常用局部麻醉方法

.,第三節(jié)局部麻醉方法,.,一、表面麻醉,概念將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經(jīng)未稍以產(chǎn)生粘膜麻醉。適應(yīng)證：適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術(shù)或檢查。,.,常用的表面麻醉及麻醉方法,眼部滴入法表面麻醉鼻腔粘膜棉片浸藥填敷法表面麻醉咽喉、氣管及支氣管內(nèi)噴霧法表面麻醉環(huán)甲膜穿刺注藥法表面麻醉尿道內(nèi)灌入法表面麻醉,.,常用藥為051丁卡因，一次限量為40毫克，2利多卡因，一次限量為100毫克。因粘膜供血豐富，藥物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉藥的劑量應(yīng)減至相當(dāng)于浸潤(rùn)麻醉藥最大劑量的1412。,.,二、局部浸潤(rùn)麻醉,概念將局部麻藥注射于手術(shù)部位的各層組織內(nèi)，使神經(jīng)末稍發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，稱為局部浸潤(rùn)麻醉。適應(yīng)證體表手術(shù)、有創(chuàng)造性檢查的麻醉。,.,常用局麻藥,根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、部位，選擇應(yīng)用于局部浸潤(rùn)麻醉的局麻藥及濃度。短時(shí)效：普魯卡因?yàn)榫植拷?rùn)最為常用的局部麻醉藥，濃度0.25%1%，作用時(shí)間4560分鐘，成人一次限量1g。中等時(shí)效：利多卡因濃度0.25%0.5%，作用時(shí)間90120分鐘，成人一次限量400mg長(zhǎng)時(shí)效：布比卡因濃度0.2%0.25%，作用時(shí)間300420分鐘，成人一次限量150mg。長(zhǎng)時(shí)效：羅哌卡因濃度0.2%0.25%，作用時(shí)間240480分鐘，成人一次限量200mg。,.,局部浸潤(rùn)麻醉方法,先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時(shí)注射針應(yīng)在前一皮丘內(nèi)刺入，只有第一針刺入時(shí)才有痛感，此即一針技術(shù)。然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴(kuò)大浸潤(rùn)范圍。,.,3注藥時(shí)應(yīng)將較大量麻藥在短時(shí)內(nèi)加壓注入，使麻藥在組織內(nèi)產(chǎn)生水壓作用，即為張力性浸潤(rùn)，因此麻藥能與神經(jīng)未稍廣泛而均勻地接觸，使麻醉效果更為增強(qiáng)。4每次注藥前都要回抽注射器，以免誤注入血管內(nèi)。,.,三、區(qū)域阻滯麻醉,概念圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。適應(yīng)證適用于短小手術(shù)及避免穿刺病理組織的手術(shù)。操作方法同局部浸潤(rùn)麻醉。,.,四、神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯,概念將局麻藥注射至神經(jīng)干(叢、節(jié))旁，暫時(shí)阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使受該神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為神經(jīng)阻滯麻醉。,.,神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯適應(yīng)證,手術(shù)范圍、時(shí)間，病人精神狀態(tài)、合作程度；單一神經(jīng)或神經(jīng)叢支配區(qū)域，一次阻滯能夠滿足手術(shù)需要；其它麻醉方法的補(bǔ)充。,.,神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯禁忌癥,穿刺部位感染、畸形；解剖變異；腫瘤；凝血功能異常。,.,注意事項(xiàng),神經(jīng)阻滯為盲探性操作，要求病人清醒合作，能及時(shí)說(shuō)出異感并能辨別異感放射的部位操作者必須熟悉定位標(biāo)志，操作力求準(zhǔn)確、輕巧多種入路和方法中宜采用簡(jiǎn)便、安全和易于成功的方法但若穿刺點(diǎn)附近有感染、腫瘤或畸形時(shí)，則需變換入路神經(jīng)刺激器可提高穿刺成功率,.,（一）頸神經(jīng)叢阻滯,.,由C1C4脊神經(jīng)的前支組成，C1以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主，C2C4神經(jīng)后根均為感覺(jué)神經(jīng)纖維淺支由胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出后形成四個(gè)分支：枕小N耳大N頸橫N鎖骨上N頸深支多分布于頸前及頸側(cè)方的深層組織中,頸叢解剖,.,頸叢CervicalPlexus,組成C14前支位置胸鎖乳突肌上段深面分支皮支(4)肌支(1),.,枕小神經(jīng)枕部皮膚耳大神經(jīng)耳周皮膚頸橫神經(jīng)頸部皮膚鎖骨上神經(jīng)頸側(cè)區(qū)胸壁上部,頸叢皮支Cautaneousbranches,.,頸淺叢的支配區(qū)域,.,膈神經(jīng)Phrenicn膈肌運(yùn)動(dòng)，感覺(jué),頸叢肌支Muscularbranches,.,頸叢膈神經(jīng)Phrenicnerve,.,頸叢阻滯穿刺點(diǎn),.,頸淺叢神經(jīng)阻滯,仰臥位，去枕、頭偏向?qū)?cè)，胸鎖乳頭肌后緣中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿透肌膜，將局麻藥液注射到肌膜下。