肺結核最新版本ppt課件

.,肺結核tuberculosis,.,結核病流行病學,我國疫情。三高：高感染率、高患病率、高耐藥率兩多：死亡人數(shù)多、中青年患病多兩低：患病率逐年遞降率低、實施DOTS率低一大：地區(qū)患病差異率大,.,結核病的現(xiàn)狀,全球結核感染20億（我國5億）病人2000萬（我國600萬）。每年死于結核300萬（我國25萬）兒童30萬。艾滋病與結核雙重感染感染達40%-50%。,.,病原菌：結核分枝桿菌,特征：1：多形性：典型、Y形、V形、圓形、棒狀、T形、絲狀等。2：抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用。3：生長緩慢：增代時間位14-20小時。培養(yǎng)時間為2-8周。4：抵抗力強：耐受干燥、寒冷、酸鹼能力強。5：菌體結構復雜：類脂質(zhì)：其中的蠟質(zhì)與結核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生、結核變態(tài)反應有關。蛋白質(zhì)：結核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚的變態(tài)。多糖類：與血清反應等免疫應答有關。,.,鏡下結核桿菌2,.,鏡下結核桿菌3,.,結核病在人群中的傳播,傳染源：主要是繼發(fā)性肺結核患者。痰菌濃度決定傳染性大小。直接涂片陽性菌多。傳播途徑：呼吸道傳播。帶菌飛沫是最重要途徑。易感人群：影響人群易感因素有機體自然抵抗力（營養(yǎng)、住房擁擠、心理狀態(tài)、疲勞、HIV感染、年齡、免疫抑制劑等）、獲得性特異性抵抗力（自然及人工感染結核分枝桿菌）。影響傳染性的因素：傳染性的大小取決于患者排出結核菌量的多少，空間含結核分枝桿菌微滴密度、通風情況、接觸密切程度和時間長短以及個體免疫力的狀況?；瘜W治療對結核病傳染性的影響：化學治療前涂陽細菌負荷為106-107/ml，兩周后減少到5%，4周減少到0.25%，而且結核菌的活力也喪失。,.,結核病的發(fā)生與發(fā)展,1：原發(fā)感染。首次接觸感染與否的決定因素：細菌毒力及吞噬細胞吞殺能力。原發(fā)灶淋巴管肺門淋巴結2：結核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應。免疫形式：細胞免疫為主。吞噬細胞、淋巴細胞、單核細胞形成結核肉芽腫。T細胞在結核免疫中的作用：KOCH現(xiàn)象：初次感染結核菌與再次感染結核菌所表現(xiàn)出來的不同反應。3：繼發(fā)性結核。原發(fā)性結核感染時期遺留下來的潛在病灶中，結核桿菌重新活動而發(fā)生的結核病。繼發(fā)性結核病有明顯的臨床癥狀，易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性。涂陽較多。不治預后差。流行病學意義大。,.,病理學（一）,基本病理變化：炎性滲出、增生、干酪樣壞死。結核病的病理過程特點是破壞與修復常同時進行，可以一種變化為主，也可相互轉(zhuǎn)化，取決于細菌毒力大小、感染量、機體抵抗力和變態(tài)反應狀態(tài)。滲出：中性粒細胞浸潤，繼之巨噬細胞及淋巴細胞取代。增生：典型的結核結節(jié)，直徑0.1mm，由淋巴細胞、上皮樣細胞、郎罕氏巨細胞、成纖維細胞組成，中間可以見到干酪樣壞死。干酪樣壞死：鏡下干酪樣壞死為紅染無結構的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼成淡黃色狀似奶酪。,.,病理學（二）,病理變化的轉(zhuǎn)歸不經(jīng)化學治療：吸收緩慢，多反復惡化和播散。液化、形成空洞，播散致其他肺組織出現(xiàn)新的結核病灶。化學治療后：早期滲出病變可完全吸收消失，一些增生病變或較小干酪變也可吸收，或纖維組織增生將病變包圍，形成散在的小硬結灶。,.,臨床表現(xiàn),1：呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰?？斩?、合并感染及內(nèi)膜結核咳嗽特點。咯血、胸痛等。2：全身癥狀：結核中毒癥狀。3：體征：多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。滲出或干酪變范圍較大時有實變體征。,.,肺結核診斷（一）,診斷依據(jù)一A：病史及體征。體征診斷價值有限。病史有一定意義。：治療過程。應記錄患者痰排菌情況、用藥及時間、復發(fā)患者治療史。肺結核接觸史。C：影象學診斷。是診斷肺結核的重要診斷方法，可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關系、病變陰影的伴隨影象；判斷病變的性質(zhì)、有無活動性、有無空洞、空洞大小等。肺結核影象特點是病變多發(fā)生在上葉的尖后段及下葉的背段，密度不均勻，邊緣較清楚，變化慢，易形成空洞和播散灶。CT特點：清晰顯示病灶，并能發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結情況及隱蔽病變。,.,肺結核診斷（二）,診斷依據(jù)二D：痰結核菌的檢查。是確診肺結核的金標準。標本的收集：初診藥查3次以上。清晨痰、夜間痰、隨時痰。痰涂片檢查：簡單快速易行可靠。至少5000-10000/ml細菌可呈陽性結果。培養(yǎng)法：2-8周，大于8周為陰性。藥物敏感性鑒定：E：支氣管鏡檢查：支氣管結核及淋巴結支氣管漏的診斷。F：結核菌素試驗。陽性的判斷。陽性意義及陰性意義。假陰性情況。,.,肺結核診斷（三）,診斷程序：可疑癥狀患者篩選（對可疑癥狀者做痰菌及胸片檢查）是否肺結核（胸片有異常陰影者做系統(tǒng)檢查，難以斷定者兩周后復查胸片）有無活動性（斑片影、空洞、播散等）是否排菌,.,肺結核診斷（四）,結核病分類標準A：原發(fā)型肺結核B：血型播散型肺結核C：繼發(fā)型肺結核D：結核性胸膜炎E：肺外結核,.,肺結核診斷（五）,結核病分類標準和診斷要點一：原發(fā)型肺結核：多見于少年兒童，無癥狀或輕微癥狀，結素試驗強陽性接觸史，胸片表現(xiàn)為啞鈴形陰影。：血型播散型肺結核：多見于嬰幼兒、青少年，特別史營養(yǎng)不良、免疫抑制。成人也可發(fā)生。中毒癥狀重，一半以上合并結腦。淺表淋巴結腫大、肝脾大、粟粒皮疹、腦膜刺激征。胸片：急性三均勻粟粒結節(jié)影；亞急性慢性則雙上肺野中肺野大小密度分布不均勻的粟粒狀陰影。,.,肺結核診斷（六）結核病分類標準和診斷要點二：繼發(fā)型肺結核：多發(fā)生在成人。滲出、干酪壞死、空洞、播散灶、液化、周圍疤痕形成等多種形態(tài)并存。好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段，菌陽較多。浸潤型肺結核：滲出、干酪增殖病變表現(xiàn)為小片、斑點陰影?？斩葱头谓Y核：多由干酪變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@的多個空腔的蟲蝕樣空洞。多有發(fā)熱咳嗽咯血等表現(xiàn)，常痰菌陽性結核球：多由干酪樣病變吸收周邊纖維膜包裹或空洞阻塞愈合而成。80%有衛(wèi)星病灶。干酪樣肺炎：抵抗力下降并受到大量結核桿菌感染的患者多見。胸片顯示大葉性密度均勻摩玻璃狀陰影。小葉干酪樣變胸片呈小葉播散病灶，多發(fā)生在雙肺中下部。纖維空洞型肺結核：病程長，反復進展惡化，肺組織破壞嚴重，雙側或單側出現(xiàn)纖維厚壁空洞合廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患肺組織收縮。長期菌陽且耐藥。,.,肺結核診斷（七）,結核病分類標準和診斷要點三：結核性胸膜炎：結核干性胸膜炎，結核滲出性胸膜炎，結核性膿胸。：肺外結核,.,肺結核診斷（八）,治療狀況記錄：初治：尚未開始抗癆治療的患者；正進行標準化療方案用藥而未滿療程患者；不規(guī)則化療未滿個月的患者。復治：初治失敗患者；規(guī)則用藥滿療程后菌又復陽的患者；不規(guī)則化療超過個月的患者；慢性排菌者。肺結核的記錄方式：按照結核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史的程序書寫。如：繼發(fā)性肺結核雙上涂（），復治。原發(fā)型肺結核右中涂（）。,.,鑒別診斷,：肺炎。主要與繼發(fā)性肺結核鑒別。