圍術期液體治療ppt課件

1 圍術期液體治療 朱廣球 2 補液基礎麻醉手術期間液體治療專家共識 2007 小兒圍術期液體和輸血管理指南 2009 補液案例液體治療新進展 3 4 液體治療的目標 維持與病人心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量 獲取最佳心輸出量 組織灌注和器官功能 避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注 避免輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫 對抗手術創(chuàng)傷可能引起的損害 5 推薦意見1 應重視麻醉手術期間的液體治療 A級 6 推薦意見2 掌握人體體液的正常分布有助于制定術中液體治療的正確方案 E級 7 體液分布 8 成人的體液組成 成年男性70KG為例 9 不同年齡人體的體液組成 10 年齡越小 體液所占體重比例越大 主要是間質液量的比例較高 而血漿和細胞內液量的比例與成人相近 小兒體液成分與成人相似 唯新生兒在生后數(shù)日內血鉀 氯 磷和乳酸偏高 血鈉 鈣和碳酸氫鹽偏低 11 血容量 肥胖 生理性貧血 2 3個月時 早產兒較早 紅細胞數(shù)降至3 0 10 12 L血紅蛋白量降至100g L左右 出現(xiàn)輕度貧血 12 血液 60 血漿40 血細胞85 靜脈系統(tǒng)15 動脈系統(tǒng) 13 細胞內外液體 細胞內液和細胞外液被細胞膜分隔細胞內K 為主細胞外Na 為主 a K ATP泵調節(jié)細胞外液 組織間液和血漿功能 維持細胞營養(yǎng) 電解質提供載體 細胞外 細胞內 細胞膜 14 血管內外液體交換 15 血管內外液體交換 正常血管內皮允許水分子和小分子物質 如Na 和Cl 自由通過 但限制大分子物質 如白蛋白或人工合成膠體 的通過 從而使其保留在血管內 白蛋白是維持細胞外液膠體滲透壓和血管內血漿容量的主要物質 16 液體在全身的分布可通過Starling Lardis公式表示 Jv KhA PMV PT COPMV COPT Jv代表單位時間通過毛細血管壁的凈液體量Kh代表水的液壓傳導率 即毛細血管壁對液體的通透性 普通毛細血管動脈端的Kh值較靜脈端高4倍 A為毛細血管表面積 PMV代表毛細血管靜水壓 PT為組織靜水壓 為血漿蛋白反應系數(shù) 當 為0時 血漿蛋白分子可自由通過細胞膜 當 為1時 血漿蛋白分子不能通過細胞膜 在大多數(shù)器官中 血漿蛋白在微血管中的 值超過0 9并保持穩(wěn)定 但在低氧血癥 炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低 COPMV代表毛細血管內膠體滲透壓 COPT為組織中的膠體滲透壓 17 兒童液體調節(jié)能力 新生兒心血管代償能力差 兩側心室厚度相近 液體過荷易出現(xiàn)全心衰 體液丟失過多 易致低血容量 低血壓 嚴重者可使肺血流量減少 引起低氧血癥和酸中毒 致使動脈導管開放并可能恢復胎兒循環(huán) 新生兒腎臟發(fā)育尚未完善 腎小球濾過率僅為成人的15 30 腎小管未充分發(fā)育 腎臟維持水和電解質正常的能力比成人差 幼兒期機體各器官的功能逐步接近成人水平 對液體的管理與成人相似 18 嬰幼兒減少禁食時間 減少禁食時間 術前2h飲用清飲料 可以讓患兒更舒適并使機體不缺水 這對于嬰幼兒更為重要 19 2 4 6 8禁食原則 1999年ASA推薦術前飲清飲料2 5ml kg是合適的飲用量 20 監(jiān)測方法 尚無直接 準確監(jiān)測血容量的方法需進行綜合監(jiān)測 評估 判定 21 術中尿量應維持在1 0mL kg h 以上 但麻醉手術期間抗利尿激素分泌增加 可影響機體排尿 故尿量并不能及時反映血容量的變化 在組織血流灌注良好的情況下 SpO2波形描記隨呼吸變化則提示病人血容量不足 SpO2波形不隨呼吸變化 不能完全除外病人血容量不足 22 推薦意見3 麻醉手術期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓 密切觀察尿量和SpO2波形及其與呼吸的相關變化 C級 23 兒童術前脫水評估 嬰幼兒可通過觀察粘膜 眼球張力和前囟飽滿度對失水程度進行粗略評估 兒童體重減輕是判斷脫水的良好指征 脫水的性質低滲性 血漿滲透濃度310mOsm L 血鈉 150mmol L 24 25 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標 