臨床科研思維ppt課件

臨床科研思維 1 臨床科研思維 臨床科研思維 2 一 科學(xué)研究的定義 以科學(xué)的觀點和方法 對未知事物進行探索 觀察和分析 從而發(fā)現(xiàn)有關(guān)科學(xué)知識 理論和技術(shù) 的認識活動與行為 科學(xué)研究 research 反復(fù)探索 臨床科研思維 3 科學(xué)精神的內(nèi)涵 客觀的依據(jù)理性的懷疑多元的思考平權(quán)的爭論實踐的檢驗 疑 字是核心 是關(guān)鍵 理性的懷疑 不疑不會有異 無異不會有新 只有生疑 存疑 質(zhì)疑 才能有新發(fā)現(xiàn) 新發(fā)明 用敏感的嗅覺開啟智慧之門 五大要素 臨床科研思維 4 狗 200余萬種不同濃度氣味 獵犬 警犬 緝私犬 勘探犬等大象 視力差 全靠嗅覺駱駝 能聞出80KM外雨水氣味牛 能嗅出濃度低于10萬分之一的氨液魚 比獵犬強4倍 如能嗅出水中含800億分之一的人體分泌物左旋羥基丙氨酸 動物的嗅覺 小故事 魚兒為什么 退避三舍 老布什最愛釣魚 可魚兒很少上他的鉤 研究者發(fā)現(xiàn)布什留在釣竿上的指紋中含有高于正常人水平的左旋羥基丙氨酸 臨床科研思維 5 2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎 臨床科研思維 6 1979年 42歲的澳大利亞皇家帕斯醫(yī)院病理學(xué)家沃倫在胃炎患者的胃活檢標(biāo)本中觀察到 在胃粘膜表層有呈彎曲狀的細菌 繼而發(fā)現(xiàn)與細菌相鄰的胃粘膜都明顯受損 提出細菌導(dǎo)致一個關(guān)于胃炎發(fā)生的新假說 1981年 30歲的馬歇爾來到帕斯醫(yī)院進行內(nèi)科學(xué)實習(xí) 消化科主任沃特斯 Waters 便建議馬歇爾與沃倫合作 研究一下細菌與胃炎的關(guān)系在包括 柳葉刀 Lancet 等醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表多篇研究論文馬歇爾 以身試法滿足科赫法則的要求 沃倫J RobinWarren 馬歇爾BarryJ Marshall 臨床科研思維 7 科學(xué) Science 源于拉丁文 Scientia 1893康有為1896嚴(yán)復(fù) 天演論 原富 醫(yī)學(xué)科學(xué)是關(guān)于人體及其疾病的科學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 認識健康與疾病相互轉(zhuǎn)化規(guī)律預(yù)防醫(yī)學(xué) 防止發(fā)生健康向疾病轉(zhuǎn)化臨床醫(yī)學(xué) 促進疾病向健康轉(zhuǎn)化康復(fù)醫(yī)學(xué) 恢復(fù)健康所應(yīng)有的功能 臨床科研思維 8 指能動地探索人體生命本質(zhì)和疾病現(xiàn)象 揭示健康與疾病相互轉(zhuǎn)化的規(guī)律 尋求防病治病和恢復(fù)健康方法的認識活動與行為 醫(yī)學(xué)科學(xué)研究 醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的類型 基礎(chǔ)研究應(yīng)用研究發(fā)展研究 臨床科研思維 9 基礎(chǔ)研究 fundamentalresearch 認識生命和疾病現(xiàn)象 揭示生命和疾病本質(zhì) 探索健康與疾病相互轉(zhuǎn)化的規(guī)律 應(yīng)用基礎(chǔ)研究認識人體生理和疾病變化 探索疾病病因 發(fā)病機理及病程轉(zhuǎn)歸 如原發(fā)性肝癌多基因甲基化的臨床意義 臨床科研思維 10 應(yīng)用研究 appliedresearch 為解決臨床防病治病中的各種實際問題而進行的研究如疾病的診斷 預(yù)防 治療 康復(fù)的新方法與新技術(shù)的研究 新藥 新生物制品的篩選和藥理 毒理的研究 新醫(yī)療器械的模型設(shè)計等 肝門部膽管癌手術(shù)入路的研究 臨床科研思維 11 發(fā)展研究 developmentresearch 運用基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究新成果 對現(xiàn)有疾病診斷 預(yù)防 治療 