起病急、大多有發(fā)熱咳嗽咳痰，胸片表現(xiàn)密度較淡均勻的片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，周陰影明顯吸收。：。慢性咳嗽咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，肺功能檢查有阻塞性通氣功能障礙。胸片特點：透亮度增加，肺紋稀少肋骨平行，膈肌下移等。：支氣管擴張。慢性反復咳嗽咳痰多有大量膿痰，常反復咯血，典型胸片呈卷發(fā)樣改變，可確診。：肺癌。多有長期吸煙史，刺激性干咳，痰中帶血、胸痛消瘦等癥狀，胸片腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化可形成偏心性空洞。痰癌細胞陽性，病理活檢意義大。：肺膿腫。高熱、膿臭痰，胸片帶有液平的空洞伴有周圍濃密的炎性陰影，升高。：縱隔及肺門病變應與原發(fā)性肺結核鑒別。：其他疾病。,.,結核病的治療（一）,：化療原則。早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。：化學治療的作用：殺菌、防止耐藥菌產(chǎn)生、滅菌。：化療的生物學機制。群細菌，群為快速繁殖，多位于細胞外液化部位；群處半靜止狀態(tài)，多位于巨噬細胞內(nèi)，群半靜止，可有短暫間歇的繁殖；群修面狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量少。各種藥物的對各群結核菌的作用強度。,.,結核病的治療（二）,耐藥性：自然菌群中天然存在少量耐藥變異菌。聯(lián)合用藥交叉殺菌可以防止耐藥菌發(fā)生。不規(guī)律用藥、中斷用藥可產(chǎn)生耐藥。間歇化療的理論依據(jù)頓服的理論依據(jù),.,結核病的治療（三）,常用抗結核病的藥物。：早期殺菌最強，細胞內(nèi)外都殺菌，腦脊液濃度液很高。不良反應：肝損傷。：對群菌有獨特的殺菌作用。與聯(lián)合可顯著縮短療程。不良反應：肝損傷。：對巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境種的群菌有獨特的殺滅作用。不良反應：高尿酸血癥、肝損、關節(jié)痛等。：抑菌藥。不良反應：視神經(jīng)炎。：對巨噬細胞外堿性環(huán)境中的結核菌有殺菌作用。不良反應：耳毒、腎毒。：不良反應胃腸不適，過敏反應，肝損。：聽力障礙，眩暈，腎功損害：聽力障礙，眩暈，腎功損害胃腸不適，肝損。,.,結核病的治療（四）,統(tǒng)一標準化療方案。標準統(tǒng)一化療的意義。初治涂陽肺結核治療方案：或復治涂陽肺結核治療方案：或初治涂陰肺結核治療方案：或耐藥肺結核。產(chǎn)生的原因；減少產(chǎn)生的措施為；治療方案：依據(jù)藥敏結果，選擇至少種敏感或從為使用的藥物，強化期最少聯(lián)，鞏固期聯(lián)，實施，痰菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)個月。,.,結核病的治療（五）,其他治療咯血：鎮(zhèn)靜、止血、患側臥位、防窒息。垂體后葉素使用禁忌癥。大咯血的處理。糖皮質(zhì)激素：結核中毒癥狀嚴重患者使用。肺結核外科手術治療：適應癥為合理化療無效、的厚壁空洞、大塊干酪灶、結核性膿胸、支氣管胸膜瘺、大咯血保守治療無效。,.,與肺結核相關的疾病,：。癥狀及體征多，（），易耐藥，不良反應多，預后差。：肝炎。出現(xiàn)無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高。發(fā)生嚴重的肝損傷。肝炎嚴重而結核必須治療時，用方案。：糖尿病。必須在控制糖尿病的基礎上肺結核的治療才能有效?；熢瓌t相同，治療周期適當延長。：硅沉著病。期患者肺結核的發(fā)生率為。藥物預防性治療時防止發(fā)生結核的有效措施：，月，可減少約的發(fā)生。,.,結核病控制策略與措施,1：全程督導化療。定義，意義，重點對象。2：病例報告和轉(zhuǎn)診。3：病例登記和歸口管理。4：卡介苗接種。5：預防性化療。主要應用于受結核菌感染易發(fā)病的高危人群。包括HIV感染者，涂陽肺