2013中國(guó)VAP指南解讀

2013中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP診治指南解讀,山東大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科馬承恩,2,該指南推薦強(qiáng)度和含義,3,該指南證據(jù)質(zhì)量及其定義,4,本指南出現(xiàn)的推薦級(jí)別,1A（強(qiáng)推薦、高質(zhì)量）1B（強(qiáng)推薦、中等質(zhì)量）1C（強(qiáng)推薦、低等質(zhì)量）2B（弱推薦、中等質(zhì)量）2C（弱推薦、低等質(zhì)量,5,VAP概念、發(fā)生率,VAP是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后或撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。發(fā)生率（國(guó)外報(bào)道）VAP發(fā)病率為652，或1.652.7例/1000機(jī)械通氣日（1.652.7）病死率為1450,6,早發(fā)與晚發(fā)VAP,7,VAP的預(yù)防一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施三、藥物預(yù)防四、集束化預(yù)防方案,VAP的治療一、抗菌藥物應(yīng)用二、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用三、物理治療的應(yīng)用,VAP的診斷一、臨床診斷二、微生物學(xué)診斷三、感染的生物標(biāo)志物診斷四、感染和定植的鑒別診斷五、血、胸腔積液培養(yǎng)六、CPIS,8,診斷一、臨床診斷,1胸部X線影像：新發(fā)生或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影是VAP的常見表現(xiàn)。2如同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP：(1)體溫38或10109L或48h)是消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胃黏膜保護(hù)劑(硫糖鋁)和胃酸抑制劑，對(duì)VAP的發(fā)病率和病死率無(wú)影響。無(wú)推薦意見,36,預(yù)防四、集束化預(yù)防方案(VentilatorCareBundles，VCB),VCB主要包括以下4點(diǎn)：(1)抬高床頭；(2)每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)預(yù)防深靜脈血栓?？谇蛔o(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等，目前也列入VCB中。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCB治療(1C),37,VAP的治療,一、VAP的抗菌藥物治療二、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素三、應(yīng)用物理治療,38,治療一、VAP的抗菌藥物治療,(一)初始經(jīng)驗(yàn)性（臨床診斷24h內(nèi)）治療1給藥時(shí)機(jī)：多項(xiàng)臨床研究顯示，延遲給藥（臨床診斷VAP超過24h或獲得微生物學(xué)結(jié)果后開始給藥)，即使接受了恰當(dāng)?shù)闹委煟琕AP病死率仍會(huì)升高。推薦：VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療(1C),39,治療一、VAP的抗菌藥物治療,(一)初始經(jīng)驗(yàn)性治療2抗菌藥物的選擇：對(duì)VAP至今仍無(wú)最佳治療方案。選擇抗菌藥物應(yīng)重點(diǎn)考慮下述3個(gè)因素：VAP發(fā)生時(shí)間(早發(fā)晚發(fā))本地區(qū)(病區(qū))細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料是否存在MDR菌感染的高危因素。高危因素：90d內(nèi)曾使用抗菌藥物正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙住院時(shí)間5d以上居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。,40,VAP常見可能致病菌及初始經(jīng)驗(yàn)性治療抗菌藥物的選擇,41,治療一、VAP的抗菌藥物治療,(一)初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮為MDR菌，可選擇聯(lián)合治療(1B),42,治療一、VAP的抗菌藥物治療,(二)目標(biāo)性治療抗菌藥物的目標(biāo)性治療是在充分評(píng)估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予針對(duì)性治療的一種策略。一旦獲得病原學(xué)證據(jù)，應(yīng)及時(shí)由初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療。,43,VAP常見耐藥菌目標(biāo)治療的抗菌藥物選擇,44,治療一、VAP的抗菌藥物治療,(三)經(jīng)氣管局部（霧化）抗菌藥物治療霧化微粒平均直徑?jīng)Q定藥物沉積部位，如直徑20m則只沉積在鼻、咽、喉及上部氣管；霧化微粒15m是最適宜的，可使藥物沉積在細(xì)支氣管和肺泡。常用的霧化裝置中，超聲霧化的藥物平均微粒直徑3.0-3.6m，流速低，顆粒小，濃度高，尤其適用于插管患者。最常使用的霧化抗菌藥物：氨基糖苷類。建議：對(duì)多重耐藥非發(fā)酵菌VAP，全身抗感染治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥物治療(2C),45,治療一、VAP的抗菌藥物治療,(四)療程1抗感染治療療程推薦：VAP抗感染療程一般為7-10d（短療程），如臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷，則可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間(1B),46,治療一、VAP的抗菌藥物治療,(五)降階梯治療：降階梯治療策略已成為重癥感染患者抗菌藥物治療的國(guó)際共識(shí)。推薦：VAP患者抗感染推薦降階梯治療策略(1C)。,47,治療一、VAP的抗菌藥物治療,（六）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT-指導(dǎo)抗生素使用血清PCT0.25g/L時(shí)，可不用或停用抗菌藥物；血清PCT0.25-0.5g/L或與治療前相比下降幅度80血清PCT0.5g/L或與治療前相比下降幅度80血清PCT0.5g/L或高于治療前水平,沿用原治療方案,降階梯或停用抗菌藥物,應(yīng)更換抗生素,48,治療二、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,推薦：VAP治療不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(1C)合并或繼發(fā)感染性休克時(shí)，可按照感染性休克的治療原則，加用糖皮質(zhì)激素。,49,治療三、物理治療,胸部物理治療是指采用物理方法可預(yù)防或減少氣道內(nèi)分