康復(fù)技術(shù)等進行實質(zhì)性改進提高如新藥 新生物制品 新醫(yī)療器械的研制開發(fā)與中試 運用生物技術(shù)對醫(yī)用微生物 動物 藥用植物進行性能改良及其它 細菌耐藥性檢測 耐藥機制研究及其臨床應(yīng)用 臨床科研思維 12 三類研究的側(cè)重點 某疾病發(fā)病規(guī)律或發(fā)病機理的研究 某疾病診斷或治療方法的研究 某疾病診斷或治療方法的應(yīng)用和改進 臨床科研思維 13 發(fā)表論文 晉升晉級需要 解決臨床醫(yī)學(xué)中存在的問題 基礎(chǔ)研究與臨床工作的脫節(jié)已成為阻礙臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要原因 在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域 基礎(chǔ)研究早已進入了分子水平 但臨床工作卻還停留在細胞水平的狀況較為普遍 因此 臨床科研就是要將這種脫節(jié)如何結(jié)合在一起 二 為什么要開展臨床科研工作 2009年中國SCI論文11 2萬篇 僅次于美國 烏利希國際期刊指南 Ulrich sPeriodicalsDirectory 34 與2 臨床科研思維 14 1973年 1995年美國惡性腫瘤病死率 65歲以下的人群中 病死率由1973年的21 上升到1995年的26 65歲以上的病死率也由1974年的16 上升到1995年的23 但在這20年中 美國的腫瘤基礎(chǔ)研究在腫瘤免疫 抗腫瘤單克隆抗體及各種導(dǎo)向藥物的研究方面都已取得了重大成果 1997年美國國立癌癥研究所調(diào)查報告 為什么會出現(xiàn)這樣大的差距 正是基礎(chǔ)與臨床的脫節(jié) 沒有及時使這些成果從實驗室走進臨床 造福病人 臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展遠遠滯后于基礎(chǔ)研究 臨床科研思維 15 醫(yī)療 病人 科研 創(chuàng)造醫(yī)學(xué)理論 應(yīng)用醫(yī)學(xué)理論 醫(yī)學(xué)研究的目的 臨床科研思維 16 醫(yī)學(xué)研究對臨床醫(yī)生的重要性 醫(yī)生 科研 醫(yī)學(xué)家 醫(yī)療 名醫(yī) 學(xué)術(shù)性技術(shù)性 醫(yī)療 臨床科研思維 17 醫(yī)學(xué)研究對學(xué)科發(fā)展的重要性 醫(yī)療 科研 學(xué)術(shù)水平學(xué)術(shù)地位 臨床科研思維 18 人類認識自身的過程遠比阿波羅登月計劃更加偉大和艱難 胃癌生物學(xué)行為膽石成因 循證醫(yī)學(xué) EN 鼻空腸導(dǎo)管與鼻胃導(dǎo)管 APACHE 評分 C反應(yīng)蛋白 疼痛模式無差異善得定 不降低外科手術(shù) 膿毒血癥發(fā)生率和死亡率 不降低總體并發(fā)癥發(fā)生率 醫(yī)學(xué)發(fā)展總是落后人類發(fā)展 臨床科研思維 19 會做會講會寫 裘法祖 臨床 clinic 工作 臨床科學(xué) science 研究 外科醫(yī)生需具有老鷹之目 eyeofaneagle 雄獅之心 heartofalion 巧婦之手 handofawoman 學(xué)者之智 mindofascholar 徐榮楠 臨床科研思維 20 三 臨床科研的選題 提出一個問題 往往比解決一個問題更重要 因為解決問題也許僅僅是一個數(shù)學(xué)上或?qū)嶒炆系募寄芏?而提出新問題 新的可能性 從新的角度看舊的問題 則需要創(chuàng)造性的想象力 而且標(biāo)志著科學(xué)的真正進步 愛因斯坦 科學(xué)研究就是提出問題和解決問題的過程 臨床科研思維 21 提出一個重要而恰當(dāng)?shù)膯栴}Askagoodquestion用可靠的方法去回答這個問題Answeritreliably 可靠的方法 保證結(jié)果盡可能接近真實的方法 臨床研究的精髓 問題 臨床科研思維 22 2007年度安徽省科技獎醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)組項目 人未成熟卵體外培養(yǎng)成熟的研究及臨床應(yīng)用 