乳房疾病(中醫(yī)).ppt

乳房疾病,外科教研室,總論位置、組成,乳房位于胸前第二和第六肋骨水平之間乳頭頭暈乳竅乳絡(luò)乳囊,總論乳房與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系,1、足陽(yáng)明胃經(jīng)行貫乳中2、足太陰脾經(jīng)絡(luò)胃上膈，布于胸中3、足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行4、足少陰腎經(jīng)上貫肝膈而與乳聯(lián)5、沖任二脈起于胞中，任脈循腹里，上關(guān)元至胸中，沖脈夾臍上行，至胸中而散故有“男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃”之稱謂。乳房疾病與肝、胃、腎經(jīng)及沖任二脈有密切聯(lián)系,總論乳房與臟腑的關(guān)系,1、乳房的發(fā)育與腎、沖任關(guān)系密切素問(wèn)上古天真論女子：七歲：腎氣盛齒更發(fā)長(zhǎng)二七：天癸至、任脈通、太沖脈盛月事以時(shí)下七七：任脈虛、太沖脈衰，天癸絕2、乳汁的形成、充缺與臟腑關(guān)系密切。婦科經(jīng)論：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生”3、乳房與性腺軸的關(guān)系。乳房與子宮均為性腺軸的靶器官,總論病因病機(jī),感染性疾病-乳頭破碎，感染毒邪乳汁郁滯，排泄嗜食厚味、脾胃積熱障礙，久而化熱，情志內(nèi)傷、肝氣不舒熱腐而成膿腫腫瘤性疾病憂思郁怒，肝脾受損，氣滯血瘀痰凝而成“乳中結(jié)核”,四診在乳房疾病診斷中的運(yùn)用（一）問(wèn)診,1、年齡：乳腺疾病的發(fā)病年齡有很大的差異。2、月經(jīng)史：初潮年齡，絕經(jīng)年齡，月經(jīng)周期是否規(guī)律等對(duì)乳腺疾病有影響。3、結(jié)婚生育哺乳：大于40歲未孕或第一胎生產(chǎn)大于35歲者，乳腺惡性腫瘤發(fā)病率上升。4、發(fā)病情況：與發(fā)病有關(guān)的現(xiàn)病史。5、母系乳腺癌家族史及與內(nèi)分泌相關(guān)的疾病史：,（二）望診,1、乳房大小及副乳房2、乳房皮膚顏色的改變3、皮膚或乳暈處的漏管4、乳頭改變：先天性（生理多）乳頭內(nèi)陷后天性（病理多）乳頭偏移乳頭破碎5、乳頭分泌物：自溢性分泌物病理性多擠溢性分泌物生理性多,（三）觸診,1、乳房的劃分：四個(gè)象限、二個(gè)部2、體位：坐（站）位+臥位3、操作手法：4、操作程序：先望后觸、先健后患內(nèi)上外上外下內(nèi)下乳暈部5、淋巴結(jié)的檢查：腋下、鎖骨上,胸骨,內(nèi)上象限,外上象限,內(nèi)下象限,外下象限,腋尾部,中央部,乳房區(qū)域劃分圖,注意事項(xiàng),1、檢查最佳時(shí)間：經(jīng)后一周。2、青春發(fā)育時(shí)期的乳腺可觸到結(jié)節(jié)3、腫塊的描述：（位置、大小、質(zhì)地、疼痛、邊界、活動(dòng)度；腫塊與表皮粘連，與基底是否粘連）4、配合必要的輔助檢查,輔助檢查,1、超聲：對(duì)實(shí)性或囊性腫塊有鑒別2、鉬靶：疑乳腺癌或年齡超過(guò)40歲時(shí)首選3、細(xì)胞學(xué)檢查：對(duì)分泌物或排出物行脫落細(xì)胞涂片檢查4、活組織檢查：針穿或手術(shù)切除組織等5、乳管鏡6、CT、MR,乳房疾病歸類,一、急性感染性疾病乳癰、乳發(fā)二、慢性感染性疾病乳癆三、腺體增生性疾病乳癖、乳疬良性乳核、乳衄四、腫瘤性疾病惡性乳巖,課后要求,1、掌握乳房疾病與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系；2、掌握四診診斷要點(diǎn)，以問(wèn)診、觸診為重點(diǎn)。