水電解質(zhì)平衡

水電解質(zhì)和酸堿平衡,北京協(xié)和醫(yī)院杜斌,穩(wěn)態(tài)的重要性,水電解質(zhì)和酸堿平衡對(duì)于生命非常重要通過(guò)調(diào)整入量和出量維持穩(wěn)態(tài)由腎臟和肺進(jìn)行調(diào)節(jié),水電解質(zhì)和酸堿失衡的原因,疾病液體入量改變長(zhǎng)期嘔吐或腹瀉,水電解質(zhì)和酸堿失衡影響,呼吸代謝中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,體液的分布,水是身體中含量最大的成分占成年人體重的60%健康人可以調(diào)節(jié)體液平衡,體液分布的各個(gè)間隙,細(xì)胞內(nèi)液(ICF)細(xì)胞內(nèi)含有對(duì)維持穩(wěn)態(tài)非常重要的溶質(zhì)細(xì)胞外液(ECF)細(xì)胞外組織間液細(xì)胞之間及細(xì)胞周?chē)軆?nèi)淋巴液和器官內(nèi)液血管內(nèi)血漿,總體水的正常分布,3.5L(8%),ECF,ICF,10.5L(25%),28L(67%),TBW=42L(BW60%),2/3,1/3,1/4,水可以自由從各間隙進(jìn)出電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi),圖示說(shuō)明,體液的組成,水電解質(zhì)溶解的離子攜帶電荷正電荷陽(yáng)離子鈉、鉀、鈣負(fù)電荷陰離子碳酸氫根、氯,153mEq/L,153mEq/L,200mEq/L,Na+142,Na+144,Cl-103,Cl-114,K+150,HPO43-SO42-150,Pr16,Pr1,Pr40,PV,IF,ICF,體液間隙溶質(zhì)分布,電解質(zhì),以每升溶液中的毫當(dāng)量為單位mEq/L每升血漿（溶液）中電解質(zhì)的含量溶液即溶劑,微量元素,身體所有組織和體液的組成成分對(duì)于維持生理過(guò)程至關(guān)重要催化劑神經(jīng)傳導(dǎo)肌肉收縮營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡及激素生成增強(qiáng)骨骼結(jié)構(gòu),IRON,ZINC,體液的移動(dòng),細(xì)胞膜是具有選擇性通透作用的半透膜水可以自由通透多數(shù)陰離子和分子通透速度較慢,滲透作用,液體從溶質(zhì)濃度較低的一側(cè)經(jīng)過(guò)半透膜向溶質(zhì)濃度較高的一側(cè)移動(dòng)移動(dòng)速度依賴(lài)于溶質(zhì)濃度差溫度電荷滲透壓的差值達(dá)到相同濃度,滲透壓(Osmolarity),Pullingpowerforwater由溶液中溶質(zhì)分子的數(shù)量決定濃度越高，滲透壓越大(higherosmoticpressure)溶質(zhì)移動(dòng)的速度越快直至達(dá)到平衡為止,Osmolarity,高張滲透壓高于RBC液體脫離細(xì)胞細(xì)胞體積縮小等張滲透壓等于RBC無(wú)液體移動(dòng)低張滲透壓低于RBC液體進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞體積增加,滲透壓（續(xù)）,受血漿蛋白影響白蛋白通過(guò)提高滲透壓使體液保持在血管內(nèi)間隙HydrostaticpressuredrawsfluidbackintocapillariesForceoffluidpressureoutwardagainstsurface,彌散,溶質(zhì)經(jīng)過(guò)半透膜的移動(dòng)從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)移動(dòng)達(dá)到平衡半透膜兩側(cè)的濃度差,超濾,水和溶質(zhì)在液體壓的作用下共同移動(dòng)毛細(xì)血管床主動(dòng)運(yùn)輸需要能量逆濃度梯度方向移動(dòng)鈉鉀泵需要載體分子的參與葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),體液的調(diào)節(jié),為保持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，體液受到以下因素的調(diào)節(jié)：液體入量激素調(diào)控液體出量,液體入量,主要由渴感機(jī)制調(diào)節(jié)下丘腦滲透壓感受器對(duì)血清滲透壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)滲透壓升高時(shí)對(duì)下丘腦產(chǎn)生刺激刺激渴感機(jī)制口服入