PCOS診療共識解PPT課件

1 多囊卵巢綜合征 PCOS 2 PCOS疾病概述PCOS的流行病學PCOS的病因PCOS的診斷PCOS的臨床表現(xiàn)PCOS的長期危害 3 PCOS的發(fā)病情況如何 4 流行病學 占生育年齡婦女5 10 占無排卵性不孕30 60 有報道達75 國內局部地區(qū)小規(guī)模流行病學調查 育齡婦女患病率分別為6 46 7 2 我國尚缺少全國性 大樣本 多中心研究 PCOS是育齡婦女最常見的內分泌紊亂性疾病 5 PCOS有哪些病因 6 PCOS病因 以性腺軸失調為主全身性神經(jīng) 內分泌 代謝網(wǎng)絡失調異質性相關因素 基因 環(huán)境 生活方式 情緒等 7 PCOS病因 遺傳因素 有一定家族傾向 候選基因研究涉及胰島素作用相關基因 高雄激素相關基因和慢性炎癥因子等 以上眾多基因均處于研究階段 尚未確認與PCOS有肯定關系的基因 環(huán)境因素 宮內高雄激素 抗癲癎藥物 地域 營養(yǎng)和生活方式等 病因復雜 確切病因仍不清 8 如何診斷PCOS 9 稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和 或高雄激素血癥卵巢多囊性改變 一側或雙側卵巢直徑2 9mm的卵泡 12個 和 或卵巢體積 10ml上述3條中符合2條 并排除如為高雄 需排除其他高雄激素病因 先天性腎上腺皮質增生 柯興氏綜合征 分泌雄激素的腫瘤等如為稀發(fā)排卵或無排卵 需其他引起排卵障礙的疾病 高泌乳素血癥 卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng) 以及甲狀腺功能異常 PCOS診斷標準 鹿特丹2003 10 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會內分泌學組多囊卵巢綜合征診斷共識 推薦現(xiàn)階段采用2003年鹿特丹會議標準待國內流行病學調查和相關研究有了初步結果 再斟酌是否對此診斷標準進行修正 11 稀發(fā)排卵或無排卵 閉經(jīng) 停經(jīng)時間超過3個以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期 6個月月經(jīng)稀發(fā) 35天及每年 3個月不排卵者 WHO 類無排卵 月經(jīng)規(guī)律不能作為判斷有排卵的證據(jù) 12 高雄激素的臨床表現(xiàn) 痤瘡 多毛 痤瘡 復發(fā)性痤瘡常位于額 雙頰 鼻及下頜等部位多毛 上唇 下頜 乳暈周圍 下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā) 13 雄激素水平升高的生化指標 總睪酮 高于實驗室參考正常值游離睪酮指數(shù) FAI 高于實驗室參考正常值FAI 總睪酮 SHBG濃度 100游離睪酮 高于實驗室參考正常值 14 PCO診斷標準 陰道超聲較準確早卵泡期 月經(jīng)規(guī)律者 或無優(yōu)勢卵泡時超聲檢查卵巢體積計算 0 5 長 寬 厚 ml 卵泡數(shù)目測量應包括橫面與縱面掃描卵泡直徑 10mm 橫徑與縱徑的平均數(shù)一側或雙側卵巢中直徑2 9mm的卵泡 12個 和 或卵巢體積 10ml 15 青春期PCOS的診斷 青春期PCOS是需要治療的 但目前青春期PCOS尚無成熟的診斷方法初潮后2 3年未建立規(guī)律周期不能診斷PCOS 