產(chǎn)后大出血護(hù)理查房最新版本

產(chǎn)后大出血護(hù)理查房 2017 10 簡(jiǎn)要病史 患者 王銀豆 女 29歲 因產(chǎn)后4小時(shí) 陰道流血4小時(shí) 于2017年10月1日14 30入住我科 順產(chǎn)后子宮下段收縮乏力 出血約3000ml 伴血塊 予子宮填紗 促進(jìn)子宮收縮治療及補(bǔ)液 輸血治療 生命體征不穩(wěn)定 血壓下降至測(cè)不出來(lái) 給予多巴胺 地塞米松等 入科診斷 宮腔填紗術(shù)后 產(chǎn)后大出血 DIC 羊水栓塞 入室體查 T 37 6 P 106次 分 R 23次 Bp 110 77mmHg SpO2 97 神志清楚 精神差 口唇及眼瞼蒼白 肢端冰涼 宮底位于臍上4橫指 陰道流血約50ml 暗紅色 醫(yī)囑立即予止血 抗感染 抑酸護(hù)胃 補(bǔ)液 輸血擴(kuò)容 抗休克等對(duì)癥支持治療 當(dāng)日病房治療及護(hù)理 1 神志清楚 重度貧血貌 血壓110 77mmHg 心率106次 分 氧飽和度99 繼續(xù)輸血及血漿 持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù) 2 晨07 00統(tǒng)計(jì)共輸 去白紅細(xì)胞10u 冷沉淀10u 輸血漿600ml 白蛋白10g 血小板一個(gè)治療量 共計(jì)入量5283ml 出量3820 其中尿量400ml 出血1200ml 實(shí)驗(yàn)室檢查 病房治療及護(hù)理 10 1告病重 輸血補(bǔ)液及抗感染 持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù) 10 2持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù) 測(cè)生命體征Q2H 下午3 00手術(shù)室抽紗 術(shù)后又出血約200ml 10 3血紅蛋白101g L 10 4病情穩(wěn)定 10 5停病重 產(chǎn)后大出血的基本知識(shí) 定義 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml者稱產(chǎn)后出血 娩出24小時(shí)后至6周出血稱晚期產(chǎn)后出血 為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥 居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位 發(fā)病率占分娩總數(shù)的2 3 因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高 病因 1 子宮收縮乏力 是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因 2 胎盤因素3 軟產(chǎn)道裂傷4 凝血機(jī)制障礙產(chǎn)后出血處理原則 針對(duì)出血原因 迅速止血 補(bǔ)充血容量 糾正失血性休克 防止感染 主要病因的出血情況及觀察 1 軟產(chǎn)道撕裂 胎兒娩出后陰道立即有持續(xù)不斷 鮮紅色血液自陰道流出 出血量的多少與裂傷的深度及是否傷及血管有關(guān) 2 胎盤滯留 胎盤部分剝離或剝離后嵌頓 伴出血呈暗紅色 間歇性出血 3 子宮收縮乏力 宮縮時(shí)出血量少 松弛時(shí)出血量多 血色暗紅或有凝血塊 子宮軟或?qū)m腔內(nèi)積血 宮底上升 當(dāng)按摩壓迫宮底時(shí) 大量血塊被擠出 4 凝血功能障礙 常發(fā)生于妊娠合并征和并發(fā)癥之后 出血量多少不等 血不凝 持續(xù)不斷 常伴有注射部位或其他多部位的出血點(diǎn) 5 失血性休克 休克前常表現(xiàn)為眩暈 口渴 打哈欠 煩躁不安等 隨之出現(xiàn)面色蒼白 出冷汗 脈細(xì)速 胸悶呼吸急促血壓下降 進(jìn)入休克狀態(tài) 宮縮乏力處理原則 1 按摩子宮2 應(yīng)用宮縮劑3 填塞宮腔 結(jié)扎盆腔血管止血4 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)5 切除子宮 DIC 彌散性血管內(nèi)凝血 是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活 大量可溶性促凝物質(zhì)入血 從而引起一個(gè)以凝血功能失常為主要特征的病理過(guò)程 或病理綜合征 在微循環(huán)中形成大量微血栓 同時(shí)大量消耗凝血因子和血小板 繼發(fā)性纖維蛋白溶解 纖溶 過(guò)程加強(qiáng) 導(dǎo)致出血 休克 器官功能障礙和貧血等臨床表現(xiàn)的出現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)1 存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病 如感染 惡性腫瘤 病理產(chǎn)科 大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2 有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) 多發(fā)性出血傾向 不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 