護(hù)理文書書寫規(guī)范[009]

護(hù)理文書書寫規(guī)范,解放軍一0五醫(yī)院干部病房馮姝敏,主要內(nèi)容,護(hù)理文書的概念護(hù)理記錄的意義護(hù)理記錄書寫的原則護(hù)理文書的組成護(hù)理文書書寫的基本要求文書書寫的注意事項(xiàng),護(hù)理文書概念,護(hù)理文書：是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，是護(hù)理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)，是病歷的重要組成部分。,護(hù)理文書概念解釋,正式文書：如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等臨時(shí)文書：如輸液巡視卡、巡視記錄單、翻身卡等,護(hù)理文書記錄的意義,溝通評(píng)估研究教學(xué)考核法律依據(jù),護(hù)理記錄書寫的原則,及時(shí)性真實(shí)性簡(jiǎn)要性準(zhǔn)確性完整性清晰性,新的護(hù)理文書書寫規(guī)范,根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號(hào)）和衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知，決定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書.,新規(guī)范指導(dǎo)思想,掘棄無(wú)用功表格式護(hù)理文書(護(hù)理評(píng)估單、健教單、生命體征觀察單、血糖監(jiān)測(cè)單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)統(tǒng)一專科護(hù)理記錄單,目的,護(hù)士全面減負(fù)把時(shí)間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人,護(hù)理文書的組成,體溫單醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）護(hù)理記錄單一般患者記錄單危重患者護(hù)理記錄單圍手術(shù)期護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單跌倒墜床評(píng)估單導(dǎo)管評(píng)估單壓瘡評(píng)分表,體溫單,我院采用的是電子體溫單。內(nèi)容包括：眉欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重等。,體溫單,在4042橫線之間，用藍(lán)筆記錄下列各項(xiàng)：入院時(shí)間手術(shù)轉(zhuǎn)科分娩時(shí)間出院死亡時(shí)間（時(shí)間一律用中文書寫時(shí)分）,體溫單,呼吸的記錄大便記錄每隔24小時(shí)填寫前一日的大便次數(shù)無(wú)大便記“O”灌腸后的大便/E，如3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；人工肛門、大便失禁者寫“*”,體溫單,攝入液量：記錄前一日的數(shù)字排出液量：同上尿量：同上空格做機(jī)動(dòng)用，記錄痰量、抽出液、腹圍等的數(shù)字，不作他用，液體記ml數(shù)，長(zhǎng)度記cm數(shù)，免記單位名稱。,體溫單,體重：以kg計(jì)數(shù)填入，凡因各種原因不能測(cè)體重者，此格記錄“臥床”。血壓：僅記錄入院當(dāng)日填入數(shù)字即可，如120/80（如用kPa為單位，則需加記單位，如16.6/8.0kPa）。手術(shù)后日期：一般記一周即止，如系第二次手術(shù)的第一天寫成-1，第二天寫成-2，依此類推。此格亦可用于記錄急性傳染病的患病日數(shù)或產(chǎn)婦的分娩日數(shù)。,體溫單,體溫：按實(shí)際測(cè)量讀數(shù)記錄，不得折算口內(nèi)溫度“”直腸溫度“”腋下溫度“”體溫測(cè)量：新入患者測(cè)2/日，正常三天后1/日一級(jí)護(hù)理測(cè)4/日390c以上測(cè)6/日，連測(cè)三天后改2/日,體溫單,物理降溫紅圈并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次體溫亦應(yīng)與物理降溫前體溫相連。任何異常的高或低體溫，應(yīng)重復(fù)測(cè)量，待肯定無(wú)誤后記入，并須立即報(bào)告醫(yī)師，體溫35，則于3435橫線之間用藍(lán)筆寫“不升”兩字，曲線斷開(kāi)不連。,體溫單,脈搏：脈率以紅點(diǎn)表示心率以紅圈表示脈搏短絀于心率與脈率之間以藍(lán)筆涂滿脈搏與體溫重迭，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外,醫(yī)囑單,有關(guān)患者飲食、治療、護(hù)理及各種特殊檢查等，均須有醫(yī)囑方可執(zhí)行。所有醫(yī)囑均由醫(yī)師直接書寫，僅于緊急情況下可先做后補(bǔ)，并應(yīng)及時(shí)抄寫在醫(yī)囑本上，待醫(yī)師到達(dá)立即簽名。醫(yī)囑必須準(zhǔn)確正規(guī)，如有錯(cuò)誤，不準(zhǔn)隨意涂改，應(yīng)通知醫(yī)生在原醫(yī)囑上“作廢”，并由醫(yī)師簽全名。長(zhǎng)期醫(yī)囑一般宜在上午10：0010：30前開(kāi)出，特殊情況例外。,醫(yī)囑單,醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)囑時(shí)間（時(shí)分）、患者床號(hào)、姓名、常規(guī)護(hù)理、飲食、藥物、劑量和用法，其他治療；手術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)寫明手術(shù)時(shí)間、麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉前用藥等，醫(yī)師簽名。,醫(yī)囑單,臨時(shí)醫(yī)囑（有效期不超過(guò)24小時(shí)的醫(yī)囑）開(kāi)出后必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，鉛筆勾。長(zhǎng)期醫(yī)囑（有效期超過(guò)24小時(shí)的醫(yī)囑）由護(hù)士轉(zhuǎn)錄于飲食單、治療單、服藥單后，紅筆勾。醫(yī)囑因故不再執(zhí)行時(shí)，用紅筆在原醫(yī)囑單上寫“未用”兩字，并由決定者用紅筆簽名。,醫(yī)囑單,凡擬行的手術(shù)、特殊檢查如心導(dǎo)管、血管造影等包括幾種操作的醫(yī)囑，如部分已執(zhí)行，而另一部分需取消時(shí)，用紅筆在未執(zhí)行部分的醫(yī)囑上寫“作廢”二字，并由決定者簽名。