急性子宮出血的介入治療.doc

急性子宮出血的介入治療作者：黃立新,龔洪翰,左慧英,趙異才,況圣佳單位：南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌【摘要】目的：探討急性子宮出血的血管內(nèi)栓塞治療的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)34例急性子宮出血病例，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺行子宮動(dòng)脈插管并造影,造影后栓塞子宮動(dòng)脈。結(jié)果：34例子宮出血患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈全部插管和栓塞成功，栓塞術(shù)后30 min內(nèi)陰道流血量顯著減少,栓塞術(shù)后病人僅表現(xiàn)輕微的疼痛和不同程度的發(fā)熱,無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論：超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞是急性子宮出血安全、有效的止血手段,并保留子宮的完整和生育功能。 【關(guān)鍵詞】 子宮；出血；放射學(xué)；介入性；栓塞我院自2004年1月至2007年12月對(duì)34例急性子宮出血患者進(jìn)行了超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療,止血效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。1 材料與方法1.1 臨床資料 本組34例,年齡21歲51歲,平均43歲；產(chǎn)后出血8例為剖宮產(chǎn)后6例、經(jīng)陰道分娩2例；留置胎盤(pán)出血2例；宮頸妊娠出血3例；宮頸癌出血13例；子宮內(nèi)膜癌出血2例；子宮肌瘤出血6例；主要臨床表現(xiàn)陰道流血；患者行子宮動(dòng)脈栓塞前的出血量約400 ml1900 ml,其中9例發(fā)生失血性休克。1.2 方法 在抗休克的同時(shí),所有病例均采用右側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路，1%利多卡因5 ml局部浸潤(rùn)麻醉后，采用Seldinger技術(shù),經(jīng)股動(dòng)脈穿刺,置入5F動(dòng)脈鞘，先將豬尾巴導(dǎo)管置于L3椎體水平行腹主動(dòng)脈造影,顯示雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血供情況,然后用5F Cobra 導(dǎo)管行選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈造影,顯示子宮動(dòng)脈情況,然后分別超選擇插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈血管內(nèi)造影,根據(jù)不同疾病選擇不同的栓塞材料。產(chǎn)后出血、留置胎盤(pán)和宮頸妊娠患者用明膠海綿顆粒和明膠海綿條栓塞；子宮肌瘤患者用350 μm500 μm聚乙烯醇（PVA）顆粒和明膠海綿條栓塞；惡性病變患者先行動(dòng)脈灌注化療：長(zhǎng)春新堿1.6 mg,博來(lái)霉素30 mg，順鉑80 mg后，再用明膠海綿條栓塞子宮動(dòng)脈。栓塞完畢且效果滿意后退導(dǎo)管至髂內(nèi)動(dòng)脈重復(fù)造影,確定子宮動(dòng)脈被栓塞后,拔去導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘,加壓包扎穿刺點(diǎn)。觀察穿刺部位有無(wú)出血及血腫，注意穿刺側(cè)的足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，密切觀察患者的生命體征、下腹部情況。出現(xiàn)栓塞后綜合征者及時(shí)對(duì)癥處理。使用抗生素5 d7 d,出院后定期隨訪。2 結(jié)果2.1 血管造影表現(xiàn) 所有子宮動(dòng)脈均由同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臟支分出,有不同程度的增粗、扭曲,末梢毛細(xì)血管網(wǎng)豐富。8例產(chǎn)后出血病人表現(xiàn)為宮腔內(nèi)造影劑彌漫性外溢,胎盤(pán)部分植入病人表現(xiàn)為相當(dāng)于胎盤(pán)植入部位局灶性的造影劑濃染、彌散。惡性病變者實(shí)質(zhì)期可見(jiàn)不規(guī)則、染色均勻的腫瘤染色。