結(jié)核性腦膜炎診斷評(píng)分與標(biāo)準(zhǔn)解讀ppt課件VIP

結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀,結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmeningitis,TBM）是由結(jié)核分枝桿菌（Mtb）感染引起的非化膿性細(xì)菌性腦膜炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核桿菌感染約占結(jié)核感染5-10%，在肺外結(jié)核中診斷難度、病死率、致死率均最高，病死率在20%50%左右。,TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學(xué)不典型腦脊液收集有限，Mtb是細(xì)胞內(nèi)寄生菌，很多檢測(cè)TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。目前，尚無(wú)一種方法可完全解決TBM診斷的問(wèn)題,TBM的診斷,1.臨床依據(jù)2.腦脊液依據(jù)3.腦影像學(xué)依據(jù)4.其他部位結(jié)核依據(jù),臨床上常用TBM診斷依據(jù),臨床依據(jù)：結(jié)核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性神經(jīng)功能缺損，意識(shí)障礙等。,臨床上常用TBM診斷依據(jù),約1/3不典型多數(shù)壓力增高，可達(dá)200-400mmH2O無(wú)色透明，渾濁或出現(xiàn)薄膜；細(xì)胞數(shù)多在50-500/L,分類(lèi)：早期中性粒細(xì)胞明顯增高，恢復(fù)期以淋巴為主蛋白含量多在1-3g/L60%以上葡萄糖低于正常,腦脊液,臨床上常用TBM診斷依據(jù),無(wú)特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多種形式頭CT早期主要為腦膜強(qiáng)化，后期主要為阻塞性腦積水頭MRI，較CT敏感，尤其是波及腦膜或腦干時(shí),影像學(xué),臨床上常用TBM診斷依據(jù),分為直接病原學(xué)檢查和間接病原學(xué)檢查公認(rèn)的確認(rèn)結(jié)核桿菌的方法為：i腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌ii腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核桿菌iiiPCR法檢出結(jié)核桿菌TBM患者腦脊液Mtb載量較低，敏感度明顯低于顱外結(jié)核PCR檢測(cè)也存在較高假陽(yáng)性與假陰性率，不作為唯一手段,病原學(xué)依據(jù),臨床上常用TBM診斷依據(jù),結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專(zhuān)家共識(shí),先前的TBM診斷標(biāo)準(zhǔn),AdultsonlyTorok(2008，PlosOne)Kalita(2007，EJN,歐洲神經(jīng)科學(xué)雜志)Thwaites(2004，NEnglJMed)ChildrenonlyvanWell(2009，Pediatrics，兒科雜志，美國(guó))Andronikou(2006，PediatrRadiol）Saitoh(2005，PediatrInfectDisJ）AdultsandChildrenNageshBabu(2008，NeurosciLett）Rafi(2007，IntJTubercLungDis）,Thwaites結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（2004,GuyThwaites,倫敦Kings學(xué)院）,Thwaites（2004）,病例對(duì)象：HIV陽(yáng)性或陰性，14歲診斷分類(lèi)為：確診TBM，很可能TBM，可能的TBM確診TBM：臨床腦膜炎證據(jù)及腦脊液檢測(cè)出抗酸桿菌,Thwaites（2004）,很可能的TBM：臨床腦膜炎證據(jù)及以下3條中至少1條i）CSF以外標(biāo)本結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性ii）胸部放射資料提示活動(dòng)性肺結(jié)核iii)其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù),Thwaites（2004）,可能的TBM臨床腦膜炎證據(jù)及以下7條中至少4條1.既往結(jié)核病史2.CSF中淋巴細(xì)胞為主3.病史超過(guò)5天4.CSF糖/血糖50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（2.2mmol/L或低于血漿糖50%）2.相對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎鑒別而言，下列證據(jù)更支持TBMi外觀清亮ii細(xì)胞數(shù)900-1000Liii中性粒細(xì)胞少于30-75%iv蛋白濃度高于1g/L3.類(lèi)似CSF改變同樣鑒于隱球菌腦膜炎及HIV感染患者4.Meta分析表明CSF結(jié)核菌核酸檢測(cè)敏感度約56%，特異性約98%，推薦疑診病例常規(guī)檢測(cè),結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分,影像學(xué)評(píng)分（最大=6分）,結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分,影像學(xué)評(píng)分,1.