1 中心靜脈壓 CVP 重癥患者和復雜手術須連續(xù)監(jiān)測CVP零點設置呼氣末測動態(tài)變化負荷試驗 26 27 補液沖擊試驗 取等滲鹽水250ml于5 10分鐘內給予靜脈注入 若血壓升高而中心靜脈壓不變 提示血容量不足 若血壓不變而中心靜脈壓升高3 5cmH2O 提示心功能不全 28 2 有創(chuàng)動脈血壓動脈血壓與呼吸運動相關的壓力變化 13 或收縮壓 5mmHg 則高度提示血容量不足 3 肺動脈楔壓 PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指標 PAWP升高是左心室功能失調的表現(xiàn)之一 4 FloTrac 是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方法 每搏量隨正壓通氣變化的幅度可以作為預測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反應的一項有效指標 29 推薦意見4 大手術的患者需常規(guī)監(jiān)測CVP 重視其動態(tài)的變化 重癥和復雜手術的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術 監(jiān)測血流動力學的變化 C級 30 推薦意見5 重視術中動脈血氣的常規(guī)監(jiān)測 及時了解電解質 酸堿平衡 血糖變化和血乳酸水平 B級 31 推薦意見6 大手術應常規(guī)測定Hb和Hct 以了解機體的氧供情況 C級 32 麻醉手術期間液體需要量 每日正常生理需要量 術前禁食所致液體缺失或術前累計缺失量 麻醉導致的血管擴張 麻醉手術期間的液體再分布 術中失血失液量 推薦意見7 重視麻醉手術期間患者的液體需求量 D級 術中液體治療方案 33 生理需要量 34 生理需要量 35 正常條件下每代謝1kcal熱量需1ml水 因此 清醒兒童的熱卡和水消耗是相等的 10kg以下嬰兒對于熱卡的生理需要量為100cal kg day 其中50 用于維持基礎代謝 另50 用于生長發(fā)育 36 新生兒最初幾天液體 足月新生兒 胎齡 36周 出生后最初幾天會正常丟失占體重10 15 的水分 液體的維持需要量減少 37 新生兒液體 足月新生兒在出生后48h內應給予10 葡萄糖2 3ml kg h 或40 80ml kg d 2kg的早產兒液體治療推薦至少4ml kg h 或100ml kg d 并應每日監(jiān)測體重和電解質 及時確定治療方案 38 小兒輸液注意事項 小兒輸液的安全范圍小 嬰幼兒更為明顯 計算補液總量時應包括稀釋藥物 包括抗生素 在內的液量 建議嬰幼兒術中補液使用微泵控制或選用帶有計量的輸液器 術中如出現(xiàn)尿量減少 心動過速 低血壓或末梢灌注不良等血容量不足的癥狀 應積極進行補充容量治療 短小擇期手術的患兒 一般情況良好 不必輸液 患兒手術時間超過1小時或術前禁食禁飲時間較長 應給予靜脈輸液 39 兒童術前Hb要求 擇期手術患兒要求血紅蛋白 100g L 新生兒140g L 低于此標準 麻醉危險性增加 輸注4ml kg的濃縮紅細胞可增高血紅蛋白10g L 預計術中出血量可能達血容量10 或以上者 術前應查血型并充分備血 對低血容量及 或術中可能需大量輸血者 應預先置入中心靜脈導管 40 兒童出現(xiàn)以下情況時液體維持需要量增加 發(fā)熱 體溫每升高1 熱卡消耗增加10 12 多汗 呼吸急促 代謝亢進 如燒傷 處于暖箱中或光照治療中的兒童 一般體溫每升高1 熱卡消耗增加10 12 從皮膚喪失低滲體液約3 5ml kg 41 推薦意見8 麻醉手術期間的生理需要量和累計缺失量應根據(jù)上述方法進行補充 主要采用晶體溶液 C級 42 推薦意見9 術中的液體再分布量需要采用晶體溶液進行補充 E級 43 推薦意見10 須及時評估和處理麻醉導致的血管擴張和有效循環(huán)血容量減少 C級 44 再分布 第三間隙 兒童腹腔大手術和大面積創(chuàng)傷時失液量可高達15ml kg h 45 術中失血量 主要包括紅細胞和凝血因子丟失及血容量減少 需針對性處理 精確評估失血量可采用稱重法 切除的器官和組織會影響失血量的估計 46 推薦意見11 Hb70g L Hct0 21 時必須立即輸血 重癥患者應維持Hb 100g L Hct 0 30 C級 47 輸縮濃RBC 手術病人在Hb100g L或Hct0 30以上時可安全耐受麻醉手術 濃縮紅細胞補充量 Hct預計 Hct實際觀察值 