肺炎臨床路徑

東莞市寮步醫(yī)院內(nèi)科臨床路徑管理 社區(qū)獲得性肺炎 臨床路徑定義 臨床路徑 clinicalpathway CP 是針對(duì)一組特定診斷或處置 綜合臨床 護(hù)理 藥劑 檢驗(yàn) 麻醉 營(yíng)養(yǎng) 康復(fù) 心理以及醫(yī)院管理等多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí) 依據(jù)住院的時(shí)間流程 結(jié)合治療過(guò)程中的效果 對(duì)檢查治療的項(xiàng)目 順序和時(shí)限進(jìn)行規(guī)定 建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式 達(dá)到有效利用醫(yī)療資源 規(guī)范醫(yī)療行為 提升醫(yī)療質(zhì)量 控制醫(yī)療成本 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的目的 公立醫(yī)院改革與醫(yī)院管理的變革 看病難 看病貴 合理調(diào)配醫(yī)療資源 醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制的變革 單病種質(zhì)量管理 創(chuàng)建安全的醫(yī)療質(zhì)量體系 規(guī)范診療行為 公立醫(yī)院改革對(duì)醫(yī)院的規(guī)范管理 規(guī)范運(yùn)營(yíng) 提出更高的要求 而從醫(yī)院微觀層面看 我們并未取得實(shí)質(zhì)性的突破 臨床路徑的實(shí)施背景 新一輪醫(yī)改的啟動(dòng) 衛(wèi)生部明確提出臨床路徑工作將作為公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)工作內(nèi)容之一 循證醫(yī)學(xué) 疾病的診療指南的推行 醫(yī)療支付體系正在悄然變革 近年醫(yī)療服務(wù)流程的改善 信息化的支持 由此可見(jiàn)醫(yī)療服務(wù)要在質(zhì)量 成本和效率間取得平衡 臨床路徑是個(gè)有效的管理模式 而信息化技術(shù)的應(yīng)用將為臨床路徑的實(shí)施提供良好的技術(shù)平臺(tái) 為什么推行臨床路徑 導(dǎo)入臨床路徑目的和期望規(guī)范診療行為持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量促進(jìn)醫(yī)患溝通及信任降低醫(yī)療費(fèi)用 為什么要實(shí)行臨床路徑 提高醫(yī)療質(zhì)量保證病人安全醫(yī)療質(zhì)量控制的抓手為病種付費(fèi)做準(zhǔn)備 實(shí)行臨床路徑的目的 保障醫(yī)療水準(zhǔn) 整齊劃一促進(jìn)多科協(xié)作 全面治療加強(qiáng)醫(yī)患溝通 信息共享實(shí)現(xiàn)管理優(yōu)化 持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵 包括 診療技術(shù)效果醫(yī)療服務(wù)過(guò)程生活服務(wù)質(zhì)量即達(dá)到滿足病人康復(fù)的預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)的程度 全面醫(yī)療質(zhì)量管理 基礎(chǔ)質(zhì)量管理 人員 技術(shù) 物資 規(guī)章制度 時(shí)間 環(huán)境六個(gè)基本要素管理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 醫(yī)療服務(wù) 診斷 治療 護(hù)理等過(guò)程管理終末質(zhì)量管理 以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果 發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制 分層質(zhì)量控制 個(gè)體 科室 院級(jí)逐級(jí)控制重點(diǎn)質(zhì)量控制 重點(diǎn)環(huán)節(jié) 重點(diǎn)對(duì)象信息質(zhì)量控制 全面 準(zhǔn)確 及時(shí) 可靠實(shí)時(shí)質(zhì)量控制 選擇關(guān)鍵要素 分析醫(yī)療過(guò)程 上級(jí)文件精神 廣東省衛(wèi)生廳文件 粵衛(wèi)函 2011 603號(hào)目標(biāo) 在前期臨床路徑管理試點(diǎn)工作基礎(chǔ)上 進(jìn)一步擴(kuò)充轄區(qū)內(nèi)臨床路徑管理試點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量 達(dá)到全省三級(jí)醫(yī)院全部開展臨床路徑管理試點(diǎn) 30 以上的二級(jí)醫(yī)院開展臨床路徑管理病種數(shù) 三級(jí)綜合醫(yī)院 10個(gè)病種 其中至少包括心血管介入 神經(jīng)血管介入和骨關(guān)節(jié)植入治療各1個(gè)病種 二級(jí)綜合醫(yī)院 5個(gè)病種 其中至少包括骨關(guān)節(jié)植入治療1個(gè)病種 要求 入經(jīng)率 50 完成率 70 效績(jī)考核指標(biāo) 1 效率指標(biāo) 平均住院日較前縮短或持平2 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全指標(biāo) 死亡率 院感發(fā)生率 手術(shù)部位感染率 再住院率 非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率 常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平 治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平3 預(yù)防性抗生素藥物使用率較前下降或持平 效績(jī)考核指標(biāo) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 1 單病種總費(fèi)用的監(jiān)控 較前下降或持平 2 重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控 對(duì)心血管介入 神經(jīng)血管介入 腫瘤 骨科等重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)控 尤其對(duì)高值耗材的使用進(jìn)行管理 規(guī)范診療行為 控制不合理醫(yī)療費(fèi)用 組織結(jié)構(gòu) 醫(yī)院成立 臨床路徑管理委員會(huì)醫(yī)院成立 臨床路徑管理評(píng)價(jià)專家小組科室成立 