高通量血液透析的臨床應(yīng)用PPT課件

高通量血液透析的臨床應(yīng)用 高通量血液透析的臨床應(yīng)用 背景高通量血液透析的相關(guān)概念開展高通量血液透析應(yīng)具備的條件高通量血液透析臨床應(yīng)用的優(yōu)缺點 美國終末期腎病替代治療人數(shù) 患者人數(shù) 單位 千人 血液透析 2008 354 600 腹膜透析 26 517 移植 165 639 移植等待名單 70 215 07 腎臟替代治療 2001年 2002年 30700 33860 37534 51120 41350 45650 65074 118102 2005年 2003年 2004年 2006年 2007年 2008年 中國終末期腎病維持性血液透析治療人數(shù) 腎臟替代治療 中國ESRD患病率預(yù)測 血液透析患者面臨的問題 傳統(tǒng)的低通量血液透析不能清除如 2 MG iPTH等中大分子毒性物質(zhì) 而目前采用HF HDF等方法清除 則需要特殊裝置及大量置換液 同時費用增加 因此受到限制 高通量血液透析 高通量血液透析的臨床應(yīng)用 背景高通量血液透析的相關(guān)概念開展高通量血液透析應(yīng)具備的條件高通量血液透析臨床應(yīng)用的優(yōu)缺點 尿毒癥患者體內(nèi)毒素 溶質(zhì)種類分子量是否與蛋白結(jié)合目前已鑒定種數(shù)小分子溶質(zhì) 500Da否68中大分子溶質(zhì)500Da 65000Da否22小分子蛋白 500Da是25結(jié)合類溶質(zhì) 歐洲尿毒癥毒素工作組 EuropeanUremicToxinWorkGroup EUTox 清除各種溶質(zhì)的常用血液凈化技術(shù) 溶質(zhì)種類 小分子溶質(zhì)中大分子溶小分子蛋白結(jié)合類溶質(zhì) 分子量 與蛋白結(jié)合情況 血液凈化方式 主要影響因素 500D500Da 65000Da 500Da 常規(guī)血液透析高通量透析血液濾過血液透析濾過血液灌流 血流量透析液流量透析膜面積透析時間透析膜孔徑置換液量樹脂或活性碳吸附柱 高通量血液透析相關(guān)的基本知識 透析器清除率 K 在恒定血流量 透析液流速的情況下 每分鐘透析器清除某溶質(zhì)的能力 它是評價透析器對某種物質(zhì)交換能力的一種指標(biāo) 單位面積清除率 KoA 單位面積的質(zhì)量轉(zhuǎn)運系數(shù) 它反映最大血流和透析液流速的條件下 得到的最大清除率 主要反映膜的通透性 超濾系數(shù) Kuf 每小時在每毫米汞柱跨膜壓力下 液體通過透析膜的毫升數(shù) 是衡量透析膜通透性能的一個指標(biāo) 高通量血液透析相關(guān)的基本知識 高通量透析器高通量透析器主要是通過增加透析膜孔徑 通過超濾增加溶質(zhì)清除 其中超濾系數(shù)是決定因素 高通量透析器要求Kuf 20ml h mmHg 高通量血液透析相關(guān)的基本知識 高通量血液透析 HFHD 用高通量血液濾器在容量控制的血液透機上進行常規(guī)血液透析的一種技術(shù) 在透析中可清除更多的 分子量更大的溶質(zhì) 若同時提高血液和透析液流速 透析效果會進一步提高 高通量血液透析溶質(zhì)清除機制 彌散 溶質(zhì)依靠濃度梯度差從濃度高向濃度低的部位運動 與膜的厚度 孔徑 透析膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度差 及溶質(zhì)分子量大小 形狀有關(guān) 高通量透析器 膜孔徑較大 膜較薄 能部分清除低分子蛋白質(zhì) 低通量透析器 由于膜孔徑較小 對低分子蛋白質(zhì)彌散清除能力較差 