55 體重 0 60 48 新鮮冰凍血漿 FFP FFP適應證包括 凝血因子缺乏 華法令等逆轉治療使用10 15mL kg的FFP 通常可增加凝血因子正常值的30 達到止血效果所必需的最低水平 纖維蛋白原正常值為200 400mg dl 需達到正常值的50 FFP也常用于大量輸血及補充血小板后仍然繼續(xù)滲血的病例 纖維蛋白原缺乏的病人也可采用FFP 49 冷沉淀 冷沉淀主要含有 因子 因子 vWF和纖維蛋白原 1個單位FFP可分離出1個單位冷沉淀 不需行ABO配型 溶解后立即使用 每7 10kg體重使用1單位冷沉淀物 可使無大量失血患者纖維蛋白原水平增加50mg dl 1個單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原 使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴重缺乏病人恢復到必要水平 50 濃縮血小板 血小板明顯減少 50 109 L 血小板功能異常大量失血 5 000ml 補充FFP后 術野明顯滲血每單位濃縮血小板可使血小板 7 5 10 109 L通常每10kg體重輸注1個單位血小板 51 推薦意見12 各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術創(chuàng)面滲血時應輸注FFP 冷沉淀或相應的凝血因子 D級 52 推薦意見13 術中血小板濃度低于50 109 L 并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時應輸入濃縮血小板 C級 53 推薦意見14 術中失血采用血制品 晶體液和 或 膠體液進行補充 D級 54 治療液體的選擇 晶體液溶質 1nm 分子排列有序 光束通過時不出現(xiàn)折射現(xiàn)象膠體液溶質為1 100nm 光束通過時可出現(xiàn)折射現(xiàn)象 55 葡萄糖 輸入后僅有1 14可保留在血管內 術中血糖增加 糖利用受限以及高血糖對缺血性神經系統(tǒng)的不利影響都限制術中使用葡萄糖溶液 多數(shù)患兒術中給予無糖溶液 注意監(jiān)測血糖 低體重兒 新生兒或長時間手術的患兒應采用含糖 1 2 5 葡萄糖 維持液 并應監(jiān)測血糖 早產兒 膿毒癥新生兒 糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營養(yǎng)的兒童 術中可用2 5 5 葡萄糖溶液 應監(jiān)測血糖水平 避免單次靜注高滲葡萄糖 術前已輸注含糖液的早產兒和新生兒術中應繼續(xù)輸注含糖液 56 電解質溶液 電解質溶液經靜脈輸入后大部分將分布到細胞外液 僅有1 5可留在血管內 乳酸林格氏液血漿相近的電解質pH6 5273mOsm L乳酸鹽不能完全離子化255mOsm L嚴重顱腦損傷 腦水腫 嚴重肝功受損不宜醋酸林格氏液pH7 4294mOsm L高張氯化鈉溶液Na 250 1200mmol小容量復蘇7 5 4ml kg適用于燒傷 腦水腫 水中毒等病人過量使用會因高滲透性引起溶血 57 膠體溶液 主要適用于有效血容量嚴重不足和麻醉期間需擴充血容量的病人 明膠由牛膠原水解而制成血漿半衰期2 3小時4 琥珀明膠尿聯(lián)明膠對凝血功能和腎功能影響較小注意可能引起的過敏反應 58 右旋糖苷蔗糖酶解后合成終降解為葡萄糖右旋糖酐40右旋糖酐70右旋糖酐70擴容明顯右旋糖酐40血液黏稠度 血流速度 改善微循環(huán)防血栓形成 20ml kg d 59 羥乙基淀粉 HES200 0 5HES130 0 4 支鏈淀粉羥乙基化水解制成取代級決定其半衰期 平均相對分子質量決定其擴容效力 而C2 C6比率則決定其代謝的快慢 平均相對分子質量越大 取代級越高 C2 C6比率越高 其在血管內的駐留時間越長 擴容強度越大 但相應也就越容易在體內蓄積 對凝血系統(tǒng)和腎功能的影響也越顯著 羥乙基淀粉 60KD經腎臟排泄萬汶 每日最大劑量為50mL kg 60 晶體與膠體 Theargumentscenteraroundtheincreaseinedemaassociatedwithcrystalloidtherapyandtheknownadverseeffects hemostaticimpairment anaphylaxis andsoon associatedwithcolloiduse SignificantPVErequireslargevolumecrystalloidinfusion