臨床路徑實(shí)施小組 工作職責(zé) 管理委員會(huì) 1 制定臨床路徑實(shí)施方案并組織實(shí)施2 明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作3 確定實(shí)施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)4 組織人員培訓(xùn)5 督查工作開展情況 實(shí)施臨床路徑效益的評(píng)價(jià)6 定期召開專題會(huì)議 研究解決實(shí)施中存在的問(wèn)題 改進(jìn)工作方法 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高 工作職責(zé) 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組 1 對(duì)臨床路徑的開發(fā) 實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)2 制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序3 對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析4 根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施 工作職責(zé) 實(shí)施小組 科主任任組長(zhǎng)1 負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集 記錄和整理2 負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議 會(huì)同藥學(xué) 臨床檢驗(yàn) 影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑表單3 結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況 提出臨床路徑文本的修訂建議4 參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析 并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整 工作職責(zé) 個(gè)案管理員 高年資主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任1 負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì) 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)2 牽頭臨床路徑文本的起草工作3 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施 指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析 處理患者變異 加強(qiáng)與患者的溝通4 根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況 定期匯總 分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議 并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告 工作職責(zé) 臨床醫(yī)師職責(zé) 1 參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施2 決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑 并在醫(yī)囑中注明3 臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定 計(jì)劃和執(zhí)行4 進(jìn)行病人的康復(fù)進(jìn)度評(píng)估 是否合乎臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度5 定期閱讀變異分析報(bào)告 提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目 工作職責(zé) 護(hù)士職責(zé)1 依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程 討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分2 檢測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目3 負(fù)責(zé)病人的活動(dòng) 飲食和相關(guān)的護(hù)理措施4 協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目5 記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果6 負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育7 制定和執(zhí)行出院計(jì)劃8 有變異時(shí) 仔細(xì)記錄變異 與護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生討論并加以處理9 定期閱讀變異分析報(bào)告 參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目 工作職責(zé) 藥劑科職責(zé)1 檢測(cè)合理用藥2 在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上 降低用藥成本3 協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異 工作職責(zé) 臨床輔助科室 檢驗(yàn)科 放射科 CT B超 職責(zé)1 執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目 2 協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異 我院選擇病種 內(nèi)科 社區(qū)獲得性肺炎兒科 輪狀病毒腸炎婦科 計(jì)劃性剖宮產(chǎn)骨科 股骨頸骨折外科 腹股溝疝 臨床路徑實(shí)施 4階段 1 理論研究階段重點(diǎn)工作內(nèi)容 成立臨床路徑實(shí)施小組 組織實(shí)施小組學(xué)習(xí)臨床路徑理論學(xué)習(xí)及研究 組織實(shí)施小組參觀 學(xué)習(xí)臨床路徑實(shí)踐 將臨床路徑開發(fā)列入部門 