影像學(xué)證據(jù)很重要，但并非必須2.TBM在顱腦CT最常見(jiàn)改變?yōu)槟X積水和顱底腦膜強(qiáng)化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強(qiáng)化；青少年及成人腦積水約45%，腦膜強(qiáng)化8-34%。3.腦梗死約有8-44%，結(jié)核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究顯示兒童TBM患者中，增強(qiáng)前顱底高信號(hào)表現(xiàn)其特異性高達(dá)100%，但尚未得到其他研究的驗(yàn)證。5.聯(lián)合腦膜強(qiáng)化、腦梗死以及腦積水3方面證據(jù)，其特異性仍可達(dá)100%，3者中腦膜強(qiáng)化為最敏感證據(jù)。6.MRI較CT更為敏感，腦膜強(qiáng)化約82%，腦積水77%，無(wú)癥狀性結(jié)核瘤約有74%,結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分,其他部位結(jié)核證據(jù)（最大分=4分）,結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分,結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分,其他部位結(jié)核證據(jù),1.胸部X片異常約有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外結(jié)核證據(jù)部位包括肺、淋巴結(jié)、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽(yáng)性病例較為罕見(jiàn)，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.專(zhuān)家共識(shí)建議常規(guī)尋找CNS外結(jié)核證據(jù)，包括胸部放射，或CT、MRI及超聲，在痰液、胃嘔吐物、淋巴結(jié)、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的標(biāo)本中尋找結(jié)核桿菌，,2009專(zhuān)家共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn),TBM診斷分為4個(gè)類(lèi)型,結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下一項(xiàng)或多想腦膜炎的癥狀和體征：頭痛、易激惹、嘔吐、發(fā)熱、頸強(qiáng)直、抽搐、局灶性神經(jīng)功能缺損、意識(shí)障礙或倦怠,結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn),確診的結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn),很可能的結(jié)核性腦膜炎符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備,結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn),可能的結(jié)核性腦膜炎符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備,結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn),無(wú)結(jié)核性腦膜炎已有其他疾病的診斷成立，無(wú)確診的結(jié)核性腦膜炎或令人信服的二元疾病征象。,結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn),無(wú)結(jié)核性腦膜炎根據(jù)患者年齡，免疫狀態(tài)機(jī)地域分布應(yīng)行相應(yīng)的微生物學(xué)（染色、培養(yǎng)、核酸檢測(cè)）、血清學(xué)或病理學(xué)檢查，建議常規(guī)行革蘭氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋體及HIV檢測(cè)。,疑診TBM,結(jié)核性腦膜炎診斷分類(lèi)圖,腰椎穿刺,腦CT/MRI,確診TBM,很可能的TBM診斷評(píng)分10/12,可能的TBM診斷評(píng)分6-9/6-11,無(wú)TBM：其它替代診斷,結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn),與先前的診斷標(biāo)準(zhǔn)相比：1.沿用了結(jié)核性腦膜炎診斷分類(lèi)的方法，分為確診、很可能、可能、無(wú)結(jié)核性腦膜炎4種診斷類(lèi)別。2.引入了結(jié)核性腦膜炎診斷評(píng)分。3.制定了疑診TBM病例的診斷流程表。,結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專(zhuān)家共識(shí),對(duì)治療的意見(jiàn)：由于腦脊液細(xì)胞涂片和結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率極（10%），按照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結(jié)核性腦膜炎。鑒于該病的嚴(yán)重后果，專(zhuān)家共識(shí)建議，高度懷疑結(jié)核桿菌感染的腦膜炎患者應(yīng)盡早開(kāi)始抗結(jié)核藥物治療。,TBM2009年標(biāo)準(zhǔn)總結(jié),本專(zhuān)家共識(shí)旨在提供一個(gè)有力且貼近實(shí)踐的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以應(yīng)對(duì)目前TBM診斷的困難這一挑戰(zhàn)。