也可以在胸鎖乳突肌淺表向乳突、鎖骨和頸前方向作浸潤(rùn)注射，以分別阻滯枕小、耳大、頸前和鎖骨上神經(jīng),.,頸部淺表和較深部位手術(shù)，如甲狀腺大部分切除術(shù)及頸部大塊組織清除手術(shù),適應(yīng)證禁忌證,難以保持上呼吸道通暢者雙側(cè)頸深叢阻滯,.,頸深叢神經(jīng)阻滯,體位、定位仰臥，頭偏向?qū)?cè)，乳突尖至鎖骨中點(diǎn)連線中點(diǎn)為第4頸椎橫突位置，乳突尖下方11.5cm處為第2頸椎橫突，2、4橫突之間為第3頸椎橫突,.,頸深叢神經(jīng)阻滯,阻滯方法在2、3、4頸椎橫突點(diǎn)分別行神經(jīng)阻滯，各點(diǎn)注射局麻藥34ml改良頸叢阻滯技術(shù)以C4橫突作穿刺點(diǎn)，一次性注入局麻藥1015ml,.,頸神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥,藥液誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙局麻藥毒性反應(yīng)膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯Homerssyndrom椎動(dòng)脈損傷引起血腫,.,（二）臂神經(jīng)叢阻滯,.,（二）臂神經(jīng)叢阻滯,解剖臂神經(jīng)叢主要由C5C8及T1脊神經(jīng)前支組成，有時(shí)C4及T2脊神經(jīng)前支分出的小分支也參與適應(yīng)證臂神經(jīng)叢阻滯適用于上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù)或上肢關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù),.,臂叢位置,位置頸根部斜角肌間隙及腋窩方法阻滯麻醉鎖骨上路腋路,.,組成C5T1前支五個(gè)根三個(gè)干六個(gè)股三個(gè)束五個(gè)支,臂叢組成Constitution,C5T1,鎖骨上部,鎖骨下部,臂叢鞘,.,臂叢,根,干,股,束,支,鎖骨上部,鎖骨下部,.,臂叢,C5-T1前支組成。有5根、3干、6股、3束。分鎖骨上部和鎖骨下部。,頸根部及腋窩。,重要的分支有胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)和腋神經(jīng)。,.,正中神經(jīng)尺神經(jīng)肌皮神經(jīng)橈神經(jīng)腋神經(jīng)胸長(zhǎng)神經(jīng)胸背神經(jīng),臂叢肌支,.,-臂肌前群,-前臂前群1塊半肌、小魚(yú)際群,-前臂前群6塊半肌、魚(yú)際群等,-臂肌、前臂肌的后群,-三角肌等,-前鋸肌,-背闊肌,.,臂神經(jīng)叢阻滯方法,肌間溝阻滯法腋路阻滯法鎖骨上阻滯法鎖骨下阻滯法,臂叢神經(jīng)阻滯方法的路徑,肌間鉤法,腋路法,鎖骨上法,鎖骨下法,.,1肌間溝阻滯法,體位：仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼體旁，手盡量下垂以暴露頸部。定位：頸神經(jīng)叢肌間溝阻滯法關(guān)鍵是要找到前、中斜角肌間的肌間溝，肌間溝上窄下寬，沿溝向下觸膜于鎖骨上約1cm可觸及細(xì)條橫向走行肌肉即肩胛舌骨肌，該肌與前、中斜角肌共同構(gòu)成一個(gè)三角，該三角靠肩胛舌骨肌處即為穿刺點(diǎn)。,肌間溝阻滯法,.,1肌間溝阻滯法,定位：遇有肥胖頸短肩胛舌骨肌不清楚，可以鎖骨上2cm的肌間溝為穿刺點(diǎn)或經(jīng)環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。若沿溝下摸，在鎖骨上窩觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)，并向間溝內(nèi)深壓，病人訴手臂麻木、酸脹或異感，進(jìn)一步證實(shí)定位無(wú)誤。,肌間溝阻滯法,.,1肌間溝阻滯法,3.操作：常規(guī)消毒，穿刺點(diǎn)處作皮丘，以3-4cm22G穿刺針垂直刺入，略向腳側(cè)推進(jìn)，直至出現(xiàn)異感或觸及橫突為止，回抽無(wú)血和腦脊液，注入25-30ml局麻藥。注藥時(shí)壓迫穿刺點(diǎn)上部肌間溝，可促使藥液向下擴(kuò)散，則尺神經(jīng)阻滯可較完善。,.,1肌間溝阻滯法,優(yōu)點(diǎn)：易于掌握，對(duì)肥胖或不合作小兒也適用；上臂、肩部及橈側(cè)阻滯好；高位阻滯不會(huì)引起氣胸；小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部。