多發(fā)性微血管栓塞癥狀 體征 如皮膚 皮下 粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎 肺 腦等臟器功能不全 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血小板低于100 109 L或進(jìn)行性下降 纖維蛋白原 FIB 下降 或 4 0g L 3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP 20mg L或D 二聚體水平升高 陽(yáng)性 凝血酶原時(shí)間 APTT TT 縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)性變化 羊水栓塞 羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)而引起一系列病理生理變化 羊水栓塞發(fā)病迅猛 常來(lái)不及作許多實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡 因此為及早診斷 必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀 多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn) 煩躁不安 咳嗽 氣急 發(fā)紺 嘔吐等癥 如羊水侵入量極少 則癥狀較輕 有時(shí)可自行恢復(fù) 如羊水混濁或入量較多時(shí)相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn) 羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷 早處理 以及早用肝素和及早處理妊娠子宮 羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷 早處理 以及早用肝素和及早處理妊娠子宮1 抗過(guò)敏2 吸氧3 解除肺動(dòng)脈高壓4 抗休克5 防治DIC6 預(yù)防心力衰竭 熟悉幾組正常值 血紅蛋白110 160g L血小板106 360 10 9 LD 二聚體 232ng ml羊水指數(shù) AmnioticFluidIndex縮寫 AFI 以臍水平線和腹白線為標(biāo)志將子宮直角分為四個(gè)象限 分別量每個(gè)象限中羊水的最大深度 再相加求其總和 總和值在8 24厘米的范圍之內(nèi)屬于正常狀態(tài) 小于8為羊水過(guò)少 大于24則為羊水過(guò)多 羊水平段 是羊水池的深度 正常范圍是30 70mm 低于30mm為羊水過(guò)少 高于70mm為羊水過(guò)多 護(hù)理要點(diǎn) 1 盡快協(xié)助醫(yī)生查清出血原因 2 按摩子宮 3 立即開(kāi)放靜脈通路 查血常規(guī) 凝血功能及配血 4 遵醫(yī)囑使用縮宮素 5 測(cè)生命體征 6 察陰道出血量及性質(zhì) 7 現(xiàn)出血性休克時(shí) 按照出血性休克護(hù)理常規(guī)執(zhí)行 8 準(zhǔn)確記錄出入量 9 肢體按摩及管道的護(hù)理 護(hù)理診斷 1 組織灌注量改變或血容量不足 四肢皮膚濕冷 面色蒼白 血壓下降 與產(chǎn)后陰道大出血 丟失過(guò)多體液有關(guān) 2 有感染的危險(xiǎn) 與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān) 3 活動(dòng)無(wú)耐力 與大量失血 體質(zhì)虛弱有關(guān) 4 焦慮 恐懼 與大出血危及生命 擔(dān)心害怕預(yù)后有關(guān) 5 知識(shí)缺乏 與突發(fā)疾病 知識(shí)來(lái)源缺乏有關(guān) 6 生活自理缺陷 與產(chǎn)后出血 活動(dòng)受限有關(guān) 7 潛在并發(fā)癥 席漢氏綜合癥8 預(yù)感性悲哀 與切除子宮有關(guān) 1 組織灌注量改變或血容量不足護(hù)理措施 一 補(bǔ)充血容量1 迅速建立三組靜脈通路 遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量 輸注血及血漿 維持體液平衡 遵醫(yī)囑持續(xù)給氧 2 合理調(diào)整補(bǔ)液速度 準(zhǔn)確記錄尿量 評(píng)估組織灌注及腎功能情況 必要時(shí)用升壓藥 3 密切觀察生命體征及陰道流血 腹部切口滲血情況 觀察皮膚 粘膜 嘴唇 指甲的顏色 四肢的溫濕度及尿量 及早發(fā)現(xiàn)休克早期征兆并及時(shí)做好記錄 2 有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施 二 控制感染1 遵醫(yī)囑給予預(yù)防性的抗生素 Q12H靜脈滴注 2 保持會(huì)陰部清潔 其注意事項(xiàng) 1 每天用碘伏會(huì)陰擦洗兩次 盡量保持會(huì)陰部清潔與干燥 2 會(huì)陰墊應(yīng)當(dāng)用消毒的紙或衛(wèi)生巾 要勤更換 3 應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作 操作前后要洗手 4 監(jiān)測(cè)生命體征的變化 有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 3 活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理措施 I 三 心理及飲食 生活護(hù)理1 提供安靜舒適的環(huán)境 注意保暖 經(jīng)常詢問(wèn)患者的需求 及時(shí)予以滿足 囑產(chǎn)婦臥床休息至出血停止 保持充足的睡眠和休息 保持心情舒暢 協(xié)助病人日?