高通量血液透析溶質(zhì)清除機制 對流 當(dāng)水分子在靜水壓或滲透壓的驅(qū)動下通過半透膜時發(fā)生超濾 溶質(zhì)隨水分子等濃度通過膜孔而得到清除 相關(guān)因素 膜孔徑 溶質(zhì)分子量相關(guān) 此外還與水清除量相關(guān) 若增加清除率 必須增加水份的超濾量 高通量血液透析溶質(zhì)清除機制 吸附 通過正負(fù)電荷的相互作用使膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì) 毒物或藥物 相關(guān)因素 吸附量及蛋白種類與透析膜的材料 結(jié)構(gòu)和親水性相關(guān) 大分子蛋白質(zhì)如白介素 1 IL 1 腫瘤壞死因子 TNF 多肽 白介素 6 IL 6 和 2 MG的清除與高通量透析器的吸附作用有關(guān) 高通量血液透析溶質(zhì)清除機制 合成膜高通量透析器的吸附功能不完全相同聚甲基丙烯酸甲酯膜 PMMA AN69膜吸附能力最強聚酰胺膜 PA 和聚砜膜 PS 次之銅仿膜的吸附能力最差 高通量血液透析的臨床應(yīng)用 背景高通量血液透析的相關(guān)概念開展高通量血液透析應(yīng)具備的條件高通量血液透析臨床應(yīng)用的優(yōu)缺點 實施高通量透析的設(shè)備要求 高通量血液透析器透析器膜面積1 5 1 8m2KUF 20ml h mmHg 2 MG清除率 20ml min 透析器膜的歷史 一名透析患者透析15年 近4000m2的膜面積 生物相容性 透析器的生命線 由血 膜反應(yīng)引起的生物不相容最為關(guān)鍵與重要 血液透析中造成生物不相容性的因素 激活激肽釋放酶系統(tǒng) KallikreinSystem 激活補體系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng) 穿刺針血路管內(nèi)表面透析器膜透析液 膜材料與血液接觸后的生物反應(yīng)模式圖 激活修飾的補體通道 產(chǎn)生C5a C3a以及過敏毒素 激活XII因子 激活緩激肽釋放酶 釋放緩激肽 低血壓 肥大細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 粘附受體LTB4 IL 1 TNF PG等 單核細(xì)胞 血小板 血管舒張 支氣管收縮 2 微球蛋白 低血壓 發(fā)熱 釋放組胺 白細(xì)胞三烯 血小板減少癥 實施高通量透析的設(shè)備要求 透析機血流量250 350ml min透析液流速500 800ml min容量控制的透析機 實施高通量透析的設(shè)備要求 超純水 雙極反滲裝置超純碳酸氫鹽透析液 在線碳酸氫鹽濃縮液為佳有內(nèi)毒素濾器常規(guī)清潔 消毒機器 避免細(xì)菌污染 透析器膜面積1 5 2 1m2 uf 20ml h mmHg 尿素清除率 200ml min 尿素KOA 600ml min 2 MG清除率 40ml min 透析液的速度達500 1000ml min 有容量超濾控制系統(tǒng)或有在線產(chǎn)生置換液裝置 血泵速度達500ml min 超純水 雙反滲水 超純碳酸氫鹽透析液 高通量透析 腎臟替代治療 高通量血液透析的臨床應(yīng)用 背景高通量血液透析的相關(guān)概念開展高通量血液透析應(yīng)具備的條件高通量血液透析臨床應(yīng)用的優(yōu)缺點 長期以來 腎臟病學(xué) 病理生理學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者一直在研究ESRD的發(fā)病機制 尿毒癥毒素是其中研究最多的內(nèi)容之一 