胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的指南解讀PPT課件

1 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的指南解讀 2 胎兒窘迫 fetaldistress 的概念 ACOG產(chǎn)科實(shí)踐專家委員會(huì)就目前廣泛使用的 胎兒窘迫 作為產(chǎn)前 產(chǎn)時(shí)診斷術(shù)語發(fā)表了其觀點(diǎn) 重申了 胎兒窘迫 一詞的不準(zhǔn)確性及非特異性 認(rèn)為即使在高危人群中 其陽性預(yù)測值也不高 而且往往將一個(gè)出生時(shí)Apgar評(píng)分或臍血血?dú)夥治鼋Y(jié)果均正常的新生兒也診斷為胎兒窘迫 因此建議最好使用 胎兒狀況不良 一詞代替 胎兒窘迫 并詳細(xì)描述出其不良表現(xiàn) 如反復(fù)出現(xiàn)胎心變異減速 胎兒心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩 晚期減速 低生物物理評(píng)分 傳統(tǒng)意義上 胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)因缺氧 酸中毒危及其健康和生命的綜合狀態(tài) 3 胎兒窘迫的病因 概念 母體血液含氧量不足 母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙 胎兒自身因素異常 均可導(dǎo)致胎兒窘迫 胎兒急性缺氧系因母胎間血氧運(yùn)輸及交換長大或臍帶血循環(huán)障礙所致 常見因素有 1 前置胎盤 胎盤早剝 2 臍帶異常 如臍帶繞頸 臍帶真結(jié) 臍帶扭轉(zhuǎn) 臍帶脫垂 臍帶血腫 臍帶過長或過短 臍帶附著于胎膜等 3 母體嚴(yán)重血循環(huán)障礙致胎盤灌注急劇減少 如各種原因?qū)е滦菘说?4 縮宮素使用不當(dāng) 造成過強(qiáng)及不協(xié)調(diào)宮縮 宮內(nèi)壓長時(shí)間超過母血進(jìn)入絨毛間隙的平均動(dòng)脈壓 5 孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量 抑制呼吸 4 胎兒窘迫的病因 概念 胎兒慢性缺氧 1 母體血液含氧量不足 如合并先天性心臟病或伴心功能不全 肺部感染 慢性肺功不全 哮喘反復(fù)發(fā)作及重度貧血等 2 子宮胎盤血管硬化 狹窄 梗死 使絨毛間隙血流灌注不足 如妊娠高血壓疾病 慢性腎炎 糖尿病 過期妊娠等 3 胎兒嚴(yán)重的心血管疾病 呼吸系統(tǒng)疾病 胎兒畸形 母兒血型不合 胎兒宮內(nèi)感染 顱內(nèi)出血及顱腦損傷 致胎兒運(yùn)輸及利用氧能力下降等 5 胎兒窘迫的病理生理變化 概念 子宮胎盤單位為胎兒提供氧氣和營養(yǎng) 同時(shí)排出二氧化碳和其他代謝物 胎兒對宮內(nèi)缺氧有一定的代償能力 當(dāng)產(chǎn)時(shí)子宮胎盤功能失代償時(shí) 會(huì)導(dǎo)致胎兒缺血缺氧 血氧水平降低 胎兒缺血缺氧會(huì)引起全身血流的重新分配 血液分配到胎心 腦等重要器官 在胎心監(jiān)護(hù)時(shí)出現(xiàn)短暫的重復(fù)出現(xiàn)的晚期減速 如果缺氧持續(xù) 則無氧糖酵解增加 乳酸堆積 代謝性酸中毒 并出現(xiàn)心肌 腦的進(jìn)行性損害 如不及時(shí)干預(yù) 則可能造成嚴(yán)重及永久性損害 如缺氧缺血性腦病甚至胎死宮內(nèi) 另外重度缺氧可致胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)加深 羊水吸入 出生后易出現(xiàn)新生兒吸入性肺炎 6 胎兒窘迫的病理生理變化 概念 妊娠期慢性缺氧使子宮胎盤灌注下降 導(dǎo)致胎兒生長受限 腎血流減少引起羊水過少 臍帶因素的胎兒缺氧常表現(xiàn)為胎心突然下降或出現(xiàn)反復(fù)重度變異減速 可出現(xiàn)呼吸性酸中毒 如未接觸誘因 則可發(fā)展為混合性酸中毒 造成胎兒損害 7 胎兒窘迫的診斷 產(chǎn)時(shí)胎心率異常 產(chǎn)時(shí)胎心率變化時(shí)急性胎兒窘迫的重要征象 缺氧早期 胎兒電子監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)胎心基線代償性加快 晚期減速或重度變異減速 隨產(chǎn)程進(jìn)展 尤其在較強(qiáng)宮縮刺激下胎心基線可下降到 110bpm 當(dāng)胎心基線率 100bpm 基線變異 5bpm 伴頻繁晚期減速或重度變異減速時(shí)提示胎兒缺氧嚴(yán)重 胎兒常結(jié)局不良 可隨時(shí)胎死宮內(nèi) 2 羊水胎糞污染 10 20 的分娩中會(huì)出現(xiàn)羊水胎糞污染 羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的征象 出現(xiàn)羊水胎糞污染時(shí) 如果胎心監(jiān)護(hù)正常 不需要進(jìn)行特殊處理 如果胎心監(jiān)護(hù)異常 存在宮內(nèi)缺氧情況 會(huì)引起胎糞吸入綜合征 MAS 造成不良胎兒結(jié)局 急性胎兒窘迫 主要發(fā)生在分娩期 多因臍帶異常 胎盤早剝 胎盤功能不良 羊水過少 宮縮過強(qiáng) 產(chǎn)程延長及產(chǎn)婦休克等引起 8 胎兒窘迫的診斷 3 胎動(dòng)異常 缺氧初期為胎動(dòng)頻繁 繼而減弱及次數(shù)減少 進(jìn)而消失 4 酸中毒 采集胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?若PH60mmHg 正常值35 55mmHg 可診斷為胎兒酸中毒 急性胎兒窘迫 主要發(fā)生在分娩期 多因臍帶異常 胎盤早剝 胎盤功能不良 羊水過少 宮縮過強(qiáng) 產(chǎn)程延長及產(chǎn)婦休克等引起 9 胎兒窘迫的診斷 胎動(dòng)減少或消失 胎動(dòng)減少為胎兒缺氧的重要表現(xiàn) 應(yīng)予警惕 臨產(chǎn)常見胎動(dòng)消失24小時(shí)后胎心消失 2 產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護(hù)異常 胎心率異常提示有胎兒缺氧可能 3 胎兒生物物理評(píng)分低 4分提示胎兒窘迫 6分為胎兒可疑缺氧 4 臍動(dòng)脈多普勒超聲血流異常 宮內(nèi)發(fā)育遲緩的胎兒出現(xiàn)進(jìn)行性舒張期血流降低 臍血流指數(shù)升高提示有胎盤灌注不足 嚴(yán)重病例可出現(xiàn)舒張末期血流缺失或倒置 提示隨時(shí)有胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn) 慢性胎兒窘迫 主要發(fā)生在妊娠晚期 常延續(xù)至臨產(chǎn)并加重 多因妊娠期高血壓疾病 慢性腎炎 糖尿病等所致胎盤功能減退及某些胎兒自身異常 10 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) 國外指南對目前臨床常用診斷指標(biāo)進(jìn)行了循證評(píng)價(jià)包括 產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)羊水胎糞污染程度出生時(shí)低Apgar評(píng)分 11 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) 產(chǎn)前監(jiān)護(hù)手段分為4類 包括 母體對胎兒活動(dòng)的評(píng)價(jià)有或無誘發(fā)宮縮時(shí)的胎心宮縮監(jiān)護(hù) cardiotocography CTG 評(píng)價(jià)胎兒行為和 或 羊水量的超聲評(píng)價(jià)胎兒多普勒臍血血流速度評(píng)價(jià)可以同時(shí)使用或分等級(jí)使用 選擇有賴于對胎兒危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí) 實(shí)施監(jiān)測人員的經(jīng)驗(yàn) 以及可得到的儀器支持而定 產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù) 12 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) CARDIFF法上午9時(shí)開始 孕婦臥位或坐位計(jì)數(shù)胎動(dòng) 記錄計(jì)數(shù)10次胎動(dòng)所需時(shí)間 12h內(nèi)應(yīng)計(jì)數(shù)到10次胎動(dòng) 2 SADOVSKY法進(jìn)餐后1h 孕婦臥位計(jì)數(shù)胎動(dòng) 至少應(yīng)該感到4次胎動(dòng) 胎動(dòng)計(jì)數(shù) 對可能出現(xiàn)不良圍產(chǎn)結(jié)局的高危孕婦 自26 32周始應(yīng)每天監(jiān)測胎動(dòng) A 無不良圍產(chǎn)結(jié)局高危因素的健康孕婦 應(yīng)該知曉晚孕期計(jì)數(shù)胎動(dòng)的重要性 自覺胎動(dòng)減少時(shí)立即計(jì)數(shù)胎動(dòng) B 13 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) 如胎動(dòng) 6次 2h 應(yīng)進(jìn)一步對母體 胎兒做出全面評(píng)價(jià) 包括無應(yīng)激試驗(yàn) NST 和 或 生物物理評(píng)分 BPP 在采取干預(yù)措施前排除胎兒畸形 B NST正常 無高危因素 