而可以針對患者的需求進行相應的治療多數(shù)青春期PCOS可用孕激素調整月經(jīng)周期高雄激素癥狀者可以使用達英 35 降雄激素肥胖者可以使用二甲雙胍等 青春期PCOS 不急于診斷 但要積極治療 16 PCOS對女性健康有哪些影響 17 PCOS近期困擾 無排卵 稀排卵月經(jīng)失調 主要表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律 稀發(fā)或閉經(jīng) 在PCOS患者中有75 的人存在多囊卵巢不孕高雄激素體征 多毛 60 痤瘡 15 25 肥胖 高胰島素血癥 18 PCOS的遠期影響 2型糖尿病高血脂癥 高血壓冠心病 心肌梗死妊娠期糖尿病 妊高征一些惡性病變 如子宮內膜癌 注意 PCOS的診斷只是手段 最終目的是為了讓患者了解病情 重視遠期的影響 如代謝綜合癥和肥胖等 19 PCOS遠期危害 PCOS患者2型糖尿病發(fā)生的風險增加一些前瞻性和回顧性研究表明 與正常人群相比 PCOS患者的糖尿病風險增加2 5倍最近的研究表明 約40 的PCOS患者伴有糖耐量異常 許多研究證實PCOS患者心血管疾病風險增加一項以 45歲PCOS患者為研究對象的研究結果表明 PCOS患者亞臨床動脈粥樣硬化的發(fā)生率 7 2 顯著高于同齡的正常女性 0 7 血脂異常在PCOS患者中非常常見 約70 的患者伴有血脂升高與其它胰島素抵抗狀態(tài)相比 PCOS患者LDL呈不成比例的異常升高 在40歲以下的內膜癌的患者中 大約19 25 患有PCOS患PCOS的女孩 以后發(fā)生內膜癌的可能性是正常月經(jīng)同齡女孩的4倍 20 PCOS遠期危害的發(fā)生機制 LH升高FSH降低或正常 胰島素水平升高 卵巢產(chǎn)生的雄激素過多稀發(fā)排卵 以下風險增加 2型糖尿病心臟疾病膽固醇異常高血壓 血清雄激素水平升高雌激素水平正?；蚱脱逶屑に厮浇档?以下風險增加 多毛癥內膜增生或癌變不孕異常子宮出血 HIRSUTISMANDPOLYCYSTICOVARIANSYNDROME AmericanSocietyforReproductiveMedicine 21 PCOS特點小結 異質性 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和輔助檢查差異很大不能治愈 進行性發(fā)展可以伴有代謝綜合癥 糖代謝異常導致糖尿病脂代謝異常導致心血管疾病 長期單一的雌激素刺激導致子宮內膜癌等可控制 需長期用藥控制 控制好則與正常人無異 22 PCOS的治療應如何治療 23 PCOS的治療策略 治療近期臨床癥狀治療高雄相關表現(xiàn) 如痤瘡 多毛調整月經(jīng)周期 恢復規(guī)律月經(jīng)促進排卵 治療不育胰島素抵抗的治療 二甲雙胍 預防遠期并發(fā)癥2型糖尿病冠心病 CHD 子宮內膜癌 PCOS的臨床治療目標應根據(jù)患者需求 生活方式的調整 24 生活方式的調整 控制飲食運動改變生活方式 戒煙 戒酒通過行為方式調整 減輕體重至正常范圍以改善胰島素抵抗 體重降低至正常范圍可以阻止PCOS長期發(fā)展的不良后果 如糖尿病 高血壓 高血脂 和心血管疾病等代謝綜合征肥胖患者降低體重5 或更多 能改變或減輕月經(jīng)紊亂 多毛 痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療 25 治療近期臨床癥狀 