藥劑：抗高血壓藥1

南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,復(fù)習,A呋塞米B甘露醇C氫氯噻嗪D布美他尼E乙酰唑胺,2.高鈣血癥用3.糖尿病并高血壓不宜選用4.腦水腫者伴心衰宜選用5.腎性尿崩癥用6.嚴重肺水腫者伴聽力減退用,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,抗高血壓藥(又稱降壓藥),第十二章,又稱降壓藥,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,掌握：一線抗高血壓藥物熟悉：抗高血壓藥物分類了解：其他抗高血壓藥物,本章要求,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,標準是根據(jù)臨床及流行病學資料人為界定的:,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,1998年美國高血壓預(yù)防、評價和治療聯(lián)合委員會第六次會議報告：理想血壓：120/80mmHg正常血壓：130/85mmHg正常高限：130139/8589mmHg高血壓：140/90mmHg(18.7/12.0kPa),南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,高血壓：1級：收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg2級：收縮壓160-179mmHg或舒張壓100-109mmHg3級：收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,高血壓,原發(fā):90%,繼發(fā):10%腎A狹窄、腎實質(zhì)病變、嗜鉻細胞瘤、妊娠,直接并發(fā)癥,腦血管意外,腎功衰竭,心力衰竭,冠心病,抗高血壓藥的目的：降血壓的同時預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低死亡率。,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,病例：患者，男，58歲，工程師，高血壓病史8年，近一年經(jīng)常出現(xiàn)活動后心悸、氣短，今日加重查體：BP：160/110mmHgHR：102次/分心臟擴大，肝腫大，下肢浮腫診斷：高血壓、慢性充血性心力衰竭治療：？,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,高血壓的治療,1、非藥物治療,2、藥物治療,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,非藥物治療:,1戒煙限酒:是高血壓患者預(yù)防預(yù)防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改變措施.HBP患者,攝入乙醇量50g/d2減輕體重:肥胖的高血壓患者,其體重減輕5kg即能降低血壓,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,3合理膳食:HBP患者鈉攝入量應(yīng)低于6g/d4適當運動:輕度運動可降低收縮壓46mmHg,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,5、心理平衡：避免心理因素和環(huán)境壓力、其它:注意補充鈣鉀鎂及纖維素或魚肝油等營養(yǎng)物質(zhì),南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，原則上應(yīng)該降致病人耐受的最大水平,一般至少140/90mmhg。,二藥物治療,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,1.安全有效地降低血壓2.有利于改善代謝障礙3.保護靶器官不受損害，有效降低高血壓的并發(fā)癥4.適用于配合全身其它疾病的治療,減少不良反應(yīng),抗高血壓藥物治療新觀念,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,血壓形成的基本因素：,心排血量：心功能外周血管阻力：小動脈緊張度足夠的血液充盈(循環(huán)血量),南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,藥物分類：,一.利尿藥氫氯噻嗪二.鈣拮抗藥(CCB)硝苯地平三.抑制RAS藥物,ACEI卡托普利AT1拮抗藥氯沙坦腎素抑制藥雷米克林,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,四.交感神經(jīng)抑制藥1.中樞性降壓藥可樂定2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明3.NA能神經(jīng)末梢阻滯藥利血平、胍乙啶4.腎上腺素受體阻斷藥1受體阻斷藥哌唑嗪受體阻斷藥普萘洛爾、受體阻斷藥拉貝洛爾,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,五.血管擴張藥1.直接擴張血管肼屈嗪、硝普鈉2.鉀通道開放藥二氮嗪、米諾地爾3.