,乳癰（急性乳腺炎）,定義：由熱毒入侵乳房而引起的急性化膿性疾病特點(diǎn)：常發(fā)生于初產(chǎn)產(chǎn)后婦女既有局部表現(xiàn),又有全身癥狀易發(fā)生傳囊、乳漏等變證臨床分類:外吹乳癰哺乳期發(fā)生內(nèi)吹乳癰妊娠期發(fā)生不乳兒乳癰非哺乳、非妊娠期發(fā)生,病因病機(jī),總病機(jī)：肝經(jīng)之氣+陽(yáng)明之熱乳癰乳汁郁積乳頭破碎、畸形乳邪外外感風(fēng)邪互結(jié)感受外邪嬰兒口中熱毒壅塞吹之氣侵入乳孔乳絡(luò)飲食不節(jié)胃熱壅滯乳癰,病因病機(jī),內(nèi)肝郁胃熱氣機(jī)失于疏泄經(jīng)絡(luò)阻塞吹胎氣上沖結(jié)于陽(yáng)明經(jīng)氣血瘀滯乳癰,臨床表現(xiàn),初起（郁乳期）：乳房局部腫脹疼痛，乳汁分泌不暢，局部壓痛，皮膚微熱微紅；全身可見(jiàn)惡寒發(fā)熱，口渴，便秘，苔薄白脈數(shù)。成膿（釀膿期）：乳房腫脹而跳痛，腫塊不清或增大。皮膚欣紅灼熱；觸痛明顯，中央高軟，有波動(dòng)感或穿刺有膿；全身癥見(jiàn)壯熱不退，口渴思飲，溲赤，便秘，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。,臨床表現(xiàn),潰后（潰膿期）順證者潰后膿出通暢，痛減，熱退，腫消愈合逆證者潰膿不暢，痛不減，熱不退，腫不消傳囊潰后，乳汁從瘡口而出乳漏,治療（一）內(nèi)治,初起氣滯熱壅疏肝清胃，通乳消腫瓜蔞牛蒡湯加減成膿熱毒熾盛清熱解毒，托里透膿透膿散加減順者正虛毒戀益氣和營(yíng)托毒潰后托里消毒散加減逆者根據(jù)具體癥狀分期治療,（二）外治,1.初起：以乳汁不通吸乳器、按摩以結(jié)塊疼痛者金黃膏，玉露膏外敷2.成膿：切開(kāi)排膿要求：在波動(dòng)感最明顯處及時(shí)切排，取其低位，切口應(yīng)按乳絡(luò)方向（以乳頭為中心呈放射狀切口）。切口應(yīng)引流通暢，防袋膿及傳囊，防傷及乳絡(luò)產(chǎn)生乳漏。3.潰后：墊棉法加壓防袋膿。引流至膿凈或僅有黃稠滋水時(shí)改生肌散收口。傳囊：成膿者可行自切開(kāi)引流。乳漏：參后乳漏。,預(yù)防,1、避免乳汁淤積，防止乳頭損傷，并保持其清潔。2、及時(shí)矯正乳頭內(nèi)陷，治療乳頭破損或皸裂；3、養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣；4、正確的哺乳習(xí)慣。,思考題,1、乳癰三期辨證要點(diǎn)是什么?2、什么是傳囊乳癰?3、如何能預(yù)防傳囊乳癰的發(fā)生?,乳發(fā)（乳房蜂窩組織炎或乳房壞疽）,定義：乳發(fā)是發(fā)生在乳房部肌膚之間，容易腐爛壞死的嚴(yán)重化膿性疾病特點(diǎn)：紅而漫腫、疼痛劇烈、皮肉迅速腐爛壞死，可發(fā)生內(nèi)陷,粉刺性乳癰（漿細(xì)胞性乳腺炎）,定義：是一種以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為病變基礎(chǔ)的慢性非細(xì)菌性感染的乳腺化膿性疾病特點(diǎn)：多發(fā)生在非哺乳及非妊娠期有乳頭凹陷史膿液中夾有脂質(zhì)樣物易反復(fù)發(fā)作，形成瘺管,乳漏,定義：發(fā)生在乳房部或乳暈部的瘡口潰膿后，久不收口而形成管道特點(diǎn)：瘡口膿水淋漓雜有乳汁或有豆渣樣物潰后經(jīng)久不愈乳房部漏預(yù)后較好分類乳暈部漏病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作,病因病機(jī),乳癰、發(fā)、癆失治乳絡(luò)受損乳房部切開(kāi)不當(dāng)與膿腔相通癆后失養(yǎng)漏乳暈部乳腺管及乳頭染毒化膿先天畸形潰破成漏,診斷,乳房部:乳癰或乳發(fā)史+臨床特點(diǎn)乳癆史+膿水稀薄或雜有敗絮狀物或+陰虛內(nèi)熱等全身癥狀+臨床特點(diǎn)乳暈部：非哺乳期，乳頭內(nèi)陷史+臨床特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作：緩解時(shí)乳暈附近黃豆大小結(jié)塊，無(wú)明顯不適發(fā)作時(shí)結(jié)塊增大，疼痛，變紅成膿潰破時(shí)流出膿性分泌物,辨證論治,（一）內(nèi)治：陰虛邪戀：養(yǎng)陰清熱六味地黃丸合清骨散加減氣血兩虧：益氣補(bǔ)血，托里透膿十全大補(bǔ)湯合托里消毒飲（二）外治：敷貼法：藥線拔管；手術(shù)療法。,乳癆（乳房結(jié)核）,定義：發(fā)生于乳房部的慢性化膿性疾病特點(diǎn)：好發(fā)于體虛或有其它結(jié)核病史婦女病程較長(zhǎng)，病情進(jìn)展緩慢局部紅腫熱痛及全身癥狀不明顯,臨床表現(xiàn),初起：病程較長(zhǎng)，腫塊紅腫熱痛不明顯，全身癥狀不明顯成膿：寒性膿腫，伴陰虛內(nèi)熱全身癥狀潰后：難潰難斂，膿液稀薄夾敗絮樣物，易形成竇道、乳漏,治療,抗癆中醫(yī)辨證診治,乳癰與乳癆的鑒別,乳癖（乳腺增生病）,定義：既非炎癥也非腫瘤的良性增生性疾病本質(zhì)上是一種生理增生與復(fù)舊不全造成的乳腺正常結(jié)構(gòu)的紊亂特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)乳房疼痛并出現(xiàn)腫塊乳痛和腫塊與月經(jīng)周期及情志變化密切相關(guān)外科正宗：“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或墜垂作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長(zhǎng)”,乳腺生理性的增生是一條隨生理周期出現(xiàn)的有規(guī)律的起伏線。,病理性的增生是在致病因素的作用下，起伏線出現(xiàn)了只起不伏的持續(xù)現(xiàn)象。,病因病機(jī),肝郁氣滯郁久化熱氣滯灼津成痰痰凝積聚乳房乳癖沖任失調(diào)血瘀氣血瘀滯,分類,（一）按病變的程度分類輕度高度不典型增生屬癌前期病變。（二）按病變時(shí)間長(zhǎng)短分類早期（小葉增生期）中期（纖維腺病期）晚期（纖維化期）,治療,（一）內(nèi)治：按中醫(yī)辨證治療：肝郁痰凝疏肝解郁、化痰散結(jié)逍遙蔞貝散沖任失調(diào)調(diào)攝沖任二仙湯合四物湯加減（二）外治：為輔助療法，如中藥外敷等,思考題,乳腺生理增生與乳腺病理增生的區(qū)別,乳核,定義：發(fā)生于乳房部最常見(jiàn)的良性腫瘤。特點(diǎn)：好發(fā)于20-25歲青年女性乳中結(jié)核，形如丸卵，邊界清楚，表面光滑，推多活動(dòng),治療,內(nèi)治：按中醫(yī)辨證治療肝氣郁結(jié)疏肝解郁、化痰散結(jié)逍遙散加減血瘀痰凝疏肝活血、化痰散結(jié)逍遙散合桃紅四物湯加減外治：手術(shù)切除,乳癖與乳核的鑒別,乳衄（乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤）,定義：乳竅不時(shí)溢出少量血液特點(diǎn)：乳頭自溢血性液體，或乳暈下單發(fā)腫塊病因病機(jī)：憂思郁怒，肝氣不舒，郁久化火，迫血妄行肝郁傷脾，脾失統(tǒng)攝，血不循經(jīng),診斷,1.多見(jiàn)40歲左右婦女2.多為單發(fā)，乳頭自溢血性（漿液性）分泌物3.無(wú)明顯疼痛4.按壓某區(qū)域可見(jiàn)乳頭出血增多或捫到乳暈附近腫塊5.