治療高雄相關表現(xiàn) 如痤瘡 多毛口服避孕藥 OCP 如達英 35GnRH a地塞米松安體舒通 26 治療高雄 臨床常用方案選擇 LiSongxianetal PracticalGynecologicalendocrinology1998 7 92DavidA Ehrmann PolycysticOvarySyndrome ThenewEnglandjournalofmedicine2005 352 1223 36 27 口服避孕藥 OCP 適應證 高雄激素血癥或高雄激素臨床表現(xiàn)種類 各種短效口服避孕藥 達英 35為首選優(yōu)點 糾正高雄激素血癥 改善高雄激素的臨床表現(xiàn)有效避孕 建立規(guī)律的月經(jīng) 預防子宮內膜癌的發(fā)生注意事項 PCOS患者是特殊人群 常存在糖 脂代謝紊亂 用藥期間應監(jiān)測血糖 血脂變化對于青春期女孩在應用OC前應做充分的知情同意服藥前排除口服避孕藥的禁忌癥 28 治療近期臨床癥狀 調整月經(jīng)周期 恢復規(guī)律月經(jīng) 29 調整月經(jīng) 孕激素適應證無明顯高雄激素臨床和實驗室表現(xiàn) 及無明顯胰島素抵抗的無排卵患者可單純定期孕激素治療 以恢復月經(jīng)種類安宮黃體酮微粉化孕酮 琪寧 地屈孕酮 達芙通 口服避孕藥 30 治療近期臨床癥狀 促進排卵 治療不育 31 一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精 胚胎移植 IVF ET 32 一線促排卵治療 克羅米芬用法 從自然月經(jīng)或撤退 黃體酮20mg Qd 肌注3天 出血的第5天開始 50mg 日 共5天 如無排卵則每周期增加50mg 日直至150mg 日有滿意排卵者不必增加劑量 如卵泡期長或黃體期短說明劑量可能低可適當增加劑量服用克羅米芬周期應測試和記錄基礎體溫 以判斷療效 如果基礎體溫未上升 可在停服藥7 10天行經(jīng)陰道超聲檢查 如果卵巢內具有近成熟卵泡 可選擇肌肉注射HCG 誘發(fā)排卵 33 二線促排卵治療 促性腺激素 腹腔鏡下卵巢打孔 LOD 34 促性腺激素治療 種類 人絕經(jīng)期促性腺激素 hMG 純FSH藥物 高純度FSH HP FSH 和基因重組FSH r FSH r FSH中幾乎不含LH量 特別適用于PCOS患者適應證 耐克羅米芬的無排卵不育患者 已除外其他不育原因 具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測的技術條件 并具有治療OHSS和減胎技術的醫(yī)院禁忌證 血FSH水平升高 提示卵巢性無排卵 無監(jiān)測卵泡發(fā)育和排卵的技術條件用法 低劑量少量遞增的FSH方案和逐漸減少的方案用法 低劑量少量遞增的FSH方案和逐漸減少的方案 35 腹腔鏡下卵巢打孔術 LOD 適應證 CC抵抗因其它疾病需腹腔鏡檢查盆腔隨診條件差 不能作促性腺激素治療監(jiān)測選擇BMI10miu ml 游離睪酮高者作為治療對象促排卵機制 破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質 間接調節(jié)垂體 卵巢軸 血清LH濃度下降 LH及睪酮水平下降增加妊娠機會并可能降低流產(chǎn)的危險 36 腹腔鏡下卵巢打孔術 LOD 37 腹腔鏡打孔成功率的預測 效果較差BMI 35類固醇來源睪酮 4 5nmol lFAI 