則繼續(xù)每天計(jì)數(shù)胎動(dòng) B NST正常 有高危因素或臨床懷疑FGR或羊水過少 24h內(nèi)評(píng)價(jià)BPP或羊水量 正常則繼續(xù)每天計(jì)數(shù)胎動(dòng) B NST不典型或異常 盡快進(jìn)一步評(píng)價(jià) BPP和 或 宮縮負(fù)荷試驗(yàn) CST 以及羊水量的評(píng)價(jià) B 胎動(dòng)計(jì)數(shù) 14 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) NSTNST預(yù)測胎兒出生時(shí)代謝性酸中毒的陽性預(yù)測值僅為44 在具有高危因素的孕婦中應(yīng)用NST進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)可以明顯減少死胎的發(fā)生 但NST有反應(yīng)型在隨后1周內(nèi)的臨床意義存在0 3 的假陰性率和50 的假陽性率 臨床運(yùn)用NST的建議 1 有不良圍產(chǎn)結(jié)局高危因素時(shí) 行產(chǎn)前NST B 2 NST 胎動(dòng)正常 無羊水過少時(shí) 不需行BPP或CST B 3 盡早評(píng)價(jià)胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果 胎心電子監(jiān)護(hù) 15 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) CST 宮縮負(fù)荷實(shí)驗(yàn) 在無條件行BPP檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu) CST仍是一種產(chǎn)前評(píng)價(jià)胎兒的替代方法 CST結(jié)果的假陰性率為0 04 假陽性率為30 在預(yù)測胎兒健康方面 CST的假陰性率優(yōu)于NST 臨床運(yùn)用CST的建議 1 出現(xiàn)不典型NST時(shí) 行CST以預(yù)測產(chǎn)時(shí)子宮胎盤功能 同時(shí)結(jié)合臨床情況 有助于決定分娩時(shí)機(jī)和方式 B 2 不宜陰道分娩者不行CST B 3 CST應(yīng)在具備施行急診剖宮產(chǎn)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 B 胎心電子監(jiān)護(hù) 16 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) BPP的生理 病理基礎(chǔ) 胎膜未破 胎兒腎功能和泌尿道結(jié)構(gòu)正常時(shí)低氧血癥以及由此引起的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)管轄下的行為改變 如胎心變化 胎動(dòng) 肌張力的變化 同時(shí)低氧血癥引起局部血流重新分布 致使胎兒腎血流減少 腎臟濾過減少 少尿 羊水量減少 此外 有些因素如孕齡 使用激素 硫酸鎂 探頭在母體腹部過度用力等也會(huì)影響B(tài)PP的結(jié)果 胎兒行為和 或 羊水量的超聲評(píng)價(jià) 17 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) BPP的假陰性率為0 6 1000 假陽性率約50 臨床運(yùn)用BPP的建議 1 對不良圍產(chǎn)結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加的高危妊娠人群 具有設(shè)備 專家支持時(shí) 推薦用BPP評(píng)估胎兒健康狀況 A 2 BPP結(jié)果異常 應(yīng)綜合其臨床情況進(jìn)一步處理 B 胎兒行為和 或 羊水量的超聲評(píng)價(jià) 18 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) 臍動(dòng)脈多普勒研究不推薦作為整個(gè)孕婦人群的篩查手段 在合并有生長受限或高血壓 子癇前期的孕婦中臍動(dòng)脈多普勒評(píng)價(jià)具有作用 A 最常用的臍動(dòng)脈多普勒分析波形是S D值 但舒張期血流的存在較S D絕對值更具有臨床意義 胎兒多普勒臍血流速度 Karsdorp等的研究結(jié)果 19 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) 明確臍動(dòng)脈波形異常后進(jìn)行干預(yù)可降低38 有風(fēng)險(xiǎn)妊娠的圍產(chǎn)兒死亡率 A 在預(yù)測胎兒狀況不良時(shí) 臍動(dòng)脈多普勒的敏感性為50 將BPP和臍動(dòng)脈多普勒聯(lián)合使用 其敏感性可達(dá)70 臨床運(yùn)用BPP的建議 