備用醫(yī)囑：夜班的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間不需用時(shí)，次晨7：00取消，取消時(shí)用紅筆在原醫(yī)囑上寫“未用”，在備注欄簽護(hù)士全名。白天的備用醫(yī)囑僅于白天有效，如白天不需用時(shí)，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。須以鉛筆畫勾，注明時(shí)間并簽名。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑須注明每次劑量及間隔時(shí)間或每日可用次數(shù)，抄錄于長(zhǎng)期醫(yī)囑欄（單）內(nèi)，每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑欄（單）內(nèi)登記。,醫(yī)囑單,尚未執(zhí)行或需要在次日?qǐng)?zhí)行的醫(yī)囑，在床號(hào)前用鉛筆畫“”記號(hào)，以免遺漏，執(zhí)行后擦去。每班護(hù)士必須校對(duì)上一班護(hù)士已處理的醫(yī)囑，校對(duì)后簽名。每周應(yīng)進(jìn)行總查對(duì)一次。醫(yī)囑及執(zhí)行治療時(shí)間的寫法，以24小時(shí)計(jì)，如上午7時(shí)寫作7：00，中午12時(shí)寫作12：00，午夜12時(shí)寫作24：00，午夜12時(shí)5分，則寫第二天的日期0：05。書寫醫(yī)囑用拉丁文縮寫詞或中文，每日3次寫為tid或3/日，每4小時(shí)1次寫成q4h或1/4小時(shí)，每晚一次寫為qn或1/晚。,醫(yī)囑單,各種注射的簡(jiǎn)寫式：皮下注射寫作H或（皮下），皮內(nèi)注射寫作ID或（皮內(nèi)），靜脈注射寫作IV或（靜注），靜脈滴入寫作VD或（靜滴），肌內(nèi)注射寫作IM或（?。?。凡需改變醫(yī)囑，均需停止原醫(yī)囑，另開(kāi)新醫(yī)囑。,護(hù)理記錄單概念,護(hù)理記錄是護(hù)理人員把病人發(fā)生的病情、發(fā)生的事件、醫(yī)護(hù)人員處理方法和病人接受護(hù)理的結(jié)果，以及護(hù)理人員指導(dǎo)病人健康教育的內(nèi)容，動(dòng)態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地表達(dá)。,護(hù)理記錄單書寫的基本要求,文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全無(wú)漏項(xiàng)。無(wú)錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中、英文縮寫。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，恰當(dāng)準(zhǔn)確。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。,護(hù)理記錄單書寫的基本要求,書寫過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤的修改方法：如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。如：呼西呼吸急促如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符后，在錯(cuò)誤處上方寫上修改字詞，并標(biāo)明時(shí)間。如：呼吸2004、5、19、9AM呼西,護(hù)理記錄單書寫的基本要求,如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅鋼筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞、修改時(shí)間、修改者簽名。如：呼吸李平2004、5、19、10AM呼西修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語(yǔ)不得修改，且一頁(yè)不超過(guò)兩處。不得采用刀刮、膠貼、涂黑等方法涂去原來(lái)的字跡。,護(hù)理記錄單書寫的基本要求,實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的病歷，必須經(jīng)帶教護(hù)理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。試用期護(hù)士必須經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任護(hù)理工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,護(hù)理記錄單書寫的基本要求,應(yīng)將客觀病情變化、發(fā)生的事件、醫(yī)護(hù)人員處理的方法和病人接受護(hù)理的結(jié)果，及時(shí)依據(jù)日期、時(shí)間順序記錄下來(lái)。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。,護(hù)理記錄單分類,一般患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單圍手術(shù)期護(hù)理記錄單,.,32,一般患者記錄單,一級(jí)護(hù)理每天記錄1次，二級(jí)護(hù)理3-5天，病情變化隨時(shí)記錄新入每班寫護(hù)理小結(jié)。轉(zhuǎn)科時(shí)記錄轉(zhuǎn)出小結(jié)和轉(zhuǎn)入小結(jié)手術(shù)患者增加、撤銷管道及各項(xiàng)評(píng)分有改變的要在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。病情變化隨時(shí)記錄，簽名方法可參照危重護(hù)理記錄單。轉(zhuǎn)科小結(jié)：轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入均不需要特別注明。轉(zhuǎn)出科：交代何原因轉(zhuǎn)科及目前情況；轉(zhuǎn)入科：患者何時(shí)何因從科轉(zhuǎn)入，目前病情、治療、護(hù)理、處置等。,危重患者護(hù)理記錄單,指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、T、P、R、BP等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。