,.,1肌間溝阻滯法,缺點(diǎn)：尺神經(jīng)阻滯起效遲，有時(shí)需增加藥液容量才被阻滯；有誤入蛛網(wǎng)下腔或硬膜外間隙的危險(xiǎn)；有損傷椎動(dòng)脈可能；不宜同時(shí)雙側(cè)阻滯，以免雙側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)被阻滯低位肌間溝法可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸Homerssyndrom喉返神經(jīng)被阻滯,.,2.鎖骨上阻滯法,(1)定位：仰臥位患側(cè)肩下墊一薄枕，頭偏向?qū)?cè)，上肢緊貼體旁并盡量下垂，鎖骨中點(diǎn)上方1-1.5cm處即穿刺點(diǎn)。(2)操作：穿刺針刺入皮膚后水平進(jìn)針直到上肢出現(xiàn)異感或觸及第一肋骨，然后穿刺針沿第一肋骨骨面前后移動(dòng)尋找異感，出現(xiàn)異感后回抽無(wú)血、氣體，即可注入20ml局麻藥。由于臂叢在此處神經(jīng)干最粗大，故阻滯完善但起效遲,.,2.鎖骨上阻滯法,(3)優(yōu)缺點(diǎn)：定位簡(jiǎn)單，但血胸、氣胸發(fā)生率高，臨床上已較少采用。,.,3.腋路臂叢阻滯法,體位與定位“舉手禮”狀，先在腋窩處觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)，再沿動(dòng)脈走向，向上觸及胸大肌下緣腋動(dòng)脈搏動(dòng)消失處，略向下取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn),.,3.腋路臂叢阻滯法,操作方法穿刺針與動(dòng)脈呈20夾角，緩慢進(jìn)針，直到出現(xiàn)刺破紙樣的落空感，表明針尖已刺入腋部血管神經(jīng)鞘，松開(kāi)針頭，針可隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)，即可認(rèn)為針已進(jìn)入腋鞘內(nèi),.,腋路臂叢阻滯成功的標(biāo)志,針隨腋動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)回抽無(wú)血注藥后呈梭形擴(kuò)散同時(shí)病人可訴上肢發(fā)麻上肢尤其前臂不能抬起皮膚表面血管擴(kuò)張,.,優(yōu)點(diǎn)易于阻滯不會(huì)引起氣胸不會(huì)阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)無(wú)誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙的危險(xiǎn),3.腋路臂叢阻滯法,.,缺點(diǎn),上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無(wú)法移位病人不能應(yīng)用此法局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率較高上臂阻滯效果較差橈神經(jīng)阻滯可能較差,.,4.鎖骨下血管旁阻滯法,因仍有氣胸的可能性，穿刺時(shí)若無(wú)異感，失敗率達(dá)50，臨床上也已少采用,.,臂叢阻滯常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,.,出血及血腫,各徑路穿刺時(shí)均有可能分別刺破頸內(nèi)、外靜脈，鎖骨下動(dòng)脈，腋動(dòng)脈或腋靜脈，引起出血如穿刺時(shí)回抽有血液，應(yīng)拔出穿刺針，局部壓迫止血，然后再改變方向重新穿刺,.,局麻藥毒性反應(yīng),多因局麻藥用量大或誤入血管所致及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)癥支持治療,.,聲音嘶啞,因喉返神經(jīng)被阻滯所致，可發(fā)生于肌間溝法及鎖骨上法阻滯，注藥時(shí)壓力不要過(guò)大，藥量不宜過(guò)多，則可避免,.,Homerssyndrom,同側(cè)瞳孔及眼裂縮小，上眼瞼下垂，眼球輕度凹陷、結(jié)膜充血、鼻充血和阻塞感，面部無(wú)汗，支配區(qū)溫度升高多見(jiàn)于肌間溝法阻滯，為SGB所致，不需處理，可自行恢復(fù),.,氣胸,多見(jiàn)于鎖骨上法，穿刺針?lè)较虿粚?duì)，刺入過(guò)深，定位偏低，或穿刺時(shí)病人咳嗽使肺尖過(guò)度膨脹，胸膜及肺尖均被刺破，使肺內(nèi)氣體漏至胸膜腔，此類氣胸發(fā)展緩慢，有時(shí)數(shù)小時(shí)之后病人才出現(xiàn)癥狀行胸腔抽氣或行胸腔閉式引流,.,膈神經(jīng)麻痹,發(fā)生于肌間溝法和鎖骨上法，可出現(xiàn)胸悶、氣短、通氣量減少，必要時(shí)吸氧或輔助呼吸,.,高位硬膜外阻滯或全脊麻,肌間溝法進(jìn)針過(guò)深，穿刺針從椎間孔進(jìn)入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙，使局麻藥注入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下隙一旦發(fā)生全脊麻應(yīng)立即搶救，呼吸循環(huán)支持,.,思考題？,局麻藥的毒性反應(yīng)有哪些？如何預(yù)防和治療？頸叢神經(jīng)阻滯有哪些并發(fā)癥？