質(zhì)量改進(jìn)部 重點(diǎn)工作計(jì)劃主要成果 初步了解臨床路徑相關(guān)概念 初步明確臨床路徑開發(fā)職能部門 初步明確臨床路徑開發(fā)的信息化發(fā)展路線 將臨床路徑工作正式列入相關(guān)部門的工作計(jì)劃 臨床路徑實(shí)施 4階段 2 開發(fā)試行階段主要工作內(nèi)容 組建臨床路徑推廣實(shí)施的核心團(tuán)隊(duì) 成立臨床路徑開發(fā)小組 負(fù)責(zé)臨床路徑信息化系統(tǒng)開發(fā) 醫(yī)院小范圍內(nèi)開展臨床路徑培訓(xùn)工作 遴選臨床路徑試點(diǎn)科室及試點(diǎn)病種 在試點(diǎn)科室開展試點(diǎn)病種臨床路徑推行工作 對(duì)試點(diǎn)科室臨床路徑實(shí)施開展評(píng)估工作 臨床路徑實(shí)施 4階段 2 開發(fā)試行階段主要成果 為后期臨床路徑推廣培養(yǎng)了一批核心人員及核心團(tuán)隊(duì) 初步開發(fā)了目前使用中 臨床路徑流程管理軟件 雛形 通過(guò)對(duì)試點(diǎn)病種實(shí)施效果的評(píng)估 堅(jiān)定了醫(yī)院臨床路徑推廣的信心 臨床路徑管理工作從科室層面躍升為醫(yī)院重點(diǎn)工作項(xiàng)目之一 臨床路徑實(shí)施 4階段 3 穩(wěn)定推行階段 重點(diǎn)工作內(nèi)容初步成立了醫(yī)院層面的臨床路徑管理小組 初步制定了適合全院性的 臨床路徑管理辦法 每年開展全院性的臨床路徑培訓(xùn) 制定臨床路徑臨床計(jì)劃 逐個(gè)科室落實(shí)臨床路徑開展工作 根據(jù)臨床反饋 持續(xù)改進(jìn) 逐步完善臨床路徑管理軟件 加強(qiáng)對(duì)外學(xué)習(xí) 交流工作 每年舉辦省級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班 根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求 開展臨床路徑推行工作 開展臨床路徑依從性的持續(xù)改進(jìn)工作 臨床路徑實(shí)施 4階段 3 穩(wěn)定推行階段 主要成果進(jìn)一步完善醫(yī)院臨床路徑管理相關(guān)職責(zé)及措施 通過(guò)堅(jiān)持不懈的全方位培訓(xùn) 為臨床路徑的推行打造臨床基礎(chǔ) 完成醫(yī)務(wù)人員從拒絕小范圍接受部分接受大部分接受的觀念轉(zhuǎn)變打造一批臨床路徑實(shí)施的樣板科室 制定了臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程 涉及 個(gè)科室 個(gè)病種 共執(zhí)行臨床路徑管理 例 通過(guò)持續(xù)改進(jìn) 使臨床路徑管理軟件在符合管理要求的同時(shí) 更大程度的適應(yīng)臨床需求 臨床路徑實(shí)施 4階段 4 規(guī)范完善階段 重點(diǎn)工作內(nèi)容調(diào)整組織架構(gòu)及管理職責(zé) 臨床路徑實(shí)施樣板科室經(jīng)驗(yàn)分享 根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)規(guī)范 對(duì)以往制定的病種流程進(jìn)行重新審核 重新制定 統(tǒng)一規(guī)范臨床路徑各類文本 進(jìn)一步完善信息管理系統(tǒng) 以更大適合臨床需求及衛(wèi)生部門規(guī)范 采取有效的激勵(lì)措施 積極推進(jìn)臨床路徑的實(shí)施 加強(qiáng)培訓(xùn) 培育醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施臨床路徑的骨干 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 從臨床路徑的申請(qǐng)到執(zhí)行制定規(guī)范的臨床路徑管理辦法 積極參與衛(wèi)生部臨床路徑試點(diǎn)工作 臨床路徑實(shí)施 4階段 4 規(guī)范完善階段 主要成果臨床路徑實(shí)施樣板科室經(jīng)驗(yàn)分享 詳細(xì)制定了各部門職責(zé)及臨床路徑申請(qǐng)實(shí)施的流程 統(tǒng)一臨床路徑申請(qǐng)資料及文本格式 完善了信息化管理軟件功能 實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息匯總分析及與患者滿意度調(diào)查系統(tǒng)的整合 有效的激勵(lì)措施進(jìn)一步推進(jìn)了臨床路徑的實(shí)施 加強(qiáng)培訓(xùn) 培育醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施臨床路徑的骨干 舉例說(shuō)明 寮步醫(yī)院內(nèi)科臨床路徑實(shí)施小組名單 組長(zhǎng) 朱宣德組員 楊燕輝 個(gè)案管理員 汪應(yīng)濤李國(guó)洪 CAP的臨床診斷依據(jù) 1 新近出現(xiàn)的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重 并出現(xiàn)膿性痰 伴或不伴胸痛 2 發(fā)熱 3 肺實(shí)變體征和 或 聞及濕性啰音 4 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴細(xì)胞核左移 5 胸部X線檢查顯示片狀 斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變 伴或不伴胸腔積液 以上1 4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng) 并除外肺結(jié)核 肺部腫瘤 非感染性肺間質(zhì)性疾病 肺水腫 肺不張 肺栓塞 肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后 可建立臨床診斷 常見(jiàn)病原體初始 經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇 青壯年 無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌 肺炎支原體 流感嗜血桿菌 肺炎衣原體等1 青霉素類 青霉素 阿莫西林等 2 多西環(huán)素 強(qiáng)力霉素 3 大環(huán)內(nèi)酯類 4 第一代或第二代頭孢菌素 5 呼吸喹諾酮類 如左旋氧氟沙星 莫昔沙星等 常見(jiàn)病原體初始 經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌等1 第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 頭孢丙烯 