盡管仍存在局限性，但是我們相信一個(gè)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)在今后的臨床研究中的應(yīng)用無(wú)處不在。加強(qiáng)證據(jù)基礎(chǔ)至關(guān)重要，診斷技術(shù)的進(jìn)步有利于標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)完善，最終改善病患診療。,結(jié)核性腦膜炎檢測(cè)方法進(jìn)展,又稱(chēng)尼氏染色（Ziehl-Neelsenstain），為最傳統(tǒng)方法，特異性高，敏感度低（痰液13%-23%）。腦脊液檢出率更低，有研究顯示，腦脊液中Mtb數(shù)量需超過(guò)100010-6/L方能在鏡下觀察到。結(jié)核菌細(xì)胞壁脂質(zhì)含量較高，約占干重的60%,尤其有大量分支菌酸（mycolicacid）包圍在肽聚糖外層，染料較難傳入，革蘭染色無(wú)效?？顾崛旧袘?yīng)用石碳酸具有腐蝕性，可以破壞結(jié)核菌菌壁，使用品紅進(jìn)入菌內(nèi)與核酸結(jié)合，從而顯色。,傳統(tǒng)方法抗酸染色,改良的抗酸染色主要從三個(gè)方面改進(jìn)玻片離心沉淀法收集腦脊液細(xì)胞，提高結(jié)核菌檢測(cè)濃度。應(yīng)用脂質(zhì)溶解劑Triton-X100（聚乙二醇辛基苯基醚）破膜，增加細(xì)胞通透性及結(jié)核菌菌壁通透性。品紅染料具有自發(fā)熒光特性，應(yīng)用熒光顯微鏡在546nm綠色熒光油鏡下觀察提高檢出率。,傳統(tǒng)方法抗酸染色,傳統(tǒng)方法抗酸染色,Mtb培養(yǎng)是診斷結(jié)核感染的金標(biāo)準(zhǔn)之一。確診的同時(shí)可以鑒別非Mtb、Mtb分型，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)、藥物研究。常用羅氏培養(yǎng)法，敏感度約20-40%，需時(shí)4-8周。分支桿菌生長(zhǎng)指示管（MGIT-960）系統(tǒng)，美國(guó)Becton公司研制的全自動(dòng)液體培養(yǎng)系統(tǒng)，敏感度較羅氏法提高10%以上，平均報(bào)告時(shí)間15.3-17.4天。,傳統(tǒng)方法結(jié)核菌培養(yǎng),結(jié)核菌培養(yǎng),基于T細(xì)胞的干擾素釋放試驗(yàn)（interferongammareleaseassay,IGRA）是結(jié)核診斷領(lǐng)域期待已久的最新進(jìn)展原理是當(dāng)體內(nèi)曾經(jīng)受到結(jié)核桿菌抗原刺激而致敏的T淋巴細(xì)胞再次遇到同類(lèi)抗原時(shí)能夠產(chǎn)生IFN-，通過(guò)直接檢測(cè)其濃度或進(jìn)行斑點(diǎn)試驗(yàn)，可以從單個(gè)細(xì)胞的水平檢測(cè)分泌IFN-的細(xì)胞數(shù)量，從而判斷機(jī)體有無(wú)結(jié)核感染。常用結(jié)核菌特異性抗原為早期分泌靶向抗原（ESAT-6）和培養(yǎng)濾過(guò)蛋白（CFP-10）特異性較高（85%-100%），與卡介苗及非結(jié)核分支桿菌不存在抗原交叉，敏感度達(dá)94%左右美國(guó)FDA、歐盟、加拿大及日本等均已認(rèn)可用于臨床檢驗(yàn),結(jié)核桿菌T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（TB-spot）,結(jié)果,前提：通常正常結(jié)果，空白對(duì)照孔沒(méi)有或有很少的斑點(diǎn)而植物血凝素PHA對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)超過(guò)20個(gè)。1.陽(yáng)性結(jié)果：空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為05個(gè)且（抗原A或抗原B斑點(diǎn)數(shù))-（空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)）6空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)6-10個(gè)時(shí)且（抗原A或抗原B斑點(diǎn)數(shù)）2倍空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)2.陰性結(jié)果：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)且對(duì)照孔正常,結(jié)果的診斷,陽(yáng)性結(jié)果：,1.提示患者體內(nèi)存在結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞，患者存在結(jié)核感染。但是否為活動(dòng)性結(jié)核病，需結(jié)合臨床癥狀及其它檢測(cè)指標(biāo)綜合判斷。2.T-SPOT.TB結(jié)果不能作為單獨(dú)或是決定性的診斷結(jié)核病的依據(jù)。3.雖然ESAT-6和CFP10在所有的BCG菌株，以及絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌中缺失，但T-SPOT.TB的陽(yáng)性結(jié)果有可能是堪薩斯、蘇氏、戈登或海分枝桿菌的感染引起的。,陰性結(jié)果：,提示患者體內(nèi)不存在針對(duì)結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞。如出現(xiàn)以下情況，陰性結(jié)果不能排除結(jié)核桿菌感染的可能：1、因感染階段不同（如標(biāo)本是在細(xì)胞免疫發(fā)生前獲取的）引起的假陰性結(jié)果；2、少數(shù)免疫系統(tǒng)功能不全的情況，如HIV感染者、腫瘤患者、兒童等；3、以及其它免疫學(xué)、實(shí)驗(yàn)非正常操作的差異