14不孕時間 3年效果較好LH 10IU l不孕時間 3年 38 體外受精 胚胎移植 IVF ET 39 體外受精 胚胎移植 IVF ET 適應證 以上方法促排卵失敗的患者機制 通過GnRHa降調節(jié)垂體 抑制內源性FSH和LH分泌 降低高LH水平的不良作用 改進卵巢對HMG或FSH的反應可能出現(xiàn)的問題及解決方法 獲得的卵子數(shù)多 質量不佳 成功率低OHSS發(fā)生率高取卵受精后可不在本周期雌激素水平高時移植胚胎 冷凍保存后在下個自然周期移植未成熟卵母細胞的體外成熟 IVM Invitromaturation 40 未成熟卵體外成熟培養(yǎng) IVM 不進行超促排卵或僅少量應用促性腺激素 Gn 促排卵后 從卵巢中獲取未成熟卵 在體外經(jīng)過適宜的條件進行體外成熟培養(yǎng) 使卵母細胞成熟并具備受精能力 41 關于IVM Trounson1994年首先對PCOS患者IVM而獲臨床妊娠IVM治療PCOS不育患者的臨床妊娠率和種植率分別為20 35 和10 15 42 IVM優(yōu)點 治療過程中監(jiān)測簡單 治療周期短更能夠耐受冷凍節(jié)省醫(yī)療費用和就醫(yī)時間避免超促排卵造成OHSS的危險最低限度減少促性腺激素在性激素敏感組織 子宮 乳房 卵巢 中富集而產(chǎn)生的副作用幫助解決卵巢組織或卵泡冷凍保存后卵細胞的成熟問題 以及未成熟卵冷凍保存后的應用問題 43 IVM中的一些問題 取卵前是否應用HCG 有待大樣本隨機對照研究IVF或ICSI受精培養(yǎng)時間 大多在24 48小時之間IVM的安全性 需要大樣本隨機研究穿刺對卵巢功能的影響體外培養(yǎng)環(huán)境對胚胎遺傳結構的影響出生嬰兒的畸形率及染色體異常 44 促排卵治療的預處理 必要時 應進行預處理才能更有效的促排卵抗高雄達英 35的治療改善高胰島素血癥二甲雙胍的應用 45 治療近期臨床癥狀 胰島素抵抗的治療 二甲雙胍 46 胰島素抵抗的治療 二甲雙胍 適應證 肥胖或有胰島素抵抗的患者機制 增強周圍組織對葡萄糖的攝入 抑制肝糖產(chǎn)生并在受體后水平增強胰島素敏感性 減少餐后胰島素分泌 改善胰島素抵抗可以增加對CC的敏感性 PCOS患者常常存在高雄激素血癥和高胰島素血癥 多數(shù)文獻報道 存在高雄激素血癥和胰島素抵抗時 先采用達英 35和二甲雙胍糾正內分泌紊亂將會提高促排卵藥物的促排卵效果 但在具體應用過程中 可根據(jù)患者具體情況個體化決定 47 二甲雙胍治療 用法 500mg 每日2次或3次 1000 1500mg 日 治療3 6個月B類藥 藥品說明上并未將妊娠后婦女列為適應人群 妊娠后是否繼續(xù)應用需根據(jù)患者具體情況和內分泌科醫(yī)生建議慎重決定副作用 胃腸道反應最常見 為劑量依賴性 餐中服用癥狀減輕 可逐漸增加劑量 一般2 3周加至足量 嚴重的副作用是腎功能損害和乳酸性酸中毒 下列3條中符合2條 1 稀發(fā)排卵或無排卵 2 高雄激素的臨床表現(xiàn)和 或高雄激素血癥 3 卵巢多囊性改變 一側或雙側卵巢直徑2 9mm的卵泡 12個 和 或卵巢體積 10ml 排除其他高雄激素病因 先天性腎上腺皮質增生 柯興氏綜合征 分泌雄激素的腫瘤 外源性雄激素排除其他無排卵病因 卵巢早衰 中樞性閉經(jīng)和高泌乳素血癥以及甲狀腺功能異常 診斷多囊卵巢綜合征 多囊卵巢綜合征診斷流程 生活方式調整 肥胖患者減輕體重可以減輕月經(jīng)紊亂 多毛 痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療 改善胰島素抵抗 阻止PCOS長期發(fā)展的不良后果 控制飲食 運動 戒煙 戒酒 促排卵 一線促排卵治療 克羅米芬用法 從自然月經(jīng)或撤退出血的第5天開始 50mg 日 共5天 如無排卵則每周期增加50mg 日直至150mg 日二線促排卵治療促性腺激素 hMG HP FSH和r FSH 適應癥 耐克羅米芬的無排卵不孕患者 已排除其他不孕原因用法 低劑量少量遞增的FSH方案和逐漸減少的方案腹腔鏡下卵巢打孔術克羅米芬抵抗 因其他疾病需腹腔鏡治療 隨診條件差 不能做促性腺激素治療監(jiān)測 建議選擇BMI10miu ml 游離睪酮高者作為治療對象 體外受精 胚胎移植 IVF ET IVM 以上方法促排卵失敗的患者 治療藥物 二甲雙胍用法 500mg 每日2次或3次 每3 6個月復診 如果月經(jīng)不恢復 仍需加用孕激素調經(jīng) 藥物 孕激素和短效避孕藥孕激素種類 安宮黃體酮 微粉化孕酮 地屈孕酮 黃體酮用法 月經(jīng)周期后半期安宮黃體酮6mg 日 或微粉化孕酮200mg 日 或地屈孕酮10 20mg 日 每月10天 至少每兩個月撤退出血一次 撤退出血可以肌注黃體酮5 7天 如長期應用仍需肌注10天以上才能保護子宮內膜 短效口服避孕藥用法同前 診斷多囊卵巢綜合征 多囊卵巢綜合征治療流程 高雄激素血癥或高雄癥狀 月經(jīng)失調 高胰島素血癥 藥物 各種短效口服避孕藥 達英 35為首選用法 自然月經(jīng)或撤退出血的1 5天開始服用 每日一片 連服21天 停藥7天 至少3 6個周期 可重復使用 50 常見臨床問題與解答 PCOS與達英 35 51 關于療程 52 PCOS患者 可以連續(xù)服用達英 35 多少周期 療效需要用多久 安全可以用多久 主要從以下兩方面考慮 53 PCOS患者 可以連續(xù)服用達英 35 多少周期 降雄 治痤瘡 至少需連續(xù)應用達英 35 3 6個月改善多毛癥狀 至少需連續(xù)應用達英 35 6 9個月 對于PCOS患者 目前無根治方法 需長期管理 54 PCOS患者 可以連續(xù)服用達英 35 多少周期 關于長期服用達英 35的安全性 主要從以下幾方面衡量 抑制生殖軸 卵巢早衰 肝 腎功能損害 體重增加 面部長斑 安全可以用多久 55 避孕藥的作用機制 OC抑制下丘腦 垂體抑制卵巢功能排卵性激素 避孕 雌 孕 雄 避孕藥是供健康女性長期使用 沒有出現(xiàn)說明書上的禁忌癥 就應當可以用 56 避孕藥與卵巢早衰 卵泡不長卵巢抑制FSH 可逆自卵受孕 卵泡耗竭卵巢耗竭FSH 不可逆借卵受孕 避孕藥與卵巢早衰無關 OC 抑制排卵 卵巢早衰 57 口服避孕藥 OC 和達英 35 的禁忌證 妊娠 哺乳嚴重的肝功能損害 肝功能未恢復正常 肝臟腫瘤出現(xiàn)血栓形成或有血栓形成病史 存在前驅癥狀或曾有相關病史已知或懷疑生殖器官或乳腺存在受性甾體激素影響的惡性腫瘤累及血管的糖尿病 脂代謝紊亂等未確診的陰道出血對復方醋酸環(huán)丙孕酮的任何成分過敏明確OC的禁忌癥 保證用藥的安全 58 達英 35 與體重增加 體重增加受多因素影響 應具體分析OC引起體重增加的原因為水鈉渚留長期服用通過抗雄作用 可減少同化和男性型脂肪分布 減少體重 59 達英 35 與面部長斑 面部色素沉著與多種因素有關雌激素 促進垂體中葉分泌過多促黑色素 刺激黑色素細胞的活動其它原因 