2.2 栓塞效果 本組34例急性子宮出血患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈全部插管和栓塞成功，栓塞術(shù)后30 min內(nèi)陰道流血量顯著減少。11例宮頸癌患者栓塞術(shù)后接受子宮切除+盆腔淋巴清掃術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。9例發(fā)生失血性休克患者栓塞后出血停止，術(shù)后經(jīng)擴(kuò)容、輸血等支持療法后血壓回升，生命體征穩(wěn)定。2.3 并發(fā)癥 術(shù)后患者均出現(xiàn)不同程度的下腹疼痛,經(jīng)對(duì)癥治療后1 d3 d內(nèi)消失。術(shù)后病人體溫平均37.6,3例超過(guò)39。持續(xù)3 d7 d降至正常。合并動(dòng)脈灌注化療者有輕度惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應(yīng),對(duì)癥治療后緩解。所有病例均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。3 討論 3.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的臨床意義 產(chǎn)后、手術(shù)后子宮出血、宮頸妊娠、宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌等是引起急性子宮出血的常見(jiàn)病因。經(jīng)保守治療后仍無(wú)法止血時(shí),傳統(tǒng)的止血方法為雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù),但髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后盆腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)很快建立,因此止血成功率不高,術(shù)后并發(fā)癥多1。子宮切除盡管是最有效的止血方法,但對(duì)于良性病因所致的出血,如產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、子宮腺肌病及異位妊娠等疾病,切除子宮不但意味著生殖功能的永久喪失,可能引起內(nèi)分泌功能紊亂,影響女性健康2。但近年來(lái),隨著導(dǎo)管技術(shù)的開(kāi)展,超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮出血較保守治療有效,比外科手術(shù)創(chuàng)傷小,適應(yīng)證廣且安全,保留了子宮完好和功能,已成為首選治療方法。3.2 栓塞劑的選擇 子宮肌瘤有明顯癥狀，保守治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者有子宮切除適應(yīng)證，均需盡早介入栓塞治療。本組6例子宮肌瘤用聚乙烯醇（PVA）顆粒和明膠海綿條栓塞；栓塞后效果滿意,既可立刻止血,又能治療腫瘤。該方法阻斷了腫瘤血供,導(dǎo)致肌瘤祛血管化而發(fā)生缺血缺氧性壞死、縮小或消失；而正常子宮肌壁由于盆腔豐富的吻合支及側(cè)支循環(huán)的建立而不受影響，不會(huì)發(fā)生變性壞死。PVA顆粒使用方便,無(wú)抗原性,無(wú)毒,生物相容性好，不招致炎性和異物反應(yīng)，栓塞血管作用強(qiáng),是一種較理想的治療子宮肌瘤的血管栓塞劑3。13例宮頸癌、2例子宮內(nèi)膜癌動(dòng)脈灌注化療，再用明膠海綿條栓塞子宮動(dòng)脈；動(dòng)脈灌注藥物對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行區(qū)域性化療已廣泛應(yīng)用于臨床，惡性腫瘤化療效果不僅與腫瘤生物學(xué)特性、對(duì)藥敏感性及藥物種類有關(guān)，而且也受藥物進(jìn)入腫瘤組織的濃度及與腫瘤細(xì)胞接觸時(shí)間長(zhǎng)短的影響；盆腔內(nèi)腫瘤雖不是藥物代謝的主要場(chǎng)所，但動(dòng)脈內(nèi)給藥其內(nèi)藥物濃度仍較靜脈給藥高8倍4，因而增強(qiáng)了抗癌效果，緩慢灌注延長(zhǎng)了藥物與癌細(xì)胞直接接觸時(shí)間，利于充分殺傷癌細(xì)胞提高療效。11宮頸癌患者栓塞術(shù)后接受子宮切除+盆腔淋巴清掃術(shù),由于栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈,使腫瘤區(qū)血運(yùn)減少,部分癌組織缺血、壞死、脫落、臨床分期逆轉(zhuǎn)，增加手術(shù)切除癌腫機(jī)會(huì)，減少術(shù)中出血5。產(chǎn)后出血、留置胎盤(pán)和宮頸妊娠患者多需保留生育功能,選用明膠海綿作為首選的栓塞劑。