量減少攝入高張液體丟失額外體液刺激腎素血管緊張素醛固酮機(jī)制丟失鉀心理因素口咽干燥,液體的攝入,成年人平均的攝入量22002700cc/天口服1100-1400固體食物800-1000氧化代謝300攝入食物經(jīng)過(guò)代謝后的副產(chǎn)品,液體的攝入（續(xù)）,MustbealertAbletoperceivemechanismAbletorespondtomechanism*發(fā)生脫水的危險(xiǎn)人群：高齡年幼神經(jīng)系統(tǒng)異常心理異常,激素調(diào)節(jié),ADH儲(chǔ)存于垂體后葉血液滲透壓改變時(shí)釋放使腎小管和收集管對(duì)水的通透性增加水進(jìn)入體循環(huán)稀釋血液減少尿量,激素調(diào)節(jié)（續(xù)）,醛固酮腎上腺皮質(zhì)釋放血漿鉀濃度升高時(shí)或腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活時(shí)作用于遠(yuǎn)曲小管增加水和鈉的重吸收分泌鉀和氫離子,激素調(diào)節(jié)（續(xù)）,腎素由腎臟分泌腎臟灌注下降時(shí)產(chǎn)生血管緊張素I導(dǎo)致血管收縮轉(zhuǎn)化為血管緊張素II選擇性血管收縮增加腎臟血流，改善腎臟灌注刺激醛固酮的釋放,出量的調(diào)節(jié),腎臟主要的調(diào)節(jié)器官血流量約180升/天產(chǎn)生12001500cc尿皮膚受交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)刺激汗腺顯性及不顯性失水500-600cc/天與汗腺刺激直接相關(guān)呼吸不顯性失水隨呼吸頻率和幅度以及氧輸送的增加而增加約400cc/天胃腸道糞便平均約100-200胃腸道異常時(shí)可以增加或減少,可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液,晶體溶液5%GS生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液,天然膠體全血新鮮凍干血漿人白蛋白溶液,人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉,Section1:臨床常用晶體液,葡萄糖液氯化鈉溶液復(fù)方氯化鈉溶液,問(wèn)題,病人體重70kg，如果失血500ml，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？計(jì)算公式補(bǔ)充液體量,用5%GS補(bǔ)充,當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時(shí)，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個(gè)新的平衡,組織間液,血漿,細(xì)胞內(nèi)液,5%GS補(bǔ)充時(shí)的用量,5%GS用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=總體液量=42LNomalPV=3L5%GS用量=0.5423=7L,靜脈輸注RL后,RL液在細(xì)胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液，其分布容積為14L,RL液,ECF:80%,20%,RL補(bǔ)充時(shí)的用量,RL用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=細(xì)胞外液=14LNomalPV=3LRL用量=0.5143=2.3L,晶體液和細(xì)胞外液的比較,RL液和細(xì)胞外液的成分十分相似,晶體液,補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液增加腎小球?yàn)V過(guò)率補(bǔ)充電解質(zhì)價(jià)廉時(shí)效短,Section1:結(jié)果,5%GS需要輸注7.0LRL液需要輸注2.3L采用晶體液擴(kuò)容，需要的液體量明顯超過(guò)膠體溶液,DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，F(xiàn)rankelHL,JTrauma,1996,正常組織,乳酸林格溶液組,組織水腫,大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫,輸注晶體液注意事項(xiàng),積蓄組織間隙的液體，返回血漿容量最主要階段是術(shù)后第三天（術(shù)后72小時(shí)）如果心臟和腎臟功能不能代償，將會(huì)發(fā)生高血容量和肺水腫,