Thiscausesasignificantexpansionoftheextracellularvolumethatleadstotissueedema PerioperativeFluidManagementandClinicalOutcomesinAdults AnesthAnalg2005 100 1093 106 61 晶體與膠體 Evidencesuggeststhatcolloidresuscitationmayresultinlessedemaandbetterqualityofrecoveryinthepostoperativeperiod Specifically thesepatientshadlessfrequentnauseaandvomitingandseverepain whichcouldbeexplainedbythelowerdegreeoftissueedema 62 推薦意見15 重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應用 C級 63 重癥患者和復雜手術的液體治療 重癥和復雜手術病人的不良轉歸與輸液不足或過度輸液有關 輸液不足有效循環(huán)血容量減少組織器官貫注不足器官功能受損過量輸液組織水腫臟器功能受損 64 重癥患者和復雜手術的液體治療 休克 燒傷 腸梗阻 肝功能衰竭 心衰 多器官衰竭 顱腦損傷 成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復雜手術的液體治療 判定病理生理綜合動態(tài)監(jiān)測術中實際需要量選適當液體種類 進行積極治療 65 推薦意見16 重癥患者 復雜手術需根據(jù)患者病理生理改變和術中液體需要量進行液體治療 以達到良好的組織灌注為目標 E級 66 麻醉手術前建立滿意的靜脈通道 復雜手術術前須常規(guī)建立1 2條滿意的外周靜脈通道 14G或16G留置針 并應置入雙腔或三腔中心靜脈導管 對于可能發(fā)生大出血的復雜手術或緊急大出血的病例 應經皮深靜脈置入12或14F導管 建立快速輸液系統(tǒng) RIS 其輸液速度可達1000 1500mL min 快速補液須加溫 預防空氣栓塞 67 外周靜脈留置針的最大流量 ML MIN 68 大量輸血 MBT 的處理 大量輸血 MBT 3小時內輸入 50 血容量血制品輸血 150ml min凝血功能異常低體溫嚴重酸中毒維持正常血容量維持Hb 70g L及時補充FFP PLT 冷沉淀 注意補充Ca2 維持體溫正常 酸堿正常 69 推薦意見17 大量輸血治療期間要維持必要的血容量 血色素和凝血因子 D級 70 麻醉手術期間的血液稀釋 血液的氧運輸能力在Hct0 30時達到最高 急性等容血液稀釋 術前Hct 0 30麻醉后采血室溫下保存補充等容量膠體液6小時內回輸 71 采血量 允許失血量 輸血量 可允許的失血量 MABL MABL EBV Hct術前 Hct容許值 Hct術前 Hct容許值 2采血量采血量 體重kg 7 2 Hct實際 Hct目的 Hct實際 Hct目的 濃縮RBC EBV 所需Hct 實測Hct 0 7EBVestimatedbloodvolume 72 推薦意見18 滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對保證手術病人器官功能正常十分重要 D級 73 案例 70kg體重男性病人擬行胃切除術 該病人術前Hb15g L 禁食10h 手術4小時 手術第1和第2小時各失血100ml 第3小時失血50ml 第4小時不再失血 試制定液體治療方案 74 1 術前訪視該病人行擇期手術 術前無明顯的額外損失量 2 確定生理需要量每小時生理需要量110ml 3 計算禁食所造成的缺失量110ml h 10小時 1100ml 一般將此量的1 2在手術第一小時之內輸完 余量在后繼的2 3小時內補完 4 計算麻醉導致的補償性擴容量 compensatoryintravascularvolumeexpansion CVE 5ml 70kg 350ml 在麻醉誘導前15 20分鐘 輸入CVE350ml 累積缺失量220ml 生理需要量110ml 總計680ml 誘導至手術進腹約1小時左右再輸入累計缺失量200ml和生理需要量110ml 計330ml 75 5 術中出血量手術第1和第2小時各失血100ml 以平衡鹽溶液3 1 即300ml 來補充 第三小時失血量減少一半 故以150ml補充 第四小時不再失血 故停止補充此部分缺失量 6 第三間隙丟失量由于胃腸手術屬中等程度手術 