其他擴血管藥酮色林,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,小結(jié)一線降壓四族五類最為基礎(chǔ)是利尿藥鈣拮抗藥諸“地平”阻斷藥“洛爾”叫轉(zhuǎn)化酶抑眾“普利”AT1阻斷“沙坦”浩,ABCD”，即A（ARB和ACEI）、B（a、-Blocker）C（CCB）、D（Diuretics）,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,第一大家族：利尿藥,常用藥物：噻嗪類,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,排鈉Na+Na+-Ca2+Ca2+血管平滑肌舒張,2.長期應(yīng)用:,1.早期：排鈉利尿減少血容量,降壓機制,第一大家族：利尿藥,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,(1)作用溫和、持久，長期用無耐受(2)降壓時伴腎素活性(3)能對抗其它降壓藥引起的水鈉潴留(4)無心率加快,降壓特點,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,2.合用聯(lián)合治療各期高血壓,3.伴氮質(zhì)血癥或尿毒癥腎功不全-高效利尿藥,【臨床應(yīng)用】,1.單用輕度高血壓首選藥,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,1.電解質(zhì)紊亂K+Na+Mg2+Cl-2.血糖糖尿病患者禁用3.血脂尿酸注意：合并留K+利尿藥或ACEI,【不良反應(yīng)】,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,吲達帕胺,特點,降壓時對血容量、心率及心律影響小或無,長期應(yīng)用很少影響腎小球濾過率或腎血流量，對腎功能具有保護作用,對糖、脂肪代謝無不良影響，無尿酸,降壓溫和，作用時間較長，療效確切（2.5mg/次/day）,逆轉(zhuǎn)心室肥厚,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,第二大家族：鈣拮抗藥,定義:,阻滯Ca2+從細胞外液經(jīng)電壓依賴性鈣通道進入細胞內(nèi)，從而降低細胞內(nèi)鈣的藥物,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,分類：,按化學結(jié)構(gòu)分為：二氫吡啶類：硝苯地平血管苯烷胺類：維拉帕米地爾硫卓類：地爾硫卓,血管心臟,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,長效類，起效平緩t1/2長反射性作用小防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)效佳；,尼群地平:中效,拉西地平：長效,氨氯地平：長效,注意：劑量不易過大，以免血壓急劇下降引起心肌缺血，增加猝死率,硝苯地平：短效,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,硝苯地平,【藥理作用】,1、抑制血管平滑肌細胞Ca+的內(nèi)流，血管舒張，血壓下降；2、抑制心肌細胞Ca+的內(nèi)流，心肌收縮力減弱，血壓下降。,nifidipine,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,硝苯地平,【作用特點】,1、降壓作用強、快、持久；2、降壓可反射性引起心率，腎素活性：+利尿藥、受體阻斷藥、ACEI3、不引起脂質(zhì)和糖代謝異常-糖尿病高脂血癥4、降壓時不減少腎血流量腎病,1、用于輕、中、重度高血壓。2、伴有心力衰竭、腎功能不全或心絞痛患者。,【臨床應(yīng)用】,nifidipine,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,頭痛、低血壓、肢端麻木等踝部水腫、反射性興奮交感神經(jīng)如心悸禁忌癥：肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死等,【不良反應(yīng)】舒張血管,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,氨氯地平Amlodipine,特點：第二代長效，1.P.O.吸收好，起效和緩，漸進降壓(6-8wk達高峰），維持平穩(wěn)而持久。q.d。2.選擇性舒張血管平滑肌,對心率、房室結(jié)傳導(dǎo)、心肌收縮力均無明顯影響,反射性作用小。3.適用于高血壓治療,并能減輕或逆轉(zhuǎn)左室肥厚。4.常見不良反應(yīng)有頭痛、水腫、頭暈、惡心等。,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,尼群地平,第二代：t1/2長、起效和緩擴張冠狀動脈的選擇性更佳反射性作用小防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)；尼莫地平脂溶性高；強效腦血管擴張藥用途：腦血管疾?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血、缺血性腦卒中、腦血管痙攣、腦供血不足、偏頭痛,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,小結(jié),結(jié)構(gòu)兩類要記牢機制阻滯鈣通道硝苯地平為代表保護器官宜長效緩釋控釋近提倡尼群氨氯效亦好,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,第三大家族：交感神經(jīng)抑制藥,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,-受體阻斷藥,此類藥常以“*洛爾”命名，如普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾。,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,受體阻斷藥,降壓機制：（-）心臟1-心率心力輸出量（-）腎臟1-腎素分泌RAS（-）中樞受體-外周交感張力（-）交感突觸前膜2受體-正反饋-NE分泌,PG合成,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,分類：非選擇性受體阻斷藥:普萘洛爾選擇性1受體阻斷藥：吲哚洛爾、R阻斷藥：拉貝洛爾,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,普萘洛爾,1、抑制心臟：阻斷心臟1受體，使心收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少。2、減少腎素分泌：阻斷腎臟入球小動脈2受體，減少腎素分泌，使血管緊張素和醛固酮形成減少。,【藥理作用】,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,普萘洛爾,3、降低外周交感神經(jīng)活性：阻斷血管的腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜2受體，取消正反饋，減少NA釋放。4.中樞降壓作用:阻斷中樞受體，降低外周交感神經(jīng)張力，NA釋放減少。5、增加前列環(huán)素的合成。,【藥理作用】,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,【降壓特點】,(1)作用溫和、緩慢、持久，降壓平穩(wěn)。(2)不致水鈉潴留，且降低腎素活性,無明顯耐受。（3）長期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。（4）用量個體化。缺點:血脂,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,【臨床應(yīng)用】,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,不良反應(yīng)：心動過緩影響生活質(zhì)量停藥綜合癥禁用：支氣管哮喘、心衰、病竇、傳導(dǎo)阻滯、糖尿病，外周血管痙攣,【臨床應(yīng)用】,-受體阻斷、利尿藥與擴血管藥聯(lián)合應(yīng)用治療重度或頑固性高血壓,注意,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,小結(jié),應(yīng)用廣泛分兩支不擬交感增血脂腎素偏高心得安阿替每日服一次拉貝妊高急癥堪卡維不干代謝脂,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,第四大家族：腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,血管緊張素原,血管緊張素10,血管緊張素8,腎素抑制藥,ACE,糜蛋白酶(心80%、血管70%、肺),緩激肽,失活肽,ACEI,AT1受體阻斷藥,血管緊張素受體（AT1）,（）,（）,腎素,腎素血管緊張素系統(tǒng)及其抑制藥的作用環(huán)節(jié),血管收縮、促交感神經(jīng)釋放NA、促醛固酮分泌、抑制排鈉利尿、細胞增殖,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)卡托普利（captopril）:開博通依那普利（enalapril）:悅寧定雷米普利（ramipril）:瑞泰賴諾普利（lysinopril）:帝益洛培哚普利（perindopril）:雅施達,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,卡托普利,captopril,【作用特點】,1、降壓作用強、持久，。2、“四無”：無反射性心率增快；無腎血流減少腎病無水鈉潴留；無電解質(zhì)紊亂及脂質(zhì)代謝障礙糖尿病無直立性低血壓3、逆轉(zhuǎn)重構(gòu)：血管壁增厚和心肌增生肥大-左室肥厚,左心障礙、心梗,1981研制成功,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,卡托普利,captopril,【作用機制】抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶（激肽酶II）,1、減少血管緊張素II形成，從而減弱其收縮血管、升高血壓的作用；2、左室和血管肥厚減輕。3、緩激肽水解減少，血管擴張作用加強；4、緩激肽使NO和PGI2的形成增加，血管擴張作用增強；,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,卡托普利,captopril,【臨床應(yīng)用】,1、適用于各種類型高血壓,特別是常規(guī)療法無效的嚴重高血壓。常與利尿藥或受體阻斷藥合用。2、合并有糖尿病、左心肥厚、心力衰竭、急性心梗患者。3、難治性心力衰竭。,依那普利enalapril：第二代；長效（t1/224h）、強效（卡托普利11.5倍），副作用小。