行乳管造影、乳管內(nèi)窺鏡、脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷,辨證論治,（一）內(nèi)治：肝郁火旺疏肝解郁，涼血止血丹梔逍遙散加減脾虛血虧健脾養(yǎng)血止血?dú)w脾湯加減（二）外治：手術(shù)療法,乳疬（乳房異常發(fā)育癥）,定義：男、女兒童或中老年男性在乳暈部出現(xiàn)疼痛性結(jié)塊,診斷,1、患肝臟疾病或生殖系統(tǒng)疾病的中老年男性，或10歲左右肥胖的兒童2、癥狀：多單發(fā)，乳暈中央扁平腫塊，有輕度壓痛或脹痛感3、體征：腫塊質(zhì)地中等，邊界清，活動(dòng)良好,乳巖,定義：發(fā)生于乳房部的惡性腫瘤乳房腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子作用下，發(fā)生了基因突變，致使細(xì)胞增生失控。由于癌細(xì)胞的生物行為發(fā)生了改變，呈現(xiàn)出無(wú)序、無(wú)限制的惡性增生。特點(diǎn)：無(wú)痛、無(wú)熱、皮色不變、質(zhì)地堅(jiān)硬的腫塊；或表面凹凸不平，潰似泛蓮,流行病學(xué),全世界每年約有120萬(wàn)婦女發(fā)生乳腺癌，有50萬(wàn)婦女死于乳腺癌我國(guó)，乳腺癌已成為女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，居女性惡性腫瘤死亡率的首位乳腺癌已成為上升幅度最快的惡性腫瘤之一，目前已步入每年2%3%的快速增長(zhǎng)期發(fā)病高峰以4050歲左右女性為主乳腺癌在我國(guó)各地區(qū)的發(fā)病率也不相同，尤其滬、京、津及沿海地區(qū)是我國(guó)乳腺癌的高發(fā)地區(qū),病因病機(jī),情志失調(diào)飲食失節(jié)沖任不調(diào),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與下列因素有關(guān),1.性激素變化：以更年期居多2.激素因素作用：初潮早，絕經(jīng)晚，未婚，未哺乳，35歲以上未育者發(fā)病率高3.遺傳（易感）因素：4.地區(qū)因素：歐美多，亞洲國(guó)家少5.飲食習(xí)慣：高脂飲食者發(fā)病多，肥胖人發(fā)病率高6.癌前期病變：如乳腺不典型增生7.其他因素：如放射線、致癌藥物等,家族性乳腺癌,在一個(gè)家族中有兩個(gè)具有血緣關(guān)系的成員患有乳腺癌,就可稱作家族性乳腺癌具有明確遺傳因子的乳腺癌稱作遺傳性乳腺癌大部分遺傳性乳腺癌都具有家族聚集性大部分的遺傳性乳腺癌與BRCA-1(基因)和BRCA-2有關(guān),乳腺癌的防治,早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療,診斷,一、較典型1、絕經(jīng)期前后發(fā)病率相對(duì)較高有發(fā)病年輕化趨勢(shì)2、多以無(wú)痛性腫塊為首發(fā)癥狀3、皮膚凹陷可現(xiàn)“酒窩征”皮膚水腫粘連出現(xiàn)“橘皮樣變”4、乳頭后天性回縮形成內(nèi)陷，偏離乳暈中央5、乳頭自溢性血性(漿液性)分泌物多見(jiàn)6、伴有同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大,二、不典型,1、無(wú)腫塊炎性乳癌隱性乳癌濕疹樣乳癌早期2、腫塊特征不明顯妊娠或哺乳期腫塊難于觸診腫塊呈局部性肥厚腫塊質(zhì)地韌或軟腫塊表現(xiàn)邊界清楚或較清楚,二、不典型,3、多發(fā)腫塊：2%的乳癌表現(xiàn)為多發(fā)性腫塊4、其它表現(xiàn)：乳房皮膚有紅腫乳頭濕疹樣改變,治療,手術(shù)治療化療放射治療內(nèi)分泌治療分子靶向治療中醫(yī)藥治療,新的治療理念和方法正在