%內(nèi)膜癌患者有一定家族史。,子宮內(nèi)膜癌,8,雌激素和內(nèi)膜癌的發(fā)生有密切關(guān)系,Pcos時(shí)卵巢酶系統(tǒng)異常，芳香化酶缺乏不能形成雌酮及雌二醇，體內(nèi)雄烯二酮水平增高，肝腎、脂肪內(nèi)轉(zhuǎn)化為雌酮，使雌激素水平增高。另外肥胖者明顯增加內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性，當(dāng)體重超過(guò)正常15%時(shí)，其危險(xiǎn)增加3倍（盡早減肥是有益的）。外源性應(yīng)用雌激素是當(dāng)前子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的最值得重視的問(wèn)題。其危險(xiǎn)性增加612倍，當(dāng)然其發(fā)生與用藥劑量大小、時(shí)間長(zhǎng)短、是否合并用孕激素、是否中間停藥以及病人特點(diǎn)有關(guān)。其原則是用量盡可能要小，或合并孕激素，并注意絕經(jīng)后出血癥狀，這樣既可得替代療法之益，又可避免引起內(nèi)膜癌之弊。,子宮內(nèi)膜癌,9,AdenomatousHyperplasia伴dysplasia及EndometrinalCarcinonmainsitu。子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣病變、內(nèi)膜癌前病變。不典型增生：dysplasia：mildatypicalhyperplasiamiddleatypicalhyperplasiasrvereatypicalhyperplasia子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣病變3級(jí)：gradeI：adenomatoushyperplasiaandmildgradeII：adenomatous+middlegradeIII：adenomatous+severe是否EIN一定發(fā)生成為內(nèi)膜癌呢？不一定，如果引起內(nèi)膜癌的因素消除了，大部分可（輕、中度）逆轉(zhuǎn)為正常內(nèi)膜。,子宮內(nèi)膜癌,10,病理Pathology,1.GrossAppearance病變多見(jiàn)于宮底部，尤其兩角更多見(jiàn)，其次是子宮后壁，根據(jù)病變形態(tài)及范圍分兩種。彌漫型：子宮內(nèi)膜大部或全部為癌組織侵犯，病變區(qū)域增厚，呈不規(guī)則菜花狀突出于宮腔，如晚期侵犯肌壁或累及宮頸管一旦阻塞宮頸管將導(dǎo)致宮腔積膿。局灶型：癌灶局限于宮腔小部分，多見(jiàn)宮底部，腫瘤局部的斑塊、息肉、結(jié)節(jié)呈小菜花狀，局灶型易侵犯肌層，有時(shí)病灶很小，但肌層已受了。,子宮內(nèi)膜癌,11,病理,2.鏡下特點(diǎn)（MicroscopicAppearance）：Adenocacinoma80%90%AdenocanthomaAdeno-squomousCarcimomaclearcellcarcimoma,子宮內(nèi)膜癌,12,病理,病理分級(jí)：為了進(jìn)一步判斷其惡性程度以利臨床預(yù)后判斷及選擇合理的治療方案。3級(jí)：I級(jí)高分化癌。II級(jí)中度分化，有腺體，部分為實(shí)性。III級(jí)低分化或未分化，無(wú)腺體實(shí)性癌塊為主。,子宮內(nèi)膜癌,13,轉(zhuǎn)移途徑TumourSpread,內(nèi)膜癌生長(zhǎng)較緩慢，局限于內(nèi)膜的時(shí)間較長(zhǎng)，但也有發(fā)生較快，途徑有三種：1.Directextension癌灶可沿子宮內(nèi)膜蔓延，向下至宮頸管及陰道，向上經(jīng)宮角至輸卵管，也可侵犯肌層至漿膜，并廣泛種植在盆腔、腹腔。2.Lymphaticmetastasis淋巴轉(zhuǎn)移為內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，它與癌灶生長(zhǎng)的部位有關(guān)：,子宮內(nèi)膜癌,14,轉(zhuǎn)移途徑,宮底部闊韌帶、骨盆漏斗韌帶卵巢，向上至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。宮角圓韌帶腹股溝淋巴結(jié)。子宮下段、宮頸主韌帶宮旁、髂內(nèi)、外、總淋巴結(jié)。3.Bloodvesselmetastasis：少見(jiàn)，主要為晚期經(jīng)血行轉(zhuǎn)移。,子宮內(nèi)膜癌,15,臨床分期ClinscalClassification,對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的臨床分期多年來(lái)眾說(shuō)紛紜，各執(zhí)己見(jiàn)，以1968年國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)和1970年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟的兩種分期法應(yīng)用較為普遍，且有不少相似之處，也各有其長(zhǎng)短。,子宮內(nèi)膜癌,16,臨床表現(xiàn)ClinicalFinding,內(nèi)膜癌雖可發(fā)生于任何年齡，但基本上是一種老年婦女的腫瘤，一般認(rèn)為，內(nèi)膜癌好發(fā)年齡比子宮頸癌推遲10年。也就是絕經(jīng)后婦女多見(jiàn)，平均年齡在55歲上下，（福州婦幼保健院5060歲，18%，北京協(xié)和5064歲，58%）。那么早期無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)則表現(xiàn)為：,子宮內(nèi)膜癌,17,臨床表現(xiàn),（一）陰道流血：特點(diǎn)是絕經(jīng)后出血，至于尚未絕經(jīng)者則表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，量一般不多，有的僅表現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)。