,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,不良反應(yīng),低血壓：開始劑量過大咳嗽：激肽及前列腺素等的聚積高血鉀胎兒：持續(xù)應(yīng)用有致畸作用其他：血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損、血鋅降低,一過性味覺喪失,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,小結(jié),卡托普利第一代尤宜糖尿伴心衰不良反應(yīng)干咳多二代依那咳依然三代貝那日一次特點腎功可改善,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,AT1受體阻斷藥,氯沙坦(losartan),纈沙坦(valsartan),厄貝沙坦(irbesartan),坎替沙坦(candesartan)強大持久,替米沙坦(telmisaryan),南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,與ACEI相比的優(yōu)點1.選擇性強，不影響緩激肽系統(tǒng)2.對Ang拮抗更完全，3.反饋性引起AngII生成4.不良反應(yīng)少：無咳嗽,無血管神經(jīng)性水腫,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,氯沙坦（losartan),1.對AT1受體選擇性阻斷作用2.用于高血壓治療3.增加腎血流量，促進尿酸排泄4.逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管增厚5.不增加對胰島素的敏感性,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物,（一）中樞性抗高血壓藥,可樂定,甲基多巴,莫索尼定,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,2受體,唾液腺,籃斑核,NTS,I1-咪唑啉受體,RVLM,可樂定,甲基多巴胍法新胍那芐,莫索尼定利美尼定,口干,嗜睡,降血壓,血管收縮,交感N活性,NA釋放,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,作用特點：降壓中等偏強抑制胃腸分泌和運動C.CNS：嗜睡、幻覺D.突然停藥反應(yīng)E.不影響腎血量和小球濾過,可樂定,可樂定(clonifine),南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,中度高血壓（尤其伴潰瘍者），可用于長期治療合用利尿藥協(xié)同戒毒治療，可消除戒斷癥狀開角型青光眼,臨床應(yīng)用,可樂定,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,莫索尼定(moxonidine)選擇性(+)1咪唑啉受體,降壓弱無停藥反跳現(xiàn)象不良反應(yīng)少：無鎮(zhèn)靜、無便秘,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,二.血管平滑肌擴張藥,擴張小A:肼屈嗪擴張小A、小V:硝普鈉,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,缺點：1.激活交感神經(jīng)心率加快誘發(fā)心絞痛2.腎素和醛固酮分泌水鈉潴留3.久用易產(chǎn)生耐受性+利尿藥、受體阻斷藥,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,硝普鈉(sodiumnitroprusside),特點：降壓迅速、強大、短暫,機制：+血管內(nèi)皮c釋放NO(+)GCcGMP-舒張平滑肌,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,高血壓危象（首選）、急性心衰、急性心梗、麻醉時控制血壓,注意1.惡心、嘔吐、精神不安2.久用氰化物或硫氰化物硫代硫酸鈉防治3.現(xiàn)用現(xiàn)配,避光!監(jiān)測血壓，控制滴速,硝普鈉(sodiumnitroprusside),南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,三.神經(jīng)節(jié)阻斷藥,競爭N1受體降壓過強過快副作用多：便秘、擴瞳、口干、尿潴留用于高血壓危象、主A瘤、手術(shù)中控制血壓,樟磺咪芬六甲溴銨美卡拉明,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,優(yōu)點1.不引起反射性心率2.降低血脂TCTGLDLHDL用于輕中度高血壓,四、1受體阻斷藥哌唑嗪(prazosin),不良反應(yīng),首劑現(xiàn)象,防:首劑減半用0.5mg臥位或睡前,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,五.NE神經(jīng)末梢阻滯藥,利血平胍乙啶,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,第四節(jié)新型抗高血壓藥物,一.鉀通道開放藥,米諾地爾(minoxidil)長壓定吡那地爾(pinacidil)尼可地爾(nicorandil),南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,缺點：反射性引起交感活性增加，水鈉潴留利尿藥、R阻斷藥多毛癥,南京醫(yī)科大學藥理教研室汪紅儀,二.前列環(huán)素合成促進藥,沙克太寧(cicletanine,西氯他