頭孢克洛等 單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類 2 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 如阿莫西林 克拉維酸 氨芐西林 舒巴坦 單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類 3 呼吸喹諾酮類 常見(jiàn)病原體初始 經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇 需人院治療 但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 混合感染 包括厭氧菌 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 呼吸道病毒等1 靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類2 靜脈注射呼吸喹諾酮類 3 靜脈注射 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 如阿莫西林 克拉維酸 氨芐西林 舒巴坦 單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類 4 頭孢噻肟 頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類 常見(jiàn)病原體初始 經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇 需入住ICU的重癥患者A組 無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌 需氧革蘭陰性桿菌 嗜肺軍團(tuán)菌 肺炎支原體 流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌等1 頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 2 靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類 3 靜脈注射 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 如阿莫西林 克拉維酸 氨芐西林 舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 4 厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 常見(jiàn)病原體初始 經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇 需入住ICU的重癥患者B組 有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見(jiàn)病原體 銅綠假單胞菌1 具有抗假單胞菌活性的 內(nèi)酰胺類抗生素 如頭孢他啶 頭孢吡肟 哌拉西林 他唑巴坦 頭孢哌酮 舒巴坦 亞胺培南 美羅培南等 聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類 2 具有抗假單胞菌活性的 內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類 3 靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類 CAP初始治療后評(píng)價(jià) 初始治療后48 72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià) 有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降 呼吸道癥狀亦可以有改善 白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲 凡癥狀明顯改善 不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何 仍可維持原有治療 癥狀顯著改善后 胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近 或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥 采用序貫治療 CAP初始治療后評(píng)價(jià) 初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化 視為治療無(wú)效 其常見(jiàn)原因和處理如下 1 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義 審慎調(diào)整抗感染藥物 并重復(fù)病原學(xué)檢查 2 特殊病原體感染 如分枝桿菌 真菌 肺孢子菌 包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病 應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查 包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè) 必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù) 明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案 3 出現(xiàn)并發(fā)癥 膿胸 遷徙性病灶等 或存在影響療效的宿主因素 如免疫損害 應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn) 進(jìn)行相應(yīng)處理 4 CAP診斷有誤時(shí) 應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷 明確是否為非感染性疾病 出院標(biāo)準(zhǔn) 指南推薦 經(jīng)有效治療后 患者病情明顯好轉(zhuǎn) 同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí) 可以出院 原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外 1 體溫正常超過(guò)24h 2 平靜時(shí)心率 100次 min 3 平靜時(shí)呼吸 24次 min 4 收縮壓 90mmHg 5 不吸氧情況下 動(dòng)脈血氧飽和度正常 6 可以接受口服藥物治療 無(wú)精神障礙等情況 出院標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)生部臨床路徑推薦 1 癥狀好轉(zhuǎn) 