,危重患者的定義,凡屬于病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者，稱為危重病人。病危、病重、隨時(shí)需要搶救、各種復(fù)雜或新開(kāi)展大手術(shù)患者；重癥、各大手術(shù)后仍需嚴(yán)格臥床及生活不能自理者，病情隨時(shí)可能變化者。,危重患者護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容,記錄的主要內(nèi)容患者生命體征變化、病情變化；發(fā)生的事件；異?；?yàn)結(jié)果、輔助檢查；相應(yīng)治療、護(hù)理措施、效果；各班小結(jié)。,危重患者護(hù)理記錄單適用范圍,根據(jù)醫(yī)囑和病情需建立危重患者護(hù)理記錄單病危、病重患者隨時(shí)需要搶救患者新開(kāi)展的大手術(shù)重癥、各大手術(shù)后病情隨時(shí)可能變化者,危重患者護(hù)理記錄單記錄要求,日間、用藍(lán)黑墨水筆記錄；夜間用紅色墨水筆記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫；病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、治療、護(hù)理措施和效果。出入量、血壓、用藥、氧療等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量、顏色、性質(zhì)等。,.,38,危重患者護(hù)理記錄單記錄要求,每班應(yīng)有交班小結(jié)；小夜班護(hù)士做12小時(shí)小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅線標(biāo)識(shí)。,危重患者護(hù)理記錄單記錄頻次,詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；日間至少每2小時(shí)記錄一次；夜間至少每4小時(shí)記錄一次；其中體溫若無(wú)特殊變化時(shí)，至少每日測(cè)量4次；病情隨時(shí)有變化，隨時(shí)記錄。,危重患者護(hù)理記錄單示例,交班小結(jié)T、P、R、HR、BP最高值與最低值，儀器的設(shè)定參數(shù)或模式，神志+現(xiàn)在的異常癥狀、體癥+實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果+需交接的治療、護(hù)理措施出入量12小時(shí)小結(jié)24小時(shí)總結(jié),手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。,手術(shù)護(hù)理記錄單,手術(shù)護(hù)理記錄單,患者入室后，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時(shí)間、是否帶入液體、帶管等。手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無(wú)菌包的滅菌時(shí)間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人。,.,43,手術(shù)護(hù)理記錄單,共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)登記，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽名。巡回護(hù)士與洗手護(hù)士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對(duì)所用器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)、核對(duì)、簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。,手術(shù)護(hù)理記錄單,術(shù)畢，應(yīng)如實(shí)記錄手術(shù)患者基本生命體征，有無(wú)氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時(shí)間、去向等。由手術(shù)室巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接。巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)術(shù)中是否留取標(biāo)本進(jìn)行記錄。,圍手術(shù)期單,眉欄填寫術(shù)前準(zhǔn)備情況:備皮、更衣、置管、術(shù)前用藥、生命體征等術(shù)后返回病房情況,.,46,跌倒墜床評(píng)估單,評(píng)分3-8分低危，9-15分中危，16分高危。評(píng)估頻次首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者入院2小時(shí)內(nèi)完成高危3天，中危5天，低危1周護(hù)士長(zhǎng)每周督促檢查一次發(fā)生跌倒、墜床意外事件，立即按流程上報(bào)護(hù)理部,.,47,導(dǎo)管評(píng)估單,“類導(dǎo)管”及評(píng)分8分為高危人群，24小時(shí)評(píng)估1次類導(dǎo)管，評(píng)分8分，每周評(píng)估1次，導(dǎo)管增加或撤銷時(shí)應(yīng)在護(hù)理記錄單中記錄類導(dǎo)管：引流管（胸腔引流管、T管、Y型管、負(fù)壓引流管）；胃管；深靜脈置管；尿管；PICC；其他每增加1個(gè)類導(dǎo)管增加1分，總分值記錄于類導(dǎo)管下方，每撤一個(gè)減少一分有導(dǎo)管者，護(hù)理記錄中需記錄導(dǎo)管在位情況,.,48,壓瘡評(píng)估單,九類住院病人（臥床、截癱、大小便失禁、坐輪椅、大手術(shù)、營(yíng)養(yǎng)不良、病危、病重、意識(shí)不清）要建立壓瘡護(hù)理評(píng)估單。評(píng)估結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：總分12分，有發(fā)生壓瘡高度危險(xiǎn)；13-14分中危；15-16分輕危，年齡70歲者分值提升至15-17分為輕危。評(píng)估頻度：高危每日評(píng)估，中危3天，低危每周，危重患者每日評(píng)估并記錄，高?；颊咦o(hù)士長(zhǎng)每日檢查1次高危及有壓瘡時(shí)必須經(jīng)患者或家屬簽名。,注意事項(xiàng),非本院正式護(hù)士、尚未取得執(zhí)業(yè)證護(hù)士的記錄，必須經(jīng)本院合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審核后簽名。如需重寫，應(yīng)保留原始記錄。