毛細血管滲漏綜合征

毛細血管滲漏綜合征 上著呼吸機 泵著多巴胺 身上光靜脈通路的管子都好多個全身水腫 像個氣球一樣 抽血后按壓一會 從針眼里流出來的都是組織液 全身水腫 無尿 不停地補液 血管活性藥物 越補病人腫地越厲害 這樣的病人 有效循環(huán)血量不足 補液卻全都跑到組織間隙去了 應該怎么辦呢 毛細血管滲漏綜合征 CapillaryleaksyndromeCLS 最早于1960年由Clarkson等報告 是以體液和蛋白從機體血管內滲漏到組織間隙中為特征 臨床上多表現(xiàn)為全身皮膚和粘膜的進行性水腫 胸腔和腹腔大量滲液 少尿 低血壓 低氧血癥和低蛋白血癥等 可累及全身多個臟器 發(fā)病機制 1 生理條件下水和電解質可通過毛細血管屏障進入組織間隙 而白蛋白等分子質量稍大的物質則不能 2 但在某些病理情況下 如嚴重感染 創(chuàng)傷等因素均可使單核巨噬細胞系統(tǒng)激活而釋放多種促炎性細胞因子 3 促炎性細胞因子進一步激活效應細胞 釋放炎性介質 引起全身炎性反應綜合征 4 在炎性介質作用下 毛細血管內皮細胞損傷 血管內皮細胞收縮 細胞連接分離 血管通透性增高 5 另外 內毒素 氧自由基和血小板在血管壁的聚集可直接損傷毛細血管內皮細胞 血管通透性增高 6 毛細血管通透性增高后血管內白蛋白等大分子物質滲漏到組織間隙 引起組織間隙膠體滲透壓升高 引起全身水腫和有效循環(huán)血量下降 導致全身組織器官缺血 缺氧 7 同時肺內出現(xiàn)不同程度的滲出導致低氧血癥 組織缺氧進一步加重 形成惡性循環(huán) 發(fā)病原因 1 膿毒癥2 嚴重創(chuàng)傷 燒傷3 體外循環(huán)術4 應用重組白細胞介素2 多克隆抗體等藥物 急性肺損傷 重癥急性胰腺炎 毒蛇咬傷 有機磷農藥中毒等也有導致CLS的報道 臨床分期 1 恢復期2 滲漏期 各期特點 滲漏期 此期的主要病理生理特點是全身毛細血管通透性增加 大量血管內液體進入組織間 有效循環(huán)血量降低 組織灌注不足 臨床上表現(xiàn)為進行性全身水腫 體質量增加 液體潴留 胸水 腹水 肺水腫 低蛋白血癥 低血壓 少尿等 此期如治療不當或治療不及時 可因組織灌注不足而發(fā)生多器官功能障礙綜合征甚至多器官功能衰竭 恢復期 此期毛細血管通透性逐漸恢復正常 大分子物質逐漸回吸收 組織間液回流入血管內 血容量增加 臨床上表現(xiàn)為全身水腫逐漸消退 體質量減輕 血壓及中心靜脈壓回升 不使用利尿劑的情況下尿量自行增加等 此期若治療不當 很容易發(fā)生急性左心衰和急性肺水腫 診斷 目前診斷CLS主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 如果存在膿毒癥或外傷等致病因素 同時出現(xiàn)全身性水腫 血壓及中心靜脈壓均降低 少尿 體質量增加 低蛋白血癥 補充小分子晶體物質后水腫更加嚴重等可臨床診斷CLS 治療 治療原發(fā)病液體治療液體種類的選擇分期治療液體治療中的監(jiān)測改善毛細血管的通透性呼吸支持 積極治療原發(fā)病是控制CLS最根本措施 如對膿毒癥患者進行抗感染治療 對創(chuàng)傷失血的患者及時止血 輸血治療等 液體治療是CLS治療的重要措施 根據(jù)CLS不同階段的病理生理特點選擇恰當?shù)囊后w種類進行治療是維持組織器官的灌注并減少并發(fā)癥的關鍵 臨床常用的液體包括晶體液和膠體液 不同液體各有優(yōu)缺點 晶體液分布容積大 輸入后可迅速進入細胞外液 既補充血容量也補充組織間質容量的缺失 但缺點是晶體液的半衰期短 大量的晶體液可稀釋血漿白蛋白 降低血漿膠體滲透壓 輸入后會很快擴散至組織間 導致組織水腫加重 氧的彌散距離增大 進一步加重組織缺氧 CLS的滲漏期 毛細血管通透性明顯增大 晶體液更容易滲漏到組織間 血容量難以維持 因此一般不作為首選 膠體液包括天然膠體液和人工膠體液 天然膠體液包括全血 紅細胞懸液 新鮮冰凍血漿 白蛋白 CLS時白蛋白也能滲漏到組織間隙 使組織間隙膠體滲透濃度增高 導致更多的水分積聚在組織間 維持血容量的效果欠佳 因此CLS擴容時要少用白蛋白 人工膠體包括明膠制劑 右旋糖酐 羥乙基淀粉等 右旋糖酐和明膠制劑目前臨床上較少應用 羥乙基淀粉在CLS時也不易滲漏到組織間隙 擴容效果良好且維持時間長 故將其作為CLS液體治療已為大多數(shù)學者接受 CLS分為滲漏期和恢復期 此兩期的病理生理過程和臨床表現(xiàn)均存在明顯差異 因此液體治療應根據(jù)病理生理過程而有所區(qū)別 滲漏期的重點是在嚴密監(jiān)測下進行液體復蘇 維持機體足夠的有效循環(huán)血量 液體的種類一般選用紅細胞懸液 新一代羥乙基淀粉等結合一定比例的晶體液 有凝血功能障礙的可選用新鮮冰凍血漿 此期不主張用白蛋白擴容 另外 此期常會出現(xiàn)少尿甚至無尿 因為是由循環(huán)血量不足所造成 故不應使用利尿劑 恢復期毛細血管通透性逐漸恢復 大分子物質回流入血管內 血容量增加 由于機體自身調節(jié) 患者尿量多會自行增多 如果根據(jù)尿量進行補液 很容易發(fā)生急性肺水腫等并發(fā)癥 此期應在嚴密監(jiān)測下進行液體治療 一般需要限制補液甚至應用利尿藥物 胸內血容積指數(shù) 血管外肺水指數(shù) 每搏變異指數(shù) 脈壓變異指數(shù)的監(jiān)測優(yōu)于中心靜脈壓 肺毛細血管楔壓為反映心臟前負荷的傳統(tǒng)參數(shù) 在CLS滲漏期應用腎上腺皮質激素可起到抑制炎性反應 降低毛細血管