卵胞漿內(nèi)單精子注射術(shù)在男性不育中臨床應(yīng)用及相關(guān)遺傳安全性研究 遺傳易感性 免疫異常與系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病和預(yù)后的研究 細菌鑒定藥敏試驗方法及其分析儀器的臨床應(yīng)用研究 細菌耐藥性檢測 耐藥機制研究及其臨床應(yīng)用 MICM分型技術(shù)在白血病診斷和療效監(jiān)測中的應(yīng)用研究 Cockett綜合征并發(fā)下肢深靜脈血栓外科治療的基礎(chǔ)與臨床研究 同種異體原位心臟移植和心肺聯(lián)合移植的臨床應(yīng)用研究 炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病基礎(chǔ)和臨床研究 胃癌 食管癌幽門螺桿菌及其L型感染的研究 健脾化濕通絡(luò)法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床和實驗研究 ApoE基因型與輕度認知損害相關(guān)生物學(xué)特性的研究 腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動脈夾層及胸主動脈瘤臨床研究 臨床科研思維 23 2007年度安徽省科技獎醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)組項目 ACEI和AT1受體拮抗劑防治糖尿病的臨床和基礎(chǔ)研究 多發(fā)性骨髓瘤塑料包埋切片血管生成調(diào)控因子表達的研究 多源性供血腹部皮瓣再造陰莖術(shù)的研究 血吸蟲病流行程度評估及化療目標(biāo)人群確認的方法學(xué)研究 調(diào)強適形放射治療頭頸顱腦腫瘤 懷遠縣黃疸出血群鉤端螺旋體病的研究 腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究 臨床科研思維 24 2008年度安徽省科技獎醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)組項目 葛酮通絡(luò)膠囊速效心痛滴丸腫瘤標(biāo)記物p185單抗診斷試劑盒的研制和開發(fā)及抗體靶向藥物的研制果糖原料及注射液嚴(yán)重?zé)齻缙趽p害發(fā)生機制及防治策略的研究一氧化氮在麻醉中應(yīng)用的基礎(chǔ)和臨床研究腔內(nèi)激光聯(lián)合手術(shù)治療下肢靜脈曲張的實驗和臨床研究全麻病人麻醉誘導(dǎo)藥物的優(yōu)化配伍方案川芎嗪對內(nèi)皮 心肌保護及防治冠狀動脈搭橋術(shù)后再狹窄的系列研究縮窄回腸懸吊增強可控性膀胱術(shù)的臨床研究 安徽中藥志 編著與安徽中藥資源研究安徽省既往有償供血人群集中地區(qū)艾滋病流行病學(xué)與控制策略研究經(jīng)寰樞椎椎弓根釘棒 板 固定治療創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)的臨床應(yīng)用研究 醫(yī)院疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)報告與監(jiān)控自動化系統(tǒng) 臨床科研思維 25 2008年度安徽省科技獎醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)組項目 點灸特定穴治療功能性消化不良有色金屬企業(yè)職業(yè)傷害及控制策略研究遺傳性及獲得性出血性疾病的基礎(chǔ)與臨床研究食管曲張靜脈氣囊測壓方法的臨床應(yīng)用及其檢測技術(shù)研究 型膠原在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作用機制早期診斷和治療中的系列研究經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈介入治療的臨床應(yīng)用研究兒童哮喘的現(xiàn)患調(diào)查 吸入療法及肺功能對兒童哮喘診治的應(yīng)用研究臍血庫的初步建立及臨床應(yīng)用研究介入內(nèi)支撐技術(shù)在人體腔道狹窄和瘺中的應(yīng)用拉米夫定對PBMC內(nèi)HBV DNA的陰轉(zhuǎn)和細胞因子的誘導(dǎo)作用經(jīng)單鼻孔 蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用淺靜脈 皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)下肢難治性組織缺損的應(yīng)用研究骨增量和微創(chuàng)口腔種植技術(shù)的臨床應(yīng)用研究牙再植 移植的應(yīng)用基礎(chǔ)研究帶蒂骨 骨膜肌瓣鼻腔粘骨膜下植入術(shù)治療萎縮性鼻炎臨床研究 臨床科研思維 26 懷遠縣黃疸出血群鉤端螺旋體病的研究 食管曲張靜脈氣囊測壓方法的臨床應(yīng)用及其檢測技術(shù)研究 遺傳易感性 免疫異常與系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病和預(yù)后的研究 臍血庫的初步建立及臨床應(yīng)用研究 臨床科研思維 27 有人要沒人搞我能搞 如何選題 臨床科研思維 28 臨床科研的選題要遵循以下原則 需要性 前提創(chuàng)新性 靈魂 在理論技術(shù)方法上有更新 科學(xué)性 客觀規(guī)律目的性 預(yù)期需解決的問題可行性 條件與積累有可能完成實用性 有理論和應(yīng)用價值 臨床科研思維 29 轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué) TranslationalMedicine 與個性化醫(yī)學(xué) PersonalizedMedicine 及可預(yù)測性醫(yī)學(xué)等一同構(gòu)成系統(tǒng)醫(yī)學(xué) systemsmedicine 的體系 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的典型含義是將基礎(chǔ)研究的成果轉(zhuǎn)化成為患者提供真正治療手段 強調(diào)的是從實驗室到病床旁的聯(lián)接通常被稱為 從實驗臺到病床旁 BenchtoBedside 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué) 臨床科研思維 30 四 實驗設(shè)計的基本原則對照 隨機 重復(fù) 臨床科研思維 31 空白對照即對照組不施加任何處理因素實驗對照對照組不施加處理因素 但施加某種實驗因素 臨床最常用標(biāo)準(zhǔn)對照不設(shè)立專門對照組 而是用現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)值或正常值做對照自身對照實驗和對照在同一受試對象身上進行 類似的還有左右對照相互對照各實驗組間互為對照 如比較新藥與老藥的療效歷史對照即以本人或他人過去的研究結(jié)果與本次研究結(jié)果作對照 對照原則 實驗設(shè)計的首要條件 對照的主要形式 自愈性疾病 臨床科研思維 32 在實驗研究中 受試對象的分組應(yīng)遵循隨機化原則 隨機化的含義就是指抽樣或分配不受實驗者的主觀意愿或客觀上無意識的影響 是保證實驗中非處理因素均衡一致的另一重要手段 隨機化原則 隨機隨意 隨便 1985 1996年35種中華醫(yī)學(xué)系列雜志164篇隨機對照實驗 RCT 交代隨機分組方法為15 2 錯誤者為5 5 機會均等 臨床科研思維 33 重復(fù)原則 重復(fù)是指實驗重復(fù)次數(shù)多少和受試對象樣本含量 同時 重復(fù)還包含實驗方法的可重復(fù)性 樣本含量越大或重復(fù)次數(shù)越多 實驗方法重復(fù)的穩(wěn)定性越好 說明實驗研究的結(jié)果越真實 臨床科研思維 34 臨床上常用的是三個層次第一是基于個人的經(jīng)驗在少量的個體中應(yīng)用第二個水平是基于別人的經(jīng)驗 可以由一個醫(yī)生給數(shù)百個病人作出治療第三個水平是基于科學(xué)水平的嚴(yán)格評估 可以跨區(qū)域推薦給廣大的患者影響數(shù)萬人 如對腫瘤病人的處理方法需要高質(zhì)量的證據(jù)支持 推薦治療方法的主要依據(jù)是風(fēng)險與受益比 臨床科研思維 35 治療肝癌中依據(jù)研究設(shè)計強度和終點受益評估的依據(jù) 國際抗癌機構(gòu) nationalcancerinstitute 分類隨機對照設(shè)計meta分析 