明膠海綿是一種無(wú)毒、無(wú)抗原性的蛋白膠類物質(zhì)，具有優(yōu)良的可壓縮性和遇水再膨脹性，可制成所需大小，可以吸收，屬中效栓塞劑；明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈末梢血管，明膠海綿條栓塞子宮動(dòng)脈主干,出血停止后2周3周血管壁再通,恢復(fù)正常的子宮血供。超選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血的優(yōu)點(diǎn)是止血迅速、操作時(shí)間短,患者創(chuàng)傷小,可以保留子宮,同時(shí)手術(shù)成功率高。當(dāng)然,術(shù)者具備豐富的經(jīng)驗(yàn)和良好的技術(shù),以及出血后爭(zhēng)分奪秒也是手術(shù)成功的前提和保證6。3.3 并發(fā)癥及安全性的評(píng)估 動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)的副反應(yīng)是栓塞后疼痛、發(fā)熱。本組病例選擇明膠海綿栓塞末梢血管而保留主干,術(shù)后出現(xiàn)疼痛基本可耐受。術(shù)后病人體溫平均37.9,其中1例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血病人栓塞術(shù)后體溫最高達(dá)39.4,考慮可能與壞死組織的吸收有關(guān)。但由于其是在X線下,應(yīng)用導(dǎo)管對(duì)靶血管進(jìn)行栓塞的技術(shù),故栓塞術(shù)后靶器官的組織病理變化和卵巢功能是否改變是目前本學(xué)科研究的焦點(diǎn)問(wèn)題。從盆腔血管的解剖分析,子宮體的血管具有豐富的交通支,故當(dāng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈被栓塞后,子宮仍可以通過(guò)其它交通支獲得血液供應(yīng)。而卵巢具有子宮動(dòng)脈卵巢支和卵巢動(dòng)脈雙重血液供應(yīng),所以栓塞子宮動(dòng)脈后,一般不會(huì)影響卵巢血供。同時(shí)通過(guò)觀察宮頸癌術(shù)后的病理標(biāo)本,子宮及卵巢未見(jiàn)明顯的組織壞死。由此我們推論,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是相對(duì)安全的。但由于病例數(shù)較少,尚需進(jìn)行大樣本臨床資料的積累。因?yàn)榻槿胫委熓窃贒SA下進(jìn)行的,若輻射劑量過(guò)大,勢(shì)必會(huì)對(duì)卵巢功能造成一定的影響,從而影響女性的內(nèi)分泌系統(tǒng)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,目前婦產(chǎn)科疾病介入治療中卵巢、皮膚及其他器官所受劑量均在正常可耐受范圍內(nèi),不會(huì)引起明顯的損傷7。故為減少由于輻射所引起的女性內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變,應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間,加強(qiáng)手術(shù)技巧的訓(xùn)練。綜上所述,我們認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種高效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的新型手術(shù)方法,符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式,值得臨床推廣?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1Drife J. Management of primary postpartum hemorrhageJ. Br Jobstet Gynecol,1997,104(3):275-277.2Marcovici I,Rosenzweig BA,Brill AI,et al.Cervical pregnancy:casereport s and a current literature review1 J.Obsttet Gynecol Surv,1994,49(1):49-55.3賀能樹(shù),吳恩惠,李麟蓀.中華影像醫(yī)學(xué)介入放射學(xué)卷M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:42.4單 鴻,羅鵬飛,李彥豪.臨床介入治療學(xué)M.廣州:廣東科技出版社,1997:146.5蔡麗萍, 易為民, 劉絲蓀,等.中晚期宮頸癌血管介入治療61例應(yīng)用J.腫瘤學(xué)雜志,2004,