BckJCetal.AnnSurg1998:210:395-405,Section2:臨床常用的膠體液,血漿羥乙基淀粉右旋糖酐,血液,血液是生命的源泉和動(dòng)力，輸血技術(shù)應(yīng)用以來(lái)，挽救了無(wú)數(shù)人的生命，但它同時(shí)也是傳播感染性疾病的一個(gè)重要途徑,輸血的危險(xiǎn),感染輸血反應(yīng)免疫抑制,血源緊張的現(xiàn)狀,時(shí)事新聞：2001年8月1日尋呼機(jī)信息：長(zhǎng)沙血庫(kù)告急，長(zhǎng)沙血庫(kù)的庫(kù)存血量已經(jīng)低于常規(guī)用血需求量網(wǎng)上信息：2001年7月31日新浪網(wǎng)：用血量與采血量相差懸殊，武漢血庫(kù)全面告急萬(wàn)一遇到突發(fā)事件需搶救用血，后果不堪設(shè)想,臨床輸血面臨的現(xiàn)狀,我國(guó)乙肝病毒感染人數(shù)達(dá)1.1億，占總?cè)丝诘?%90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)1020%特殊人群中丙肝病毒(HCV)攜帶者達(dá)70%我國(guó)HIV感染者估計(jì)已超過(guò)60萬(wàn)，實(shí)際為其510倍我國(guó)年用血量大，不必要輸血占50%1998年10月1日國(guó)家輸血法正式施行，臨床用血的開(kāi)源節(jié)流已成為當(dāng)務(wù)之急,北京青年報(bào)2001年9月16日,國(guó)內(nèi)首例因輸血引起的一家三口同染艾滋病毒索賠案，在蘇州宣判無(wú)法證明輸血無(wú)誤，醫(yī)院成輸家醫(yī)院首付50萬(wàn)，每年支付18萬(wàn),2001-11-13,湖北某醫(yī)院輸血不慎導(dǎo)致一家三口染病探訪一個(gè)艾滋病家庭法庭判決：一次性賠償26萬(wàn)元每年賠償18萬(wàn)元,羊城晚報(bào)2001年5月1日,輸血的并發(fā)癥,IncidenceofAllergicReaction,Laxenaire,MC.AnnFrAnaesthReanim1994;13:301,重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究,背景與方法：收入ICU72小時(shí)內(nèi)，測(cè)Hb濃度均低于9g/dl，經(jīng)最初治療恢復(fù)血容量，隨即分為兩組限制性輸血組：Hb7g/dl輸RBCN=418開(kāi)放性輸血組：Hb10g/dl輸RBCN=420觀察指標(biāo)：30天內(nèi)死亡率結(jié)果：兩組死亡率相近APACHEII20患者限制組死亡率顯著低于開(kāi)放組年齡55歲限制組死亡率顯著低于開(kāi)放組結(jié)論：危重患者采取限制性輸血至少與開(kāi)放性輸血同樣有效，甚至優(yōu)于后者,重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究,開(kāi)放組限制組p值(n=420)(n=418)RBCs/患者5.24.92.53.80.01Hemoglobin(g/L)1077.384.67.20.01%風(fēng)險(xiǎn)逃避0%33%1.025,Hct50%,BUN25)胃腸道丟失，血漿或全血丟失，多汗，發(fā)熱，攝入減少，利尿劑癥狀和體征：posturalhypotension,tachycardia,drymucousmembranes,poorskinturgor,thirst,confusion,rapidweightloss,slowveinfilling,lethargy,oliguria,weakpulse,sunken,dryconjunctiva液體容量過(guò)多(Hct38%,BUN145)尿崩癥，神經(jīng)損傷抑制渴感中樞，糖尿病酮癥酸中毒，滲透性利尿，靜脈輸注高張液體癥狀和體征：dry,stickymucousmembranes,flushedanddryskin,thirst,elevatedtemp水中毒(低滲透壓失衡)(Na7.45;CO235;)二氧化碳降低，氫離子濃度降低病因：過(guò)度通氣哮喘，肺炎，呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)，焦慮，高代謝狀態(tài)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，水楊酸過(guò)量癥狀和體征：dizziness,confusion,dysrhythmia,tachypnea,numbnessandtingling,convulsions,coma,常見(jiàn)的酸堿失衡,代謝性酸中毒(pH35;Bicarb7.45堿中毒7.35酸中毒其次看