1 雙盲1i非盲1ii 非隨機對照 2病例系列 3 群體樣本 case series 3i 非群體但連續(xù)的3ii 非連續(xù)的3iii 終點 生存 A 特殊原因死亡 B 生存質(zhì)量 C 間接參照物 D 無病生存 Di 無進展生存 Dii 腫瘤反應(yīng) Diii 臨床科研思維 36 治療評估受益依據(jù)外科治療手術(shù)切除增加生存3iiA輔助治療不能肯定1iiA肝移植增加生存3iiA新輔助治療有治療反應(yīng)2iiDiii局部區(qū)域的治療經(jīng)皮局部乙醇注射增加生存3iiA射頻消融局部控制的更好1iiA動脈化療有治療反應(yīng)3iiDiii內(nèi)照射放療有治療反應(yīng)3iiDiii全身治療索拉菲尼增加生存1iA三苯氧胺無效1iA全身化療無效1iA干擾素?zé)o效1Ia 治療肝癌中依據(jù)研究設(shè)計強度和終點受益評估的依據(jù) 臨床科研思維 37 內(nèi)科治療現(xiàn)狀 化療 治療方案臨床研究病例數(shù)有效率 全身化療阿霉素單藥 100010 18 阿霉素聯(lián)合方案 PIAF 14426 順鉑 4810 表阿霉素 6211 米托蒽醌 11816 5 FU 紫杉醇 依立替康 10 抗雄激素 376 10 干擾素 60 10 奧曲肽 善得定 60 5 一項隨機對照試驗中 阿霉素治療組25 的患者出現(xiàn)致死性并發(fā)癥1 臨床科研思維 38 衛(wèi)生系列高級職稱通過率約70 因綜述因素未通過者約占1 3 五 如何寫綜述 臨床科研思維 39 綜述寫作中常見問題 抄轉(zhuǎn)過多題目不恰當(dāng)內(nèi)容不新穎間接文獻多目的不明確簡單堆積 有綜無述 應(yīng)把重點放在介紹新內(nèi)容上 把學(xué)科最新的發(fā)現(xiàn) 最新的成功介紹給讀者 使其受到啟發(fā) 未署名題不達意參考文獻等 臨床科研思維 40 文獻綜述是對某一方面的專題搜集大量情報資料后 經(jīng)綜合分析而寫成的一種學(xué)術(shù)論文 它是科學(xué)文獻的一種 屬于三次文獻文獻綜述是反映當(dāng)前某一領(lǐng)域 學(xué)科或重要專題的最新進展 學(xué)術(shù)見解和建議的學(xué)術(shù)報告或論文 它往往能反映出有關(guān)問題的新動態(tài) 新趨勢 新水平 新原理和新技術(shù)等等 一次文獻 原創(chuàng)文獻二次文獻 文摘 提要 目錄 索引 三次文獻 綜述 年鑒 教材 百科全書 臨床科研思維 41 文獻綜述寫作方法 文獻綜述在內(nèi)容上具有綜合性 先進性特征 選題 查閱資料 擬定大綱 成文與修改 臨床科研思維 42 南方周末2010 9 16第4版觀察專欄文章 阿瓦斯汀Avastin 題目 論文題目是文章的一半 醒目 準(zhǔn)確得體 簡短精煉 外延和內(nèi)涵恰如其分 選題 直腸癌藥當(dāng)眼藥 臨床科研思維 43 P53凋亡刺激蛋白在腫瘤中的研究進展腫瘤組織庫標(biāo)準(zhǔn)化運轉(zhuǎn)程序的研究進展腫瘤干細胞研究進展腫瘤干細胞的生物特性及其起源T型鈣通道與腫瘤增殖凋亡抑制蛋白Livin與腫瘤富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白與惡性腫瘤甲狀腺乳頭狀腺癌頸清掃的爭議乳腺癌術(shù)中反向腋窩淋巴作圖研究進展血管生成擬態(tài)與肝癌研究進展非小細胞肺癌伴遠處轉(zhuǎn)移的外科治療進展高遷移率族蛋白B1與胰腺癌的關(guān)系HPV與肛門腫瘤 國際腫瘤學(xué)雜志2010年第7期 臨床科研思維 44 查閱資料 科學(xué)性創(chuàng)新性實用性 文獻評價文獻篩選 檢索方法與策略精讀與泛讀 文獻檢索 全 順查 逆查 分段 追溯 臨床科研思維 45 文獻綜述的格式 除了題目 摘要 關(guān)鍵詞等科技論文必備的要素以外 一般都包含以下四個部分 即前言 主題 總結(jié)和參考文獻撰寫文獻綜述時可按這四部分?jǐn)M寫提綱 再根據(jù)提綱進行撰寫工作 文獻綜述寫作格式 參考文獻 Reference 參考文獻雖然位置在文章的末尾 但它是文獻綜述的重要組成部分 因為它不僅表示對被引用文獻作者的尊重以及引用文獻的依據(jù) 而且為讀者深入探討有關(guān)問題提供了文獻查找線索 因此 應(yīng)認真對待