（二）陰道排液：陰道分泌物多，早期漿液性水樣，有時(shí)有味，但遠(yuǎn)不及宮頸癌臭，或血性白帶。分泌物異常為瘤體滲出或繼發(fā)感染之結(jié)果。,子宮內(nèi)膜癌,18,臨床表現(xiàn),（三）疼痛：疼痛在內(nèi)膜癌病人并不多見(jiàn)。少數(shù)病人有一種下腹疼痛感覺(jué)，可能和病變較大突入宮腔引起宮腔痙攣有關(guān)。病變?cè)谧訉m下段和侵及頸管時(shí)，可能因引流不暢，形成宮腔積血或積膿，發(fā)生疼痛、壓痛及感染癥狀。因腫瘤壓迫神經(jīng)叢，而引起持續(xù)下腹、腰骶部或腿痛，則為病變進(jìn)入晚期之表現(xiàn)。（四）全身癥狀：貧血、消瘦、惡病質(zhì)、發(fā)熱及全身衰竭等。,子宮內(nèi)膜癌,19,臨床表現(xiàn),體征：內(nèi)膜癌陽(yáng)性體征不多，約半數(shù)以上有子宮增大，但這種增大多屬輕度，宮體一百稍軟而均勻。如盆腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮特殊增大或表面有異常突起，則往往是并發(fā)肌瘤和肌腺瘤表現(xiàn)，但也必須考慮癌組織突出漿膜，在子宮表面形成腫瘤之可能。,子宮內(nèi)膜癌,20,診斷diagnosis,除了臨床表現(xiàn)及病史外，最后確診須根據(jù)分段診刮病理結(jié)果。（一）子宮內(nèi)膜檢查：內(nèi)膜的組織學(xué)檢查為診斷的最后依據(jù)。一般為了弄清病變是否累及頸管，刮宮時(shí)應(yīng)分別從頸管和宮腔獲得組織，即所謂的分段診刮FractionalCurettage這是確診內(nèi)膜癌最常用的刮取內(nèi)膜組織的方法。,子宮內(nèi)膜癌,21,診斷,操作要點(diǎn)：小刮匙先刮宮頸管，然后再探宮腔，最后進(jìn)行宮底以及宮體的刮宮。刮出組織應(yīng)注明部位。注意的問(wèn)題：如刮出豆渣樣組織，高度懷疑癌時(shí)，不要再勉強(qiáng)刮，以足夠送病理為宜，防穿孔及出血。注意宮角。（二）宮腔鏡檢查（Hysteroscopy）可直視宮腔，若見(jiàn)病灶生長(zhǎng)，能直接觀察大小、部位、形態(tài)，并取活檢，臨床常見(jiàn)。,子宮內(nèi)膜癌,22,診斷,（三）B超PelvicUltrasound、彩超：早期：雖然子宮大小正常，但宮腔線紊亂中斷。典型：宮腔內(nèi)見(jiàn)實(shí)質(zhì)不均的回升區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失,有時(shí)見(jiàn)肌層不規(guī)則回聲紊亂區(qū)，說(shuō)明浸潤(rùn)肌層。,子宮內(nèi)膜癌,23,診斷,（四）細(xì)胞學(xué)檢查（Cytology）：從穹隆處及宮口處取材，涂片尋找瘤細(xì)胞陽(yáng)性率不高。用吸管或?qū)m腔刷放入宮腔吸取分泌物涂片陽(yáng)性率可達(dá)90。最后確珍仍須根據(jù)病理結(jié)果。（五）CT、MRI：主要用于觀察宮腔、頸部病變，特別是肌層的浸潤(rùn)的深度，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，但小于2cm直徑的淋巴結(jié)難以確認(rèn)。,子宮內(nèi)膜癌,24,鑒別診斷Differentialdiagnosis,1.更年期功能失調(diào)性子宮出血Premenopausaldysfunctionalbleeding尤其是與未絕經(jīng)者相鑒別，不規(guī)則流血，分段診刮。2.老年性陰道炎SenileVeginstis血性白帶，前者陰道壁充血，粘膜下散在出血點(diǎn)，后者陰道壁正常，二者并存。3.粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉SubmucousmyomaorendometrialRolyop月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期長(zhǎng)、診刮、宮腔鏡、B超。,子宮內(nèi)膜癌,25,鑒別診斷,4.原發(fā)性輸卵管癌Primarycancerofoviducts陰道排液、流血及下腹痛，診刮陰性，B超鑒別。5.老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿SenileendometritisComplicatedwithpyometra排液多，漿液性、膿性、或膿血性，刮宮后診刮即可診斷。6.宮頸管癌及子宮肉瘤CervialCarcinomaSarcomaofuterus不規(guī)則流血及排液。頸管癌位于管內(nèi)，活檢，肉瘤診刮，B超。,子宮內(nèi)膜癌,26,治療Treatment,原則：應(yīng)根據(jù)其子宮大小、肌層是否被癌浸潤(rùn)、宮頸管是否累及、癌細(xì)胞分化程度及患者全身情況而定，以手術(shù)、放療、藥物治療，首選的治療方法為手術(shù)。1.SurgeryI期：擴(kuò)大子宮全切及雙側(cè)附件。II期：子宮根治術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。2.Surger+RadiationIaIbIIIV3.Radiation腺癌雖不敏感，老年人有合并癥不能勝任手術(shù)者。,子宮內(nèi)膜癌,27,治療,4.激素療法HormonetherapyProgesferone對(duì)晚期、發(fā)展癌不能手術(shù)，或年輕者需保留生育功能者，也應(yīng)用此療法。機(jī)理：直接作用于癌細(xì)胞，延緩DNA和RNA復(fù)制，從而抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。,子宮內(nèi)膜癌,28,治療,5.抗雌激素療法及抗腫瘤化療方法：AntiestrogentherapyorAnfitumorchemotherayptamoxif