ACTH分泌異常個體差異 皮膚靶器官敏感者日曬加重色素沉著 60 關于療效 61 用6個月達英 35 雄激素沒降來 是繼續(xù)用達英 35 還是促排卵 沒下降 反而明顯升高重新評估 排除其他高雄疾病沒下降 但上下幅度不大繼續(xù)應用達英 年輕 不迫切生育 促排卵 迫切生育 CC 腎上腺皮質激素 短期 低量 一線或二線治療 注意 總睪酮 游離睪酮T水平不是診斷PCOS及評估療效的絕對指標高雄體征的變化更重要 62 使用達英 35 半年后 仍然閉經(jīng) 該怎樣治療 是繼續(xù)服用嗎 要用多長時間 長期治療的方案可以包括達英 35 二甲雙胍 孕激素定期撤退等 這些方法應根據(jù)個體情況進行選擇 交替使用 旨在維持月經(jīng)來潮和低雄激素狀態(tài) 預防長期并發(fā)癥月經(jīng)的調節(jié)受多種因素影響 神經(jīng) 內分泌 環(huán)境因素等 沒有任何藥物能保證停藥后月經(jīng)一定自動恢復正常調經(jīng)更重要的意義在于預防子宮內膜癌遠期疾病 對于PCOS患者 目前無根治方法 需長期管理 63 關于監(jiān)測 64 如果長期使用達英 35 需要進行哪些檢查 療效監(jiān)測臨床特征月經(jīng) 高雄體征實驗室指標代謝指標 安全監(jiān)測肝功其它不適 在應用達英 35前 應按照禁忌和警告的要求 采集完整的病史和進行全面的體格檢查 并應該定期復查 65 如果長期使用達英 35 需要進行哪些檢查 盆超 卵巢大小和多囊性激素測定 PRL LH FSH E2 T P DHEAS FAI SHGB肝腎功能 血脂 血糖 胰島素注意 不是常規(guī)檢查 需要時才檢查 66 關于青春期 67 青春期什么時候可以診斷PCOS PCOS與青春期的暫時無排卵月經(jīng)紊亂如何鑒別 青春期多有月經(jīng)不規(guī)律或稀發(fā)排卵 并且多數(shù)青春期少女會有一過性雄激素升高月經(jīng)紊亂以及高雄癥狀的原因可能是由于HPO軸處于發(fā)育成熟的過渡階段 也可能是由于PCOS所導致的因此在青春期不應過度診斷PCOS 但是對于月經(jīng)紊亂以及高雄癥狀應積極給予治療 68 青春期PCOS是否需要治療 服用達英 35 對青春期女孩H P O軸功能的建立是否有抑制 青春期PCOS是需要治療的 但目前青春期PCOS尚無成熟的診斷方法對于青春期 一般不要輕易診斷PCOS 而可以針對患者的需求進行相應的治療多數(shù)青春期PCOS可用孕激素調整月經(jīng)周期高雄激素癥狀者可以使用達英 35 降雄激素肥胖者可以使用二甲雙胍等 69 關于妊娠 70 PCOS什么時機促排卵效果最好 直接促排卵 先抗高雄 再促排卵 先抗高INS 再促排卵 二線促排卵 抗高雄 抗高INS 再促排卵 胰島素抵抗 CC抵抗 71 達英 35 停藥后多久可以懷孕 如果停藥即懷孕是否會對胎兒造成影響 2000年修訂的世界衛(wèi)生組織 避孕方法選擇的醫(yī)學標準 中認為 在妊娠期間服用口服避孕藥未發(fā)現(xiàn)已知的對母嬰的不利影響 近些年 國內外專家也已經(jīng)達成共識 即短效避孕藥不致畸 停藥即可懷孕 對胎兒不會有不良影響 72 分娩后 PCOS的治療應該怎樣選擇 按照專家共識中無生育要求PCOS的治療處理調整生活方式抗高雄 口服避孕藥 如達英 35調整月經(jīng) 孕激素 口服避孕藥胰島素抵抗 二甲雙胍 73 對于耐CC的患者用達英 35 是否可增加卵巢對CC