1 臍動(dòng)脈多普勒血流測定不作為健康孕婦的篩查試驗(yàn) 尚無證據(jù)顯示其在健康孕婦中有使用價(jià)值 A 2 疑有胎盤功能不良的孕婦 如胎兒生長受限或胎盤病變時(shí) 行臍動(dòng)脈多普勒血流測定以評(píng)估胎兒胎盤循環(huán) A 3 結(jié)合其他臨床因素 出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流減少 缺失或反向時(shí)應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)或考慮分娩 若存在需用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟時(shí) 應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù) 一旦出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期反向血流 應(yīng)盡快分娩 1B 胎兒多普勒臍血流速度 20 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) 產(chǎn)前監(jiān)護(hù)手段分為4類 包括 目前監(jiān)護(hù)手段包括間斷胎心聽診 CTG 羊水量與顏色 胎兒血樣檢測等 生物物理像 胎兒頭皮刺激可作為該階段胎兒監(jiān)護(hù)的輔助手段 遺憾的是目前未能找到一種手段可以準(zhǔn)確預(yù)測胎兒可能發(fā)生缺氧以及缺氧的程度 能做的僅是嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 早期發(fā)現(xiàn)胎兒受損跡象 預(yù)防圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生 產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù) 21 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) 研究發(fā)現(xiàn) 1 胎心基線中等變異 即使存在減速 98 的胎兒不會(huì)出現(xiàn)pH 7 15或出生后5minApgar評(píng)分 7分 2 胎心基線缺乏變異或小變異 伴減速時(shí)23 的胎兒發(fā)生pH 7 15或出生后5minApgar評(píng)分 7分 3 胎兒發(fā)生酸中毒的可能性隨減速幅度增大而增加 特別是在晚期減速 基線變異減弱或變異消失時(shí) 產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù) 22 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) SOGC關(guān)于產(chǎn)時(shí)胎心心動(dòng)過速 心動(dòng)過緩的處理建議 1 胎心心動(dòng)過緩超過3min 應(yīng)該尋求急救醫(yī)療援助 準(zhǔn)備急診終止妊娠 如果在9min內(nèi)未恢復(fù)正常 應(yīng)將孕婦轉(zhuǎn)移至手術(shù)間 9min內(nèi)恢復(fù)者 向患者及家屬告知病情 2 出現(xiàn)胎心心動(dòng)過速 160 180bpm 而無其他不良特征出現(xiàn)時(shí) 不應(yīng)懷疑有異常 但如果出現(xiàn)胎心基線率增加 即使還在正常范圍 但伴有其他異常時(shí)應(yīng)該引起高度注意 產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù) 23 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) 產(chǎn)時(shí)發(fā)生羊水胎糞污染以及產(chǎn)程中破膜以確定是否存在羊水胎糞污染的臨床意義目前仍有爭議 單純羊水糞染不是胎兒窘迫的證據(jù) 需結(jié)合胎兒監(jiān)護(hù)進(jìn)行評(píng)估 重度胎糞污染往往與過期妊娠 羊水過少 胎兒生長受限時(shí)等胎兒發(fā)生酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān) 后者會(huì)導(dǎo)致胎兒胎糞吸入 增高胎糞吸入綜合征的發(fā)生率 新生兒死亡率 羊水胎糞污染與CTG的結(jié)果有某些關(guān)聯(lián) CTG異常出現(xiàn)羊水胎糞污染時(shí)胎兒酸中毒 新生兒出生情況差 需要復(fù)蘇的幾率顯著增加 然而 胎兒血pH值正常并不能排除胎糞吸入可能性 多數(shù)胎糞吸入的新生兒可能不發(fā)生酸中毒 羊水胎糞污染 24 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) 羊