動(dòng)搖和代替?zhèn)鹘y(tǒng)的治療方法,1、手術(shù)方面保乳手術(shù)正逐漸代替全乳切除術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃僅限于淋巴結(jié)陽(yáng)性病人2、放療方面放射野越來(lái)越小，部分乳房照射有可能代替全乳照射，靶向放療代替大野放療,3、內(nèi)科治療方向芳香化酶抑制劑用于絕經(jīng)后乳腺癌顯示其療效優(yōu)于他莫昔芬蒽環(huán)類、紫杉類藥物用于乳腺癌的輔助化療比傳統(tǒng)的CMF方案更好的結(jié)果，密集方案動(dòng)搖了傳統(tǒng)的3周方案。4、未來(lái)乳腺癌輔助治療的方向規(guī)范化、個(gè)體化以及靶向藥物聯(lián)合化療,外科治療,根治術(shù)改良根治術(shù)保乳根治術(shù),輔助化學(xué)治療,術(shù)后輔助化療：乳腺癌是一種全身性疾病。全身化療的目的就是根除機(jī)體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞以提高外科手術(shù)的治愈率新輔助化療：對(duì)非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性的腫瘤在局部治療前進(jìn)行的全身性、系統(tǒng)性的細(xì)胞毒性藥物治療，以化療作為乳腺癌的第一步治療,新輔助化療的價(jià)值和意義,新輔助化療早期多應(yīng)用于難以手術(shù)治療的局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌的治療，以期縮小病灶，為手術(shù)治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)；目前已越來(lái)越多地應(yīng)用于可手術(shù)乳腺癌的治療中，以增加保乳手術(shù)機(jī)會(huì)，縮小手術(shù)范圍，提高患者的生活質(zhì)量新輔助化療有多種方案可選擇，以選用蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類藥物為主。新輔助化療最佳周期數(shù)尚無(wú)定論，一般認(rèn)為46個(gè)周期比較適宜新輔助化療為我們提供了初步判斷腫瘤對(duì)化療藥物敏感性的體內(nèi)模型，也為我們研究腫瘤的生物學(xué)特性提供了依據(jù)，如何根據(jù)腫瘤的分子特征設(shè)計(jì)和制定個(gè)體化的化療方案以取得最好療效是今后的重點(diǎn),放射治療,提高局部和區(qū)域病變的局部控制率可能提高其長(zhǎng)期生存率,分子靶向治療,分子靶向治療：利用腫瘤細(xì)胞可以表達(dá)，而正常細(xì)胞很上很少或不表達(dá)的特定基因或基因的表達(dá)產(chǎn)物，形成相對(duì)或絕對(duì)靶向，最大限度地殺傷腫瘤細(xì)胞，而對(duì)正常細(xì)胞損傷很小其代表為表皮生長(zhǎng)因子受體。其家族有4個(gè)成員Her-1（EGFR）、Her-2、Her-3和Her-4,曲妥珠單抗（赫賽汀Herceptin）,作用機(jī)制：該藥與Her-2受體結(jié)合后干擾后者的自身磷酸化及阻礙異源二聚體形成，抑制信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)的激活，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖,中醫(yī)治療,中醫(yī)認(rèn)為癌證的發(fā)生一是人體自身正氣不足，臟腑功能紊亂；二是邪氣入侵。與其相關(guān)的病機(jī)有肝氣郁結(jié)、脾虛失運(yùn)；肝腎不足、沖