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新世紀(jì)女大學(xué)生助學(xué)金申請(qǐng)表（大學(xué)新生）填表日期： 年 月 日 姓 名姓名拼寫近 期免 冠照 片身份證號(hào) 性別出生日期 年 月 日民族高中畢業(yè)學(xué)校 縣(市、區(qū)) 學(xué)校 年級(jí) 班 郵政編碼 錄取高等院校(附錄取通知書復(fù)印件) 院校 系 專業(yè) 班級(jí)通訊地址： 郵政編碼 區(qū)號(hào) 學(xué)校電話 學(xué)費(fèi) 高考總分（文科理科）是否為保送生是 / 否總 分個(gè)人銀行賬戶資料戶 名 (申請(qǐng)學(xué)生本人的真實(shí)姓名)開戶行名 銀行 分行 支行 分理處賬(卡)號(hào)曾獲縣級(jí)以上何種獎(jiǎng)勵(lì)中學(xué)期間曾獲何種資助?(請(qǐng)具體說明)姓名年齡職業(yè)聯(lián)系電話父親母親家庭情況住 址郵政編碼家庭年收入供養(yǎng)人口（有無傷??？老人？無勞動(dòng)力的人口?)幾人務(wù)農(nóng)幾人務(wù)工其他子女（兄弟姐妹情況）上學(xué)？名（小學(xué)/初中/高中/大學(xué) /其他貸款說明有無申請(qǐng)生源地貸款？有無獲得其他形式的經(jīng)濟(jì)援助？（詳細(xì)說明）操行評(píng)語及高中畢業(yè)學(xué)校推薦意 見年 月 日縣級(jí)希望工程工作機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人簽字：(公章) 年 月 日省青基會(huì)意 見負(fù)責(zé)人簽字：(公章) 年 月 日手 寫 申 請(qǐng) 書簽字： 日期：本表一式三份，縣級(jí)希望工程機(jī)構(gòu)、省青基會(huì)和新世紀(jì)教育基金各留一份

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