故第三間隙丟失量每小時為4 6ml kg 因此每小時為350ml 第四小時關腹 第三間隙轉移量減少 故從350ml減少至200ml 76 實際補液可分為兩步進行 1 擴容階段首先補充術前體液累計缺失量和麻醉誘導后的CVE 2 維持階段補充術中繼續(xù)缺失量 生理需要量 第三間隙丟失量 在此液體實施計劃下 術中尿量50 80ml h 血壓 心率正常 CVP6 9mmHg 77 案例術中補液方案 ml 78 思考 液體進入體內后再分布時間即使是與人體細胞外液最接近的平衡液 輸入體內后也不會馬上全部轉移到血管床外 LiberalVersusRestrictiveFluidAdministration WetVS Dry 濕派 3 4 6L 或40ml kg干派 1 2L 或15ml kgGoal directedFluidManagement 79 LiberalVSRestrictive 支持開放輸液者指出充沛的容量負荷的種種優(yōu)點術中循環(huán)穩(wěn)定術后惡心 嘔吐發(fā)生率降低提早進食固體食物縮短住院時間 主張限制輸液者則列舉了常規(guī)容量治療的缺點術后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加影響傷口愈合有增加圍術期死亡率的風險 80 Goal directedFluidManagement 以血液動力學指標 如每博量 SV CO 的最大化為補液目標 可能能防止圍術期潛在的不易識別的的血容量不足或過量 進一步改善術后轉歸 60年代 Shoemaker在臨床中發(fā)現(xiàn) 危重病的存活病例在心臟指數(shù) cardiacindex CI 機體供氧 DO2 方面明顯高于死亡病例 為此 提出了在危重患者中以循環(huán)和呼吸系統(tǒng)為主要目標的治療 通過補液及使用血管活性藥物和供氧 將Cl及氧輸送量提高到一個超常狀態(tài) 當時定義為 CI 4 5L min m2 DO2 600ml min m22001年Rivers等發(fā)現(xiàn)早期EGT對于嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者具有良好的意義 因此提出了早期目標導向治療 earlygoal directedtherapy EGDT 的概念 81 Coverthypovolemiacanexistinthepresenceofanormalarterialbloodpressure Tissueperfusionindicesasgoalsforresuscitationareintuitivelyveryappealingwhentheultimategoaloffluidtherapyisthemaintenanceoftissueperfusionandcellularoxygenation 82 液體沖擊法 直接測定SV或CO對液體沖擊的反應決定輸液量的方法 如10min內給予約200ml液體沖擊 SV迅速升高超過10 表明患者前負荷 SV的關系處于Starling曲線的上升段 提示前負荷過低 重復液體沖擊直到SV的升高 l0 表明前負荷 SV的關系接近或達到Starling曲線的平臺 即停止進一步的液體沖擊 此時的SV即為該患者的最大SV 其容量狀態(tài)為理想容量狀態(tài) 83 液體反應法 是通過測定可反映前負荷 SV關系的其他血流動力學指標對液體負荷的反應決定輸液量的方法 如機械通氣時 由于胸內壓的變化引起的動脈脈壓的變化 PP 即是一精確反映前負荷 SV關系的指標 當患者前負荷 SV的關系處于Starling曲線的上升部分時 機械通氣周期PP的變化大 液體負荷可導致Sv的顯著增加 表明患者容量不足 需進一步補液 當患者的前負荷 SV的關系處于Starling曲線的平臺部分時 機械通氣周期PP的變化小 液體負荷時SV的增加不明顯 表明患者容量充分 應停止補液 通過容量負荷使機械通氣周期APP的最小化也可達到SV的最大化 84 心室功能曲線 Frank Starling曲線 85 心室功能曲線 Frank Starling曲線 最適充盈壓前 搏功隨充盈壓增加而逐漸增加 前負荷在上限范圍內 15mmHg 變動時 對泵血功能的影響不大 搏功不變或僅輕度減少 在心室的最適前負荷 左室搏功達到最大 86 經食道多普勒 OesophagealDoppler OD PiCCO FloTrac靜脈氧合 組織器官氧合等 方法 87 輸液方案選擇 根據(jù)不同手術類型選擇合適的