；旧?做好生活護(hù)理 2 指導(dǎo)病人增加營(yíng)養(yǎng) 進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng) 高熱量 富含鐵劑的食品 以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 3 鼓勵(lì)家屬給予心理安慰 4 盡可能陪在病人身邊 給予同情與安慰 以增加安全感 在治療過(guò)程中 使用通俗易懂的語(yǔ)言向病人及家屬解釋有關(guān)病情和實(shí)施各種處理措施的目的 讓產(chǎn)婦覺(jué)得病情好轉(zhuǎn) 以配合治療增加康復(fù)的信心 4 焦慮 恐懼護(hù)理措施 I 1 向患者及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生 護(hù)士 告訴患者醫(yī)護(hù)人員會(huì)盡心盡力做好各項(xiàng)治療及護(hù)理工作 建立良好的護(hù)患關(guān)系 2 主動(dòng)了解和觀察患者的各種需求 及時(shí)給予幫助 滿足其需求 3 引導(dǎo)患者說(shuō)出焦慮的心理感受 分析其原因 逐項(xiàng)應(yīng)對(duì) 4 指導(dǎo)患者掌握自我心理調(diào)整的方法 5 將患者注意力放在喂養(yǎng)新生兒上 5 知識(shí)缺乏護(hù)理措施 I 1 引導(dǎo)患者及家屬提出圍手術(shù)期及產(chǎn)后并發(fā)癥的有關(guān)問(wèn)題 2 評(píng)估患者接受知識(shí)的能力 使用通俗易懂的語(yǔ)言向病人及家屬解釋有關(guān)病情 3 制定合適的教育計(jì)劃 4 進(jìn)行產(chǎn)后及用藥指導(dǎo) 5 加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)及新生兒護(hù)理的宣教指導(dǎo) 6 生活自理缺陷護(hù)理措施 I 1 協(xié)助患者日常生活 2 常用物品放在易取的地方 3 按時(shí)巡視病房 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者的護(hù)理問(wèn)題 7 潛在并發(fā)癥護(hù)理措施 I 1 及時(shí)輸血 防止腦垂體缺血影響功能 2 監(jiān)測(cè)血常規(guī) 直到血紅蛋白恢復(fù)到正常值 3 口服補(bǔ)血藥及營(yíng)養(yǎng)支持 8 預(yù)感性悲哀護(hù)理措施 I 1 向患者及家屬說(shuō)明切除子宮的必要性 2 心理護(hù)理 接受子宮切除的現(xiàn)實(shí) 3 家屬的理解與支持 護(hù)理評(píng)價(jià) O 1 出血得到控制 患者體液補(bǔ)充 生命體征維持在正常范圍 2 無(wú)感染發(fā)生 體溫和血象無(wú)異常 3 活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng) 活動(dòng)后無(wú)氣急 4 情緒穩(wěn)定 配合治療 5 患者及家屬在住院期間了解疾病相關(guān)知識(shí) 6 患者的各項(xiàng)需求能夠及時(shí)滿足 7 患者貧血得到糾正 8 心理活動(dòng)正常 接受切除子宮的現(xiàn)實(shí) 護(hù)理文書(shū) 記錄及時(shí)準(zhǔn)確 一 病危護(hù)理記錄單 1 順延頁(yè)碼2 診斷術(shù)前 術(shù)后符合3 生命體征包括Q4H體溫 出 尿量 陰道流血量等 入 輸液量 輸血 開(kāi)水 飲食等 晨總計(jì) 格式 后記入頭天的體溫下面 是保留導(dǎo)尿的記錄為2000 C 生命體征 神志 吸氧 體位 管道 特殊情況隨時(shí)記錄 晨間護(hù)理 二 輸血 輸血漿雙簽名 與輸血申請(qǐng)單背面核對(duì)人一致 生理鹽水前后的執(zhí)行時(shí)間及簽名 三 輸血護(hù)理記錄單 填寫完整 起止時(shí)間 輸血登記本要登記 輸血相關(guān)知識(shí) 兩人核對(duì) 受血者姓名 性別 年齡 血型 病案號(hào) 供血者血型 儲(chǔ)血號(hào) 采血日期 血量 交叉配血結(jié)果和血液外觀 質(zhì)量合格 血袋無(wú)破損 無(wú)溶血 標(biāo)簽完整 清楚 雙方簽字后方可取血 遵醫(yī)囑肌注或靜推抗過(guò)敏藥物 選擇合適的輸血器 連續(xù)輸血12小時(shí)更換輸血器 輕輕搖均 避免劇烈震蕩 不能加入任何藥物 輸血前用生理鹽水沖管 兩袋血之間要用生理鹽水沖管 輸血過(guò)程應(yīng)先慢后快 再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度 并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng) 前15分鐘要