各種毒素的積聚是引起尿毒癥維持性血透患者各種并發(fā)癥的主要原因 尿毒癥毒素 IL 6 AOPP Hcy PTH 2 MG 尿毒癥毒素 腎臟替代治療 腎臟替代治療 高通量血液透析的臨床益處 1 延遲透析 2 MG相關(guān)淀粉樣變性 2 MG是一種低分子蛋白 分子量11800 HD患者腎臟無法清除 2 MG 體內(nèi)濃度較正常人高近50倍 它在透析患者體內(nèi)的蓄積是導(dǎo)致透析相關(guān)淀粉樣病變的主要原因 近年許多作者將透析后 2 MG的下降作為評估透析充分性的指標(biāo) 低通量透析器對 2 MG的清除幾乎為零 甚至透析后患者血中 2 MG的水平反而升高 通過活化補體和白細(xì)胞刺激 2 MG的合成和或釋放 膜通量和膜材料對淀粉樣變性的影響 HemoStudy b2mMD 11 800D Schiffletal NephrolDialTransplant15 1399 1409 2000 高通量血液透析防治 2 MG相關(guān)淀粉樣變 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 Relativeamyloidosisrisk Low fluxHD High fluxHD HDF JapaneseDialysisPatientRegistry N 1196 Ref NakaietalAJKD2001 高通量血液透析的臨床益處 2 高通量血液透析對甲狀旁腺激素水平及骨代謝的影響龔德華等發(fā)現(xiàn)HFHD透析組患者血PTH水平顯著低于LFHD組 透析后較LFHD組更有效降低血磷及升高血鈣 相關(guān)性分析 與PTH水平關(guān)系密切 骨活檢顯示 類骨面積及成骨細(xì)胞數(shù)顯著減少 P 0 05 破骨細(xì)胞數(shù) 吸收腔面積 骨形成率 骨礦化時間等指標(biāo)得到明顯改善 但因個體之間差異較大 兩組之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異 研究提出 HFHD對高轉(zhuǎn)換型骨病的改善是顯而易見的 如果臨床廣泛采用HFHD方式 有可能會明顯降低腎性骨病的發(fā)生率 龔德華等 腎臟病與透析腎移植雜志 2001 10 2 317 高通量血液透析的臨床益處 3 保護殘余腎功能殘余腎功能對HD患者得的液體平衡 營養(yǎng)狀況 血紅蛋白水平 2 MG相關(guān)的淀粉樣變發(fā)生和維持良好得生活質(zhì)量具有重要作用 Hartman等 觀察聚砜膜 高通量 醋酸纖維膜 低通量 對HD患者Ccr的影響 1年后發(fā)現(xiàn) HFD者Ccr下降低于LFD者 結(jié)論 高通量生物相容性透析膜有助于保護殘腎功能 低通量非生物相容性透析膜不利于保護殘腎功能 高通量透析 保存RRF 高通量血液透析的臨床益處 4 高通量血液透析對脂類代謝的影響脂質(zhì)代謝紊亂為動脈粥樣硬化的獨立危險因素 使HD患者心腦血管合并癥發(fā)病率高的重要危險因素 直接影響透析患者的生活質(zhì)量和生存率 HD能加劇脂質(zhì)代謝異常 尤其是甘油三酯 TG 的異常升高 增加心腦血管事件的發(fā)生率 是HD患者死亡率高于普通人群的重要原因之一 高通量血液透析的臨床益處 4 高通量血液透析與對脂類代謝通常TG在其水解酶 脂蛋白酯酶 LPL 的作用下 分解產(chǎn)生HDL和其他代謝產(chǎn)物 而在HD患者中脂蛋白酯酶活性下降 原因 1 尿毒癥毒素中存在一些脂蛋白酯酶的抑制物 LFHD無法清除尿毒癥毒素中 大分子LPL抑制物 包括抑制LPL活性的載脂蛋白C APOC 2 長期使用普通肝素抗凝能消耗脂蛋白酯酶 3 生物不相容性透析膜也造成更多的蛋白酯酶的抑制物的產(chǎn)生 