體溫正常超過(guò)72小時(shí) 2 影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收 標(biāo)準(zhǔn)住院日為7 14天 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1 第一診斷必須符合ICD 10 J15 901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼 2 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷 但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí) 可以進(jìn)入路徑 入院后第1 3天 1 必需檢查項(xiàng)目 1 血常規(guī) 尿常規(guī) 大便常規(guī) 2 肝腎功能 血糖 電解質(zhì) 血沉 C反應(yīng)蛋白 CRP 感染性疾病篩查 乙肝 丙肝 梅毒 艾滋病等 3 病原學(xué)檢查及藥敏 4 胸部正側(cè)位片 心電圖 2 根據(jù)患者情況進(jìn)行選擇 血培養(yǎng) 血?dú)夥治?胸部CT D 二聚體 血氧飽和度 B超 有創(chuàng)性檢查等 治療方案與藥物選擇 1 評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素 入院后盡快 4 8小時(shí)內(nèi) 給予抗菌藥物 2 藥物選擇 根據(jù) 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號(hào) 和 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 2006年 結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物 3 初始治療2 3天后進(jìn)行臨床評(píng)估 根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物 4 對(duì)癥支持治療 退熱 止咳化痰 吸氧 變異及原因分析 1 伴有影響本病治療效果的合并癥 需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng) 2 病情較重 符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn) 轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑 3 常規(guī)治療無(wú)效或加重 轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑 變異及原因分析 A病人的變異 并發(fā)癥 治療無(wú)效等B醫(yī)生的變異 開醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑的延誤C系統(tǒng)變異 設(shè)備不足 等待時(shí)間延長(zhǎng) 儀器故障等D院前差異 急診住院 轉(zhuǎn)院或拒絕住院 使病人在入院前離開路徑E出院變異 出院后無(wú)人照顧 欠費(fèi)等當(dāng)變異發(fā)生時(shí) 記錄原因 只有正確的變異資料 才能使我們不斷完善臨床路徑 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單 適用對(duì)象 第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎 ICD 10 J15 901 患者姓名 性別 年齡 門診號(hào) 住院號(hào) 住院日期 年月日出院日期 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 7 14天 住院第1 3天 主要診療工作 1 詢問(wèn)病史及體格檢查2 進(jìn)行病情初步評(píng)估3 上級(jí)醫(yī)師查房4 評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素 進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療5 開化驗(yàn)單 完成病歷書寫 住院第1 3天 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 1 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一 三級(jí)護(hù)理 根據(jù)病情 2 吸氧 必要時(shí) 3 抗菌藥物4 祛痰劑臨時(shí)醫(yī)囑 1 血常規(guī) 尿常規(guī) 大便常規(guī)2 肝腎功能 電解質(zhì) 血糖 血沉 CRP 感染性疾病篩查3 病原學(xué)檢查及藥敏4 胸正側(cè)位片 心電圖5 血?dú)夥治?胸部CT 血培養(yǎng) B超 D 二聚體 必要時(shí) 6 對(duì)癥處理 住院第1 3天 護(hù)理工作 1 介紹病房環(huán)境 設(shè)施和設(shè)備2 入院護(hù)理評(píng)估 護(hù)理計(jì)劃3 隨時(shí)觀察患者情況4 靜脈取血 用藥指導(dǎo)5 進(jìn)行戒煙 戒酒的建議和教育6 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 住院第1 3天 病情變異記錄 無(wú) 有 原因 1 2 護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名 住院期間 主要診療工作 1 上級(jí)醫(yī)師查房2 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常3 病情評(píng)估 維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物4 觀察藥物不良反應(yīng)5 住院醫(yī)師書寫病程記錄 住院期間 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 1 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)2 一 三級(jí)護(hù)理 根據(jù)病情 3 吸氧 必要時(shí) 4 抗菌藥物5 祛痰劑6 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑 1 對(duì)癥處理2 復(fù)查血常規(guī)3 胸片檢查 必要時(shí) 4 異常指標(biāo)復(fù)查5 病原學(xué)檢查 必要時(shí) 6 有創(chuàng)性檢查 必要時(shí) 住院期間 護(hù)理工作 1 觀察患者一般情況及病情變化2 注意痰液變