床邊綜合能力

.,床邊綜合能力,.,主要內(nèi)容,什么是護士床邊綜合能力？床邊綜合能力工作流程?床邊系統(tǒng)評估流程及方法?,.,護士床邊綜合能力？,護士對病人進行床邊系統(tǒng)查體，收集資料，匯報病歷，提出護理問題，制定護理措施，落實護理措施，評價實施效果，進行健康教育的能力。,.,選擇病人；床邊系統(tǒng)評估；病例匯報；根據(jù)病人病情提出相關(guān)的護理問題；根據(jù)護理問題所采取的護理措施提問相關(guān)理論知識考核相關(guān)操作,床邊綜合能力工作流程,.,床邊系統(tǒng)評估流程及方法,.,選擇病人,根據(jù)?？铺攸c選擇病情相對重的病人護理問題比較多,.,準(zhǔn)備物品,治療車血壓計聽診器體溫計手電壓舌板棉簽,.,系統(tǒng)評估,1、核對病人（腕帶、床頭卡）2、自我介紹、解釋、溝通3、詢問體位是否舒適，是否需要入廁（拉起床簾）,.,4、詢問夜間睡眠情況5、眼結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染（雙眼往上額看）瞳孔對光反射情況、眼球是否凝視、頭暈者眼球有無震顫,系統(tǒng)評估,.,系統(tǒng)評估,淺表淋巴結(jié)檢查方法：檢查部位充分放松，4指并攏緊貼檢查部位，由淺入深按一定順序滑動觸診。,.,6、觸摸有無淋巴結(jié)腫大順序耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩。,系統(tǒng)評估,.,7、口腔黏膜是否完整，有無潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電筒查看）（詢問病人進食是否嗆咳、有無誤吸的發(fā)生）,系統(tǒng)評估,.,8、若有導(dǎo)管，注意查看固定是否牢固，穿刺處有無紅腫，并詢問病人有否不適。,系統(tǒng)評估,.,9、詢問有無咳嗽，咳痰，痰的性狀，能否自主咳痰，有無胸悶、氣急等。聽診肺部呼吸音，前胸和背部對稱聽診六個象限。讓患者配合深呼吸,系統(tǒng)評估,.,系統(tǒng)評估,肺部聽診順序自肺尖部始、前胸、側(cè)胸、背部。前胸：縱線：鎖骨中線，腋前線或腋中線、腋后線橫線：兩乳頭上方兩乳頭下方或第五肋間后：肩胛尖區(qū)肩胛下角肺底（肩胛下角三橫指）,.,.,10、心臟聽診聽診心率，脈搏，時間均30秒。如有心律不齊，需聽診1分鐘。,系統(tǒng)評估,.,心臟瓣膜聽診區(qū),1.二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2.肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間。3.主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間。4.主動脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3助間。5.三尖瓣區(qū)在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。,.,（視診）有無明顯膨隆，傷口敷料和傷口情況。（聽診）四個象限腸鳴音?？梢皂樆蚰鏁r針，如未聞及腸鳴音，至少聽診3-5分鐘。（觸診）腹肌緊張度，有無明顯壓痛，反跳痛觸診時讓患者曲起雙腿，腹肌放松（同時作好疼痛評分）詢問患者進食情況和兩便情況。,系統(tǒng)評估-腹部查體,.,12、如有引流管，檢查各個引流管是否固定、通暢、引流物性狀等。如有鼻飼管，檢查鼻飼管的置管日期、置管刻度、病人是否腹脹、每天注食量、床頭是否抬高以免引起誤吸。如有PICC，注意查看長度，固定和穿刺處有無發(fā)紅，并詢問病人有否不適。如有導(dǎo)尿管，檢查導(dǎo)尿管是否固定，尿液情況，觸摸膀胱有無明顯充盈。,系統(tǒng)評估-引流管檢查,.,13、背部及骶尾部皮膚情況,系統(tǒng)評估,.,14、檢查雙下肢有無明顯水腫。,系統(tǒng)評估,.,15、檢查足背動脈搏動情況。,系統(tǒng)評估,.,16、檢查四肢肌力。雙上肢握力；順勢看十指毛細(xì)血管充盈雙下肢逐一抬起，離開床單，抵抗阻力；肌力。（熟記肌力分級）,系統(tǒng)評估,.,肌力分級-六級,0級完全癱瘓，不能作任何自由運動。級可見肌肉輕微收縮。級肢體能在床上平行移動。級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。級肢體能做對抗外界阻力的運動級肌力正常，運動自如。,.,17、整理床單元18、總結(jié)主要存在的問題，讓患者進行補充。19、宣教：藥物，活動，飲食，引流管相關(guān)知識。,.,匯報病例,一般情況介紹過去史、過敏史、家族史、遺傳史等目前治療情況現(xiàn)病史、檢查和化驗的陽性結(jié)果入院后的病情介紹