高通量血液透析的臨床益處 4 高通量血液透析與對脂類代謝HFHD可以改善透析患者的脂質(zhì)代謝紊亂原因 1 HDF清除了循環(huán)中抑制脂蛋白酯酶活性的物質(zhì) 2 良好的生物相容性減少了脂質(zhì)水解酶抑制物產(chǎn)生 高通量血液透析的臨床益處 5 高通量血液透析減輕炎癥反應(yīng) 氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮改變研究發(fā)現(xiàn) 大多數(shù)HD患者存在炎癥反應(yīng)原因 氧化應(yīng)激和糖基化終末產(chǎn)物AGEs蓄積 高通量透析 減少炎癥反應(yīng) 生物不相容 激活I(lǐng)L 1 IL 6 TNF 氧化應(yīng)激 AGEs 白蛋白合成 CRP 修飾蛋白 修飾脂蛋白 2 M產(chǎn)生 心血管疾病 血管病變 淀粉樣變性 死亡率 補體激活 InflammationOxidativeStress ESRD 釋放活性炎癥介質(zhì) 單核細(xì)胞激活 細(xì)胞因子 慢性刺激 免疫反應(yīng) 炎癥 炎癥 急性期反應(yīng)性蛋白 急性炎癥反應(yīng) 1 2 3 內(nèi)毒素 高通量血液透析的臨床益處 6 高通量血液透析改善營養(yǎng)狀態(tài)低通量透析膜誘導(dǎo)HD患者炎癥反應(yīng) 直接影響血清白蛋白 前白蛋白 胰島素樣生長因子等營養(yǎng)指標(biāo) 當(dāng)改用高通量透析膜時 蛋白質(zhì)的分解代謝得到改善 營養(yǎng)不良是加快HD患者死亡的獨立危險因素 Marcus等 從LFD改為HFD對營養(yǎng)狀況的影響HFD8個月后ALB顯著增加 p 0 01 Tayeb等 2000年 用生物相容性差的透析膜后改為生物相容性較好的透析膜 低蛋白血癥患者血清ALB顯著升高 p 0 01 高通量透析對血清白蛋白的影響 HEMOstudy Marcusetal AmJKidneyDis31 491 494 1998 高通量透析對瘦素 Leptin 的影響 HEMOstudy 纖維素 Leptin 由脂肪細(xì)胞產(chǎn)生認(rèn)為它抑制食欲參與體重的調(diào)節(jié)高水平可致營養(yǎng)不良和厭食 Coyneetal AmJKidneyDis32 1031 1035 1998 高通量血液透析的臨床益處 7 對死亡率的影響Hormberger等 HFD死亡率低于LFD可能原因 透析劑量有增加 中分子物質(zhì)清除更好 HFD透析膜生物相容性好Koda等 從LFD到HFD 死亡率相對危險及腕管綜合征發(fā)生率均相對降低 目前至少8項研究證實 HFD可降低患者死亡率 透析膜和死亡率 KraneVetal AmJKidneyDis 2007 49 267 275 HFD的缺點 1 反超濾反超濾 是指透析液流向血液側(cè)發(fā)生部位 透析器出口處因血液側(cè)壓力有可能低于透析液側(cè) 從而出現(xiàn)反超濾發(fā)生條件 低靜脈壓低超濾率采用高超濾系數(shù)透析器 高通量透析需要高質(zhì)量的透析液 EuropeanBestPracticesGuidelines EBPG recommendtheuseofultrapuredialysatemembraneswithhighendotoxinretentioncapacity HFD的缺點 預(yù)防反超濾的策略提高血流量補液同時增加超濾 HFD的缺點 2 致熱原進入血液嚴(yán)重 致熱原反應(yīng)敗血癥輕者 微炎癥狀態(tài)預